以师承教育加固中医之根
编者按：师带徒是培养中医优秀临床人才非常重要而有效的途径。国医大师李士懋名医传承工作室在中医师承教育方面探索出了一套行之有效的方法。近日，中国中医药报记者走近李士懋和他的学生们，亲眼目睹了学生们如何拜名师、做临床，特综合报道，以供探讨师承教育与院校教育的有效融合借鉴。
李士懋对学生们初诊的病人做进一步诊断(周蔓仪\摄)
石家庄新石南路一个临街的中医诊所内，河北中医学院2011级的王玥将右手放在了病人的寸口上，他的老师李士懋刚刚诊了脉。老师微笑着看着她：“你觉得这是什么脉啊？”小姑娘略一沉思：“寸脉浮弦数，应是上焦热盛化风。”李老师笑了一下，示意她把左手给他，说道：“感觉我脉诊力度，试着来给他按。”
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手腕上，李士懋的手指轻轻搭了上来，小姑娘放轻力度，将指浮于病人脉上，然后她左手感到老师的三指以均匀的力度平平按下，由轻到重，王玥控制好右手手指力度，依样下按。“出乎意料，沉取之下，原本浮大的寸脉底下空空如也，而一样的力度，尺脉沉取却动数有力!”王玥修正了自己的意见，李士懋随即以病情为例，给她认真讲解了病理病因，并以此为例开方诊治。一周后病人复诊，症状已除。
整整两年的手把手带教，让王玥从一个看见病人就惊慌失措、毫无头绪的新生，成长为能沉心冷静应对各种病人的“小大夫”。这正是“李士懋名医传承工作室”师承教育与院校教育相结合下的普通一例。
李士懋是第二届“国医大师”，河北省首位“国医大师”，全国第二、三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中国中医科学院传承博士后合作导师。跟随李士懋学习的人员往往是各中医院的骨干，具有副主任医师以上职称，从事临床工作20年以上；其次为高校教师，大多具有副教授以上职称，还有从事中医临床的个体医生，以及河北中医学院的在校大学生、研究生。李士懋对这些学生进行了分阶段、分层次教学，真正实现了有教无类。
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传什么——
以思辨为核心的传承模式
李士懋认为，中医的传承有三个层次，一是思辨，二是学术思想，三是经验。其中加强思辨的传承是解决一切困惑的根本，授人以鱼不如授人以渔。李士懋的学生沧州市中医院副主任医师扈有芹表示，以前治疗疾病，心里没底，治好了，不知道怎么好的，治不好，不知道为什么不好。通过以思辨为核心的跟师学习，她明白了治疗任何疾病都要把握全局，灵活分析，以脉诊为中心、四诊合参进行辨证论治，学会了这些，也就解决了从医20年来的疑惑，她心中豁然开朗。
中医思辨建立在熟读中医经典的基础之上。李士懋要求学生以四大经典及四小经典为学习内容，他对每个学员的要求非常严格，每周检查指定的背诵内容，每月写一篇学习心得，每两周讨论一次，每周末晚上自由交流。河北中医学院大五学生张静表示，老师在检查背诵的同时，会辅以系统讲解和口传笔授，同学们学习经典有了主线，形成了系统，也有了兴趣。“经典学习不再是难事!”她不禁发出了如此感慨。
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在临证中逐步提高独立思辨能力是熟读经典后要进一步解决的问题。这一点涉县中医院肿瘤科主任牛广斌深有体悟。经历临床多年实践的历练，牛广斌逐渐积累了坚实的中医经典基础，但临床疗效喜忧参半。最大的困惑是理不清其所以然，有时候书看明白了，但与临床实践仍是两张皮。跟随李士懋学习后，牛广斌学会以思辨明其理，活其用，并且愿意以自己所学思辨思想去影响他人。目前其所在医院的科室已经发展成为以中医为主、西医为辅的临床科室。
怎么传——
以“六个结合”为特点的传承法
有关中医的师承方式，李士懋总结提出了“六个结合”，即激发兴趣与关爱学生相结合、系统讲授与随时讲解相结合、口传笔授与执手施教相结合、长期培养与分段实施相结合、师生互动与学生互学相结合、临床实践与总结研究相结合。
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中医教育的危机从起点上说是信心与兴趣的危机，学生对中医的疗效认识不够，更需要名医的指导。针对学生们对中医疗效信心不足的状况，李士懋带教的第一步，就是用实实在在的疗效重树他们对中医的信心，以活生生的实例激发他们对中医的兴趣。比如用发汗法治疗高血压，以热药治疗高热病人，以补命门火衰治疗泌尿系感染，以乌梅丸治疗冠心病等所取得的突出疗效，使学生通过亲眼所见切身感受中医在治疗许多疾病方面的独特优势，深刻体会到中医的博大精深。
李士懋临床辨证，独好以脉为重，并在多年的临床实践中总结出了脉诊“七要素”。脉诊的深入学习必须从师，指下的感觉和书本上脉象的对应，中间需要一个媒介，这就需要老师的讲授。为使学生尽快掌握这些要素，李士懋不但通过系统讲座、即兴讲解的方法进行传授，还对学生所写的每一篇学习心得、临床体会、临床病案、学术论文，都认真朱批、圈优勘误，有的批语多达数百字。除口传笔授外，李士懋还经常手把手地施教，让学生们通过反复体会脉力、脉位，以及左右手及寸关尺脉象的异同，掌握脉诊的独特手法。
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为了让学生更全面的掌握临床经验，成为名副其实的学术继承人，针对培养目标和带教任务，李士懋将学生的学习分成了五个阶段，分步实施，循序渐进，并且每段都有任务，有目标。
传承中的第一阶段是半年到一年，跟师出诊，熟悉脉诊和老师看病的方法。第二阶段，学生独立诊治，老师把关。第三阶段采用《经方实验录》法，学生间相互批改，最后老师把关。这种方法实质是以问题为中心的教学法，诊治每位患者，都要对每个症状、体征做出解释，都要确定其性质、病位、程度、病势，都要立法、选方、用药。老师要在众目睽睽之下进行分析判定，指出其是非优劣，并讲出道理。老师给学员打分，而患者的反馈是给老师打分，所以李士懋在这个过程中倍感压力，一定要认认真真，以获得较好疗效。第四阶段，在基本掌握，能运用师承思辨体系后，师生共同总结，写作。第五阶段，中医再传承，以培养学术领军人物，达到中医带教的再提升。
经过“六个结合”的培养，李士懋学生的医学水平经历了极大的提升。带教的主治医生医术精进、水平不断提高，社会学生和在校学生也都能走出书本，在出诊时独当一面。
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重临床——
以病案为中心的全方位互动
纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。李士懋与学生们最重要的互动便是在临床、在诊室。患者先由学生们初诊把脉开方后，再汇集到李士懋处，等李士懋逐一将病人诊断一番，在既开的方子上勾勾画画，作出评语，有添有减。李士懋定方后，病人才可抓药。而这老师与学生共同撰写的病案正是李士懋互动教学的基础。
河北省中医院副主任医师于海表示，李老师对传统中医传承方式进行了前所未有的创新，采用启发式教学，主动传承，通过“老师考学生，患者考老师”的教学模式，让学生参与老师临床诊疗的全过程，让老师对学生的指导更有针对性，与纯抄方学习有质的不同，能有效帮助学生快速独立诊病。
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每周五的下午，刚刚进行完上午的跟诊，李士懋和他的学生们都会准时出现在河北中医学院的四楼会议室。在这里，依据上午的病案讲授诊病心得、讨论病例已成为惯例。在诊疗过程中遇到复杂的病例，李士懋则要求每一位学生都要根据中医的四诊，写出病因病机、治则治法，开出自己的处方，然后大家集体讨论，各抒己见，畅所欲言。这样，师生在质疑和被质疑中得出了正确的结论，提高了诊治水平。如“火郁的范畴”、“汗法的应用领域和方法”、“舌诊的意义和具体应用”都是在反复的争论和探讨中逐渐明朗的。
教师拜师名医也解决了中医课堂缺乏临床实例问题。河北中医学院中医基础理论教研室主任王四平表示，以前给学生讲课时，遇到实际问题举例就特别发愁。如今参与了跟诊以及病案讨论，在教学过程中，举例说明，信手拈来，有效地将理论与实践相结合，学生听得津津有味，甚至在课间找自己看病的同学都排起了长队。河北中医学院的杨阳老师同样表示，教师具有承上启下的作用，必须要传承“真中医”，这样才能对得起自己的学生。
临床跟诊之中不仅有医术的传承，更有医德的弘扬。学生董亚川跟李士懋出门诊的时候，看到老师常常免去那些没钱看病患者的挂号费，甚至垫钱给患者看病，深有感悟。正如他所言，“健康所系，性命相托”这句印在墙上、写在书本上、背得烂熟的文字，远不如几次跟诊并参与临床更让人印象深刻。苦病人之所苦，忧患者之所忧，才会对疾病深入钻研，才会对个人修为孜孜以求，才会对医学传承不懈努力。(实习记者 周蔓仪)
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