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经典探微之读《内外伤辨惑论》(3) 治病也要突破“围城”
http://www.100md.com 2014年10月9日 中国中医药报 第4175期
     向者壬辰改元,京师戒严,迨三月下旬,受敌者凡半月,解围之后,都人之不受病者,万无一二,既病而死者,继踵而不绝。都门十有二所,每日各门所送,多者二千,少者不下一千,似此者几三月,此百万人岂俱感风寒外伤者耶?

    大抵人在围城中,饮食不节,及劳役所伤,不待言而知。由其朝饥暮饱,起居不时,寒温失所,动经三两月,胃气亏之久矣,一旦饱食太过,感而伤人,而又调治失宜,其死也无疑矣。非惟大梁为然,远在贞佑、兴定间,如东平,如太原,如凤翔,解围之后,病伤而死,无不然者。

    余在大梁,凡所亲见,有表发者,有以巴豆推之者,有以承气汤下之者,俄而变结胸、发黄,又以陷胸汤、丸及茵陈汤下之,无不死者。盖初非伤寒,以调治差误,变而似真伤寒之证,皆药之罪也。

    往者不可追,来者犹可及,辄以平生已试之效,著《内外伤辨惑论》一篇,推明前哲之余论,历举近世之变故,庶几同志者,审其或中,触类而长之,免后人之横夭耳!僭易之罪,将何所逃乎?

    这段文字以临床实例来说明内伤与外感病证的不同,治疗各异。

    壬辰改元,当在公元1232年。京师,即汴梁,今河南开封。从文字记录中分析,李东垣所见到的应该是一种急性传染病,也就是中医所说的疫病。

    一场疫病,启发了李东垣,创立了内伤学说,这一推理应该是成立的。那么,李东垣创立的内伤学说是不是主要适用于这一种(或一类)疫病呢?

    显然不是。

    疫病仅仅是触发李东垣灵感的导线而已,李东垣的内伤学说并不是在其治疗疫病过程中形成的,而是在他目睹治疗疫病的失败后开始进行理论思考和理论构建的。在临床实践中提出疑问(“此百万人岂俱感风寒外伤耶?”),进而构建新的理论,又用新的理论反复验证于临床(“辄以平生已试之效”),最后形成新的学说体系。

    也许有人会问,一场外感疫病怎么可能触发出创立内伤学说的灵感呢?

    答案是:这场疫病是在内伤病基础上的疫病。围城,解围,“朝饥暮饱,起居不时,寒温失所”,时日己久,内伤无疑。疫病是在此内伤基础上所得。因此,治疗时只治外感而不顾及内伤,“其死也无疑矣”。

    这里值得注意的是:文中所提及的误治,应该包括麻黄、桂枝之误表,巴豆、大黄之误下,以及陷胸汤、丸以治结胸,茵陈蒿汤以治黄疸等等,都是按《伤寒论》所立之方证以治“伤寒”。

    也许,当时大梁城中不乏精研《伤寒论》,善治“伤寒”之高手。但囿于“伤寒”,思维始终不能跳出“伤寒”,即便对《伤寒论》倒背如流,对经方方证烂熟于心,也不免一一误治。

    李东垣的过人之处恰在于:面对如此棘手的临床问题,敢于且善于提出疑问:“此百万人岂俱感风寒外伤者耶?”这一疑问成就了一代大医,成就了“内伤学说”。

    “学而不思则罔,思而不学则殆。”当前的中医临床,需要倡导在“学”的基础上“思”,需要倡导李东垣式的这种思考。, http://www.100md.com(高建忠 山西中医学院附属医院)