羊水栓塞凶险难防做好产检呵护母婴
 |
 |
近日，“湘潭一27岁产妇剖宫产子后因羊水栓塞而不幸离世”的新闻，成了网络上最引人关注的话题；8月16日，上海市第一妇婴保健院历时1天1夜、输入53袋血液、调动40位医护人员抢救成功了一位发生羊水栓塞的产妇，使羊水栓塞一时间从医疗专业术语成为媒体热词，激起了公众对分娩风险的关注，更引起不少孕产妇的紧张和疑惑。专家指出，羊水栓塞发生率仅为4/10万~6/10万，却在我国孕婴产妇死亡原因中排第三位。而且因为羊水栓塞目前还没有产前检查可以规避，且救治难度极大，一旦发生其死亡率可高达40%~80%，被医生称为“产科死神”。专家提醒，女人生孩子是有风险的，除了羊水栓塞，子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿宫内窘迫和妊娠期糖尿病、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压等都会给产妇胎儿带来风险，女性应该提前了解一些相关知识，重视身体不良反应和异常情况，并认真做好各项产检，积极与医生沟通并及时治疗，将产科急症的风险发生率降到最低。
■ 本报记者 项丹平
8月16日，上海市第一妇婴保健院一位31岁的福建产妇发生羊水栓塞。抢救历时1天1夜，输入53袋血液，医院调动了40位医护人员，包括两位仁济医院和东方医院的ICU医生。8月18日，传出“产妇目前病情相对平稳，已经拔管，可与医生对话交流”的好消息。
而此前一周，湖南湘潭县27岁产妇张宇剖宫产时突发羊水栓塞不幸离世，引发了持续至今的社会舆论热潮，也激起了大众对分娩风险的关注。“羊水栓塞”，这个被推到网络搜索榜前列的专业医学名词，它的真面目究竟如何？它一旦发生死亡率究竟有多高？羊水栓塞有没有明显的诱因？是否可以提前预防？
羊水栓塞是最凶险的妊娠并发症，死亡率高达40%~80%
北京大学人民医院生殖医学中心主任沈浣接受记者采访时表示，羊水栓塞是指在分娩过程中，由于羊水及其内有形物质进入母体血液循环引起的病势凶险的一种产科并发症。羊水主要经宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环，引起机体的变态反应和凝血机制异常，从而引发一系列的病理生理变化——产妇肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡。沈浣还比喻说：“羊水栓塞就相当于我们在血管里打了一管空气，整个血管就像大马路突然被堵死，导致血流不通，女性就会在很短时间内死亡。”
知名产科专家、湖南省妇幼保健院金明华主任医师在接受记者电话采访时指出，羊水栓塞的典型症状是在产程中，以及产科手术操作时突然出现的呼吸急促、呛咳、烦躁不安，紫绀，抽搐，出血，血压下降，胎儿窘迫等。
金明华进一步解释说，羊水栓塞就是指在分娩过程中，羊水突然从子宫创口进入母体血液循环，由于羊水中含有各种各样的污染物(胎儿胎脂、胎粪、扁平上皮、毳毛等)和黏液中的抗凝成分，引起一系列过敏反应，导致产妇迅速死亡。
首先，污染物质进入血液，会引发全身大面积急性感染，导致肾衰竭；特别是这些有形物质随血液循环进入肺部从而形成栓塞，肺泡丧失换气功能，引起肺动脉高压。继之心脏负担加重，导致呼吸窘迫、心跳呼吸骤停，甚至心衰竭。
同时，由于羊水中黏液含有破坏凝血因子的物质，造成产妇产后正常的大出血无法凝结，即使输入大量的鲜血也常常无法止血；而有形物质对毛细血管的栓塞，又很有可能引发不可控制的全身弥漫性大出血，有时还伴有皮肤、胃肠道及尿道出血。
金明华说，见过羊水栓塞的医生均深有感触，他们用“自来水”来形容血流。以上原因中的任何一个都有极大的可能导致产妇死亡。
首都医科大学附属北京妇产医院妇产科医生伍绍文在接受记者采访时介绍说，在我国孕婴产妇死亡的原因中，排第一位是产后出血，排第二位的是妊娠合并高血压和严重内科疾病，第三位就是羊水栓塞。在孕婴产妇死亡中，羊水栓塞所占比例15%~20%。羊水栓塞发生在分娩过程中占70%，分娩结束后占30%。
金明华也对记者透露，全国1996年~2000年孕产妇死亡监测结果显示，羊水栓塞发生率为4/10万~6/10万。一项英国的Meta分析报告得出，羊水栓塞发病率大概是十万分之二。但曾抢救过羊水栓塞产妇的金明华特别提醒，羊水栓塞有点像飞机失事，发生率虽极低，但一旦发生死亡率可以高达40%~80%，死亡时间快到可从数分钟至数小时，约1/3的患者在发病30分钟内死亡，另1/3在发病1小时内死亡，多由肺血管栓塞引起；其余1/3死于血液不凝或肾功能衰竭。临床上，暴发型的呼吸循环衰竭来得更快：有的孕妇仅仅尖叫一声，或是叹了一口气，或轻轻咳嗽了一下，心脏就骤然停跳了。而缓慢型栓塞，无明显临床症状，产科医生一般很难判定。所以，羊水栓塞是产科医生最不愿碰到的，被医生称为“产科死神”。
羊水栓塞主要有三大诱因，高龄、多产、剖宫产、双胎、巨大儿、高血压等孕妇发病概率高
既往医学界认为羊水栓塞发病机制主要是羊水有形物质进入母体循环造成的栓塞性疾病。不过，1995年国外学者分析认为，羊水栓塞病人的临床症状与一般栓塞性疾病不同，而与过敏性疾病更相似，是羊水中有形物质引起母体对胎儿抗原产生类似青霉素般的过敏反应，但比青霉素过敏来得迅猛，因此建议改名为“妊娠过敏样综合征”。
医学网站丁香园妇产科版版主、宁波市妇女儿童医院主治医师张锦秀介绍，很多人以为羊水进入血循环是罕见的，但现实情况并不是这样。国外科学家抽取健康产妇的循环血，也能找到胎儿的上皮细胞和毳毛。“所有产妇生产时，都会有少量羊水进入血循环，胎盘的剥离面、胎膜和在宫颈的剥离面，都会有静脉血开放，生产时羊水量为500~800毫升，多少都会进去”，张锦秀解释说，但能引起过敏性休克的只有极少数的人，除非产妇本身是严重的过敏体质，且她对羊水物质严重过敏。
张锦秀认为，过期妊娠的产妇羊水比较浑浊，致敏源增多，容易引发羊水栓塞。还有很多羊水栓塞产妇生产前都用了催产素，催产素导致产妇体内的羊水流得比较快，速度快诱发的免疫反应比较重，“这两点都是外因，内因就是过敏性休克体质”。
见识过羊水栓塞凶险的伍绍文也认为，高龄初产妇和较易发生子宫损伤的多产妇、自发或人为的过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞的发生。
而金明华也表示，导致羊水栓塞原因复杂，其最主要有三大诱因：
诱因一：胎盘早破。首先，胎盘早破导致羊水外流，胎膜与宫颈壁分离使血管损伤，羊水有可能经宫颈黏膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环，如果此时有较强的不规律的宫缩，羊水很快会进入破裂的血管内，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化——羊水栓塞。
诱因二：异常子宫血管开放。疤痕子宫产时，若发生子宫破裂，也会有血管异常的情况。如果羊水破了，这些羊水流到血管里，同样会产生羊水栓塞。
诱因三：宫腔压力变化大。一些急产和多产产妇，分娩时宫腔压力变化大也相对容易中招。因为多产的孕妇生得比较多、比较快，产道的损伤也较大，特别是子宫下段和宫颈裂伤。一旦裂伤，血管道开放，羊水比较容易进入母体血管系统。若在引产的过程中不恰当使用催产素，有过强过频的宫缩，此时由于宫腔压力太大，血管破裂后也更容易产生羊水栓塞情况。
那么哪些人容易发生羊水栓塞呢？金明华指出，“单独二孩”政策实施后，“70后”“80后”首次剖宫产现在再次怀孕的孕妇不少，且高龄孕妇增多。而曾经剖宫产的孕妇，怀巨大儿、双胞胎的孕妇，有妊娠高血压、妊娠糖尿病、胎盘植入、羊水过多以及有过敏史等孕妇，发生羊水栓塞概率相对较高，要提高警惕，严格依时产检，生产时密切配合医生。
伍绍文也对记者强调，以下三类孕妇比较容易发生羊水栓塞：
1.怀男胎的孕妇。有统计数字表明，发生羊水栓塞的孕妇中怀男胎的更多见。
2.子宫张力比较高的女性。比方说怀了双胎，羊水过多，加压分娩或者不规范地使用缩宫素，容易发生羊水栓塞。
3.剖宫产发生羊水栓塞概率比顺产高五至六倍。顺产或剖宫产都有可能发生羊水栓塞，但剖宫产发生羊水栓塞的比例远高于顺产，其发生的概率约比顺产高五至六倍。
羊水栓塞无法预测只能靠临床诊断，其实际死亡率已下降
羊水栓塞事先无法检测，需靠临床表现快速判断。金明华介绍，认为羊水栓塞是靠肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分进行确诊，已经是一种过时的观念。现在更倾向认为羊水栓塞是依靠临床诊断，而非实验室诊断。也就是说，更多的是依靠现场出现的急性呼吸循环衰竭、弥散性血管内凝血、肾脏衰竭等临床表现进行快速判断。
“就算在血液里面找到羊水成分也不一定是羊水栓塞，找不到也不能排除。” 金明华解释道，因为羊水栓塞从突然发病到死亡可能只有几分钟到几小时，如果一味地等待检查结果出来再进行处理，很可能就错过了最佳抢救时机。
羊水栓塞实际死亡率已下降，最好的结果可保住子宫。2009年，一份由美国尤尼斯肯尼迪施莱佛国立儿童健康与人类发展协会等联合发表的研究报告——《羊水栓塞：一项循证医学的系统回顾》显示，羊水栓塞的死亡率已经下降，加拿大为13.3%，美国为21.6%，英国为24.0%，而瑞典为44.0%。
“现在网上说羊水栓塞死亡率是80%或90%，那已是上世纪90年代的数据”，张锦秀介绍，现在羊水栓塞的死亡率没有想象的那么高，在宁波市约为27%。
张锦秀解释，“开源、节流”是处理羊水栓塞必要的两个环节。“节流”就是切子宫，但要判断什么时候切子宫，还要看是否有能力把子宫切下来。“开源”就是补血和凝血物质，把病人流的血补起来。
“羊水栓塞最理想的结果是孕产妇存活，没有并发症，没有切除子宫，而且胎儿存活”，伍绍文医生说，但切除子宫的时机本身就很难把握。
“只要判定为羊水栓塞，临床抢救需要争分夺秒”。金明华说，抢救成功的关键在于提高对羊水栓塞的警惕性，同时要边诊断边处理，早诊断早处理，以及尽早使用肝素和处理妊娠子宫。金明华提醒说，如果产后出现大出血，宫腔就是一个巨大的创面，每个创面都会成为一个出血口，像爆裂的水管，呈喷射状，根本堵不住。一旦产妇失血达到3000毫升，开始出现深度昏迷等恶性循环，应当机立断切除子宫，既能止血，又能切断羊水继续进入母体循环，但切除子宫有时并不一定能挽救生命。
减少多产、急产、高龄产和剖宫产，或可部分降低羊水栓塞风险
伍绍文对记者介绍，至今羊水栓塞发病机制仍未完全阐明，还没有找到产前检查能确认、规避羊水栓塞风险的办法，且羊水栓塞救治难度很大，尚无资料显示哪一种干预措施可改善羊水栓塞患者的病理结局，所以羊水栓塞还要重在预防。
身经百战的金明华则指出，当孕妇临产或手术中，出现一些不能解释的前驱症状，如畏寒、寒战、烦躁不安、呛嗽、呕吐等症状，应擦亮眼睛，高度警觉。在分娩的过程中，医生要严密观察产妇，尤其是高龄产妇、早产或过期产，有胎死宫内、巨大胎儿、前置胎盘、胎盘早剥、子宫收缩过强等情况时更要倍加小心。
伍绍文也建议，为尽量避免或减少生产风险，在生产过程中产妇要配合医生，防止阴道裂伤；采取理疗热敷、给产妇按摩等方法减轻分娩的疼痛；选择一些自由体位，可以适当播放音乐，使产妇心情放松；而在产程中合理使用催产素，严密观察产程。严格掌握剖宫产、破膜、扩张宫颈等手术的指征，尽量避免非医学指征的剖宫产；避免羊水与创口过多接触；最后，避免多次妊娠、多次分娩都可以减少羊水栓塞意外的发生。
金明华还强调，生孩子是有风险的，女性应该懂一些相关知识。她建议孕妇：
1.不要因为怕疼，在不符合剖宫产指征的情况下仍强求医生剖腹产。尤其现在有不少人可生二胎，剖腹产后再生育，所面临的意外风险会增加。
2.胎儿太大在生产过程中容易增加风险。一般3公斤左右就可以，孕妇怀孕期间注意均衡饮食。
3.如果生产过程中出现问题，家属要听医生的建议。千万不要拖延时间，以赢得抢救时间。
相关链接
除了羊水栓塞还有哪些产科急症要警惕？
产科急症是指产科范围内突然发病，严重威胁孕产妇及胎婴儿生命的急性病症。除了羊水栓塞外，产科还有哪些急症？产妇出现哪些症状时要高度警惕？
这些产科急症你需要知道。湖南省妇幼保健院产科主任、主任医师游一平在接受记者电话采访时提醒说，除了羊水栓塞，一些妊娠特有疾病、妊娠合并内外科疾病，如妊娠期糖尿病、妊娠期急性脂肪肝、妊娠期高血压疾病、妊娠期溶血性尿毒症，以及心脏病、重症肝炎、急性阑尾炎、重症胰腺炎等，也会给孕产妇带来风险。但是相比羊水栓塞的防不胜防，这些病症还是“有迹可循”的，比如有其发生、发展、曾经用药的病史，医生可以根据这些及时诊断、治疗，从而将风险降至最低。
游一平还指出，在孕妇生产过程中，子宫破裂、前置胎盘大出血、胎盘早期剥离、胎儿宫内窘迫、臀位合并胎膜早破脐带脱出、产前产时产后子痫、产后24小时内大出血等，都会给产妇胎儿带来风险。
北京大学人民医院生殖医学中心主任沈浣在接受记者采访时也表示，生孩子还有很多其他的问题。比如胎位不正。在过去没有剖腹产的时候，这就一点办法都没有，最后子宫收缩破了也生不出来，现在有了剖腹产后，这个问题已经避免了。“再比如生完孩子以后，子宫那么大，它要缩回去，如果不缩回去的话，胎盘就是开放的，血就不停地流下去。所以一定要子宫收缩，不收缩就是产后大出血可能导致产妇死亡。”
B超、简单血尿常规等产科检查别小看。游一平指出，羊水栓塞都是突发的，几乎无从防起，但其他的产科急症是可以通过B超发现的。譬如说，前置胎盘自己虽然没有感觉，但B超能看到，前置胎盘的产妇一般在36周、37周时就要做剖宫产手术；胎盘早剥有的也可以在B超下发现；疤痕妊娠在规范的B超检查下同样能提前敲警钟，以防范生产时发生凶险的事件。
“可以说，产前检查都是血的教训总结出来的，每样都必须检查。” 游一平提醒，包括最简单的血常规和尿常规，如果血常规提示血色素很低，产科医生拿到你的检查单时，很快便想到可能内部出血，会立即实施干预治疗。如果你不去检查，风险可能在不知不觉中发生。
游一平还强调，准妈妈孕期内一定要遵医嘱严格做好各项必要检查，重视身体不良反应和异常情况，积极与医生沟通并及时治疗，将产科急症的风险发生率降到最低。
孕早期(1~3个月)：常规检查是测量血压和体重，但是，如果孕妇在早期出现阴道流血、突然腹痛，借助B超确定胚胎是否存活，能否继续妊娠。
孕中期(4~6个月)：正常情况下，准妈妈在20周后做第一次B超。它能准确地诊断胎儿是否畸形、观察脏器的活动状态，当怀孕中期发生阴道流血现象，这可能是胎盘前置或胎盘早剥，应立即请医生诊断。
孕晚期(7~9个月)：这个阶段准妈妈一般要做两次B超，目的是监测羊水量、胎盘位置、胎盘成熟度及胎儿有无畸形等。在38周以前，阴道有流水现象都不正常。
孕前检查也很重要。游一平还表示，孕前的健康检查也是非常必要的，如果医生发现待孕妈妈不宜怀孕，该待孕妈妈应严格遵医嘱不要孕育孩子，以免发生生命意外。如果待孕妈妈本身就有心脏病，如果怀上孩子，到了孕中晚期，她极有可能因无法承受加大的心脏负担而发生心衰竭。
(本报记者 项丹平)