刘保延：构建真实世界的中医临床科研范式
刘保延简介：中国中医科学院常务副院长，国家中医药管理局临床评价方法重点研究室主任，兼任世界针灸学会联合会主席、中国针灸学会会长，全国针灸标准技术委员会主任委员，世界中联临床疗效评价专业委员会主任委员、医学伦理专业委员会副主任委员，世界卫生组织传统医学顾问。
真实世界相对“理想世界”而言
疗效是医学发展的基础和动力源泉，过往对于疗效的评估长期停留在具体病人的个体评估阶段，直到20 世纪60 年代临床流行病学的出现，才彻底改变了这种局面，引发了临床科研的重大变革。
几十年来，以临床流行病学及循证医学为核心所形成的临床科研范式本质是“简单范式”，核心理念是将复杂问题简单化，基本原则是通过“随机对照”、“重复性”等，来证明“因果关系”和准确回答“为什么”。
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实践证明，这一临床科研范式在中医临床科研中的应用，并不像在西医临床科研中那样顺畅，尤其是辨证论治个体化诊疗、整体调节的临床实践，未能通过此科研范式正常发展。相反，出现了中医优势特色被淡化、传承困难等“反常”现象。为此，建立适宜中医发展规律的研究理念、方法、技术平台的要求日益增强，“新范式”产生的条件日渐形成。
真实世界中医临床科研范式的核心是临床科研一体化，其鲜明特征是以人为中心，以数据为导向，以问题为驱动，医疗实践与科学计算交替，从临床中来到临床中去。
真实世界是相对于“理想世界”而言的。真实世界的临床科研，是利用临床诊疗记录产生的数据来开展的科研。而理想世界的临床科研则要求根据研究目的，人为地通过一定的方法，使研究对象尽量保持高度的一致性。
对于中医辨证论治、综合疗法的优势特色，只有在真实世界的条件下，才能得到充分实施和发挥。随着大数据时代的来临，将真实世界实践产生的信息数据化、数字化，在各种大数据管理和利用工具的辅助下，从不同思维角度去再现、分析、重构等已经成为一种现实。
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如何认识真实世界中医临床科研方式
“从临床中来，到临床中去”是真实世界中医发展的基本模式。
在中医自身发展规律的约束下，临床实践成为中医新思路、新学说、新理论、新方药、新技术等产生的根本源泉，也使其成为中医药不同与西医等其他学科的重要特色之一。广大的中医医务工作者，首先是将从书本或者前人经验中获得的中医药知识，通过临床诊疗实践转变成自己的临证经验，在经验积累的基础上，再通过“悟性”提炼升华，形成自己的学术观点。这些观点一方面又回到临床，指导自己的临床实践；另一方面通过不同途径(文章、著作、讲座等)被其他医疗工作者所学习、完善，成为大家接受的学术思想，在更大的范围内回到临床，指导大家的临床实践；部分学术思想在其代表人物及其追随者的推动下，在长期不断解决临床难题的实践中形成了学术流派，而这些经过长期临床实践检验的新思想，成为中医理论的重要组成部分。
, http://www.100md.com 这是一个典型的、通过真实世界的中医药发展模式，这一模式通常被俗称为“从临床中来，到临床中去”。它保障了中医辨证论治个体化治疗、整体调节诊疗实践得以畅行，也使中医形成了其独特、系统的防病治病理论和方法体系。从这点来看，对真实世界的掌控能力、掌控水平，决定着中医事业发展的速度、高度，决定着中医对人类健康事业的贡献度。而如何将真实世界医疗实践数据化，同时能够充分利用这些数据，将成为中医跨越式发展的关键。
临床科研一体化是真实世界中医继承创新的主要形式，也是中医临床科研范式的核心。
中医临床辨证论治的鼻祖张仲景，在《伤寒论》中给大家展示的临床研究方法是在“勤求古训、博彩众方”(继承的方法)的基础上，临证时通常采用“某某方加减”的方式。如，“太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之”、“太阳病，下之后，其人恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之”等。其中桂枝汤方，可以是来源于前人、别人或以往临床经验，是医者通过“知性思维”，针对“太阳病”人群共性规律的治疗方药之一，是一种沿用或学习，从根本上看是一种继承。而“去芍药”、“加附子汤”，则是在对太阳病共性规律分析的基础上，结合患者具体状况，产生的辩证思维的“抽象具体”结果，蕴含着医者临证的一种创新。可以说对每个病人的辨证论治过程，都是中医医生继承与创新的过程。这种继承创新的方式可以将其简述为 “临床科研一体化”，即真实世界中医临床医疗实践过程，也是科研创新的过程。二者浑然一体，多姿多态，难解难分。一次小的创新可能就蕴含着一种大创新的开始。
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从上世纪60年代临床流行病学以及90年代循证医学的出现，中医药界积极地引入这些方法和理念，希望能够借此解决中医临床科研问题，但实践证明这些新的方法、新的临床研究范式，只能解决部分中医问题。随着大数据时代的到来，由数字化信息技术和人工智能的研究成果催生的适宜中医“临床科研一体化”特点的新临床科研范式将会把辨证论治个体诊疗过程中蕴含的中医对疾病认识、治疗效果、创新方药、创新理念等，从浑然一体、难解难分的“一体化”中分辨出来。
“以人为中心”是真实世界中医临床科研范式的根本特点。
中西医都在研究人体生命活动的变化规律，但世界观、自然观是不同的。中医将人的运动状态以及运动状态转变方式的变化规律、人体这种变化规律与干预措施的关联关系作为其理论与方法学的核心。如果离开了“人”所生存的自然环境和社会环境，“人”的运动状态就不可能正常产生和出现。同时作为研究主体的“医者”，在理解和判断客体“患者”的运动状态时，必然受到其所信奉的文化、哲学或信仰的约束，所以无论是客体-患者或是主体-医者，均是真实世界中医临床科研的核心，任何的中医研究都不可能脱离“人”这一核心。
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如果只是从构成人的四肢百骸、五脏六腑、皮肉筋骨、五官七窍出发去医疗或研究，都不可能准确的把握“人”的运动状态；任何脱离“人”所生存的自然环境、社会环境与文化信仰环境来观察“人”，理解“人”，也均不可能全面、正确地解读“人”的运动状态。这与秉承还原论，认为人体可以从器官、组织、细胞、分子等各个层面去把握，通过对抗疗法来保障人体健康的世界观与方法体系是根本不同的。
但正因为作为临床科研中心位置的“人”表象的灵活性、多样性、以及表象与内在变化关系、与干预关系的复杂性，对中医临床科研提出了严峻的挑战。如果没有能够完整、快捷、准确收集、处理这些复杂信息的方法和技术，真实世界中医临床科研的范式，将不可能得到有效地实施。
“以数据为导向”是真实世界临床科研范式的前提与技术关键。
真实世界临床科研范式的前提，是要将真实世界中临床各类诊疗信息，全面采集并数据化。数据化的过程就是临床实践事实量化的过程。量化程度越高、数据化程度就越高，临床实践中蕴含的各种继承创新，就能越深入细致地得到分析、挖掘和重构。但在实际操作中数据化又受到临床术语规范化、医师思维方式以及临床数据采集效率等要求的制约，所以到目前为止，临床实践过程中信息数据化问题仍然是信息科技领域的前沿问题。当海量的临床数据产生后，管理、查询、利用这些数据，也是一个新的、前沿性的研究领域。只要能够将真实世界的临床实践的诊疗信息快捷、准确、全面地数据化，形成了前所未有的大数据，才可能使中医辨证论治个体诊疗正常实施中所蕴含的各种创新，得以科学地展现。
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未来临床数据，古文献数据、现代文献数据以及海量的生物学实验数据，如基因组学、蛋白质组学和代谢组学数据以及借助互联网所获取地人体健康相关的衣食住行的数据地不断形成和整合，必将成为一种现实，以大数据支撑的中医临床科研的新局面即将来临。从这个角度来看，“以数据为导向”将是中医临床科研的必由之路，是中医、西医有机整合，优势互补的技术关键，也是真实世界中医临床科研范式的前提和技术关键。
以问题为驱动是真实世界中医临床科研范式的有效途径。
真实世界中医临床科研范式的前提是将真实世界中医临床实践量化为大数据，而要从浩瀚的大数据中找到蕴含的“金矿”，主要靠“思维”角度、靠悟性。这种悟性往往体现在能否找到一个合适的问题。围绕问题来确定研究方向，选择数据整理、整合的技术路线。在问题的驱动下，抽取数据，组成数据仓库，设计数据分析挖掘算法，并对所挖掘出来的结果进行临床验证。在数据抽取、数据挖掘、结果验证多次循环后，找到数据背后隐藏的医学规律和知识，由此不断地丰富和完善已有的诊疗体系，不断地提高临床疗效，提高服务的能力和水平，提高中医药的贡献度。
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医疗实践和科学计算交替是真实世界中医临床科研范式的主要形式，是当代“中医从临床中来，到临床中去”的主要途径。
大数据时代科学计算已成为锐利的工具。以往我们更关注临床医疗实践，通过悟性来获得知识，如果悟性好，会出现一代大师，如果悟性差，医学传承就会一代不如一代。现在有了科学计算，在一定程度上替代人来记忆、分析已有临床医疗实践数据，可以获得更加准确、全面的规律和知识。但是无论是人悟出，还是计算机得来，终须要临床验证和实践。因此医疗实践和科学计算需要交替进行。
目前，已经有几十家医院构建了支撑这一范式运行的“临床科研信息共享系统”，但要形成运行此范式的一个全国范围内的科研共同体，仍需要进一步获得更多同仁的认同和实践。同时，实施这一范式还需要理念的更新，需要更多的跨学科研究团队的加入；在技术上还需要吸收最新现代技术，尤其是信息科学和数据科学领域的支持；在应用上还需要深化，尤其是建立中医辨证论治的个体化诊疗体系，并进一步结合西医，整合发展。大数据时代已经到来，为临床科研一体化范式提供了坚实基础，临床科研一体化范式将成为医学发展的新阶段。
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