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一刀切规定将医院死亡率逼成“死亡指标”
http://www.100md.com 2014年7月30日 网易另一面
一刀切规定将医院死亡率逼成“死亡指标”

     一刀切的“死亡率”并不能真实反映医院医疗水平,有悖于医疗服务评价初衷。

    近日,卫计委发布《二、三级综合医院服务能力标准》征求意见稿,其中医院“死亡率”标准引发医疗界广泛质疑。尽管“死亡率”可以被科学合理地统计,但一刀切的“死亡率”并不能真实反映医院医疗水平,有悖于医疗服务评价初衷。

    1、此次被诟病的“死亡率”错在对医院不可控因素不加甄别,将本应科学合理统计的死亡率规定为一刀切的数字

    统计医院“死亡率”这件事本身并无可厚非,但死亡率的统计需要一个科学合理的体系,而不是简单粗暴地考察一刀切的数字。美国的四种主流医疗质量评估体系都将“死亡率”作为一个重要指标纳入医院评价体系当中。但与中国不同的是,美国医疗质量评估体系中的死亡率统计都对医院不可控的因素进行了甄别。

    比如,在芝加哥大学国家研究中心(NORC)提出的“医院质量指数”(IHQ)评价体系中,统计方就会根据专科死亡率、收容量、医护人员-患者比例计算出医院的总死亡指数(APR-DRG)。在“美国百佳医院”评价体系中,风险调整死亡率指数(Risk-adjusted Mortality index)也是一项重要指标,该指数根据病人的医疗记录和医院具体情况构建预期死亡概率的数学模型,将实际观测死亡数与预期死亡概率比较得出标准分。

    2、科学的死亡率应该根据患者年龄、性别、病情严重程度等分类分别统计,进而得出医院总体死亡率

    在美国绩效科学研究中心(CPS)提出的、世界范围内应用最广的“国际医疗质量指标体系”(IQIP)中,统计住院死亡率和手术死亡率都是基于“诊断相关组”(Diagnosis Related Groups)的,即根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、疾病严重程度等因素将病人分入500-600个诊断相关组,统计每个诊断相关组的死亡率,进而综合计算总体死亡率。这就保证了“死亡率”数据是基本排除了医院不可控因素的,且可以拆分各种疾病单独的死亡率和其他医院进行比较,从而能准确比较各医院和专业在医疗质量上的差距。

    3、美国医院死亡率统计将病症的治疗难度等不可控因素纳入考量体系,避免了不同专长的医院以同一标准下进行无意义比较

    美国梅奥治疗中心(Mayo Clinic)将经过风险调整(risk-adjusted)的“期望-实际死亡率”(observed-to-expected mortality)作为每个季度医疗服务绩效的重要指标,通过和其他医院的横向对比和本医院各科室的往期数据的纵向对比发现诊疗中存在的问题,进而有针对性地采取一系列措施降低死亡率,如术前、术中、术后的安全检查措施,治疗方案由包括理疗师甚至社工在内的跨部门团队制定,奖励能提出问题的员工等。这些措施让梅奥治疗中心成为英国Channel4统计出的“世界上最好的2%的医院之一”。

    无论对于医院的总住院死亡率还是总手术死亡率,医院的诊疗水平都只是影响最终数据的众多因素之一。不排除这些医院无法控制的因素,草率地统计医院总体死亡率无法体现医院的医疗水平没有实际意义。比如,癌症和眼科疾病的死亡率天差地别,不排除病症本身治疗难度,就把一家以治疗癌症见长的三甲综合医院的死亡率和另一家以治疗眼科疾病见长的同级别综合医院放在同一标准下进行比较,显然不公平。

    4、美国医院死亡率由第三方统计,并不和医院分级或财政拨款挂钩,医院没有因为拨款减少而人工压低“死亡率”的压力

    除了统计方法上的分别,中美“死亡率”统计上最大的区别在于数据用途和统计机构。在美国,“死亡率”并不是大多数医院获得拨款的依据,医院也没有因为拨款减少而人工压低“死亡率”的压力。占美国医院总数中的大多数的 (50.7%)的私立非盈利医院并不从联邦政府获得拨款,而是由医院基金会、私人捐款提供建设运营资金的自负盈亏机构。另外,美国医院医疗质量的衡量往往由研究机构等第三方非盈利机构进行,统计结果对大众公开。因此,“死亡率”统计数据对于这些私立非盈利医院及其资金提供者的意义是一个改进医院管理的工具,而不是获得拨款的门槛标准。

    而在中国,卫计委发布的医院分级服务标准决定了医院能获得的财政拨款和分级。加上“不得拒收患者”的规定在实践中难以得到贯彻,若不排除医院不可控因素就将“死亡率”纳入医院评级标准,一些医院很可能为了保持自己的评级和拨款“见死不救”,拒收那些死亡风险较大的病人。

    5、在中国,“死亡率”和医院医疗水平并不绝对相关,反而可能导致“好医院”获得较低的评级和拨款,这显然和医院评级的初衷不符

    目前中国医疗资源分配呈倒金字塔结构,即医疗资源向高等级医院倾斜,因此往往高等级医院医疗服务水平更高。死亡风险较高的危重病人自然会选择医疗条件更好的高等级医院诊疗。这就意味着同级医院中,医疗资源更丰富的“好医院”会收治更多危重病人。这可能造成“好医院”的“死亡率”比医疗资源少的医院死亡率还高,从而获得较低的评级和拨款。这显然和“好医院获得更多医疗资源”的医院评级宗旨。

    6、除了“死亡率”统计方法以外,卫计委公布标准中平均住院日的统计方法也不合理:科学的平均住院日统计应考虑病情严重程度

    在卫计委此次发布的标准中,平均住院日的统计也只是简单地罗列不同病症的平均住院日,并未根据病症严重程度等因素进行区分。而美国的医疗质量评价体系在统计平均住院时长这一指标时就会根据病情轻重不同进行校正,如“美国百佳医院”评估体系中,病情严重度调整平均住院日(Severity-adjusted Average Length of Stay)的统计就会用根据患者具体病情将其归类到某一疾病诊断相关组(Refined Diagnosis-related Groups, RDRG)对平均住院时长进行校正,以得出一个科学合理且有可比性的数据。