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正确使用阿司匹林
http://www.100md.com 2014年12月3日 中国医药报
     阿司匹林与青霉素、安定被认为是医药史上三大经典杰作。阿司匹林最早作为止痛药广泛应用在临床,后来发现阿司匹林可以抑制血小板的聚集,预防血栓形成,现在更多被应用在心血管疾病的防治。但是,目前阿司匹林的应用存在明显的误区,在临床上经常会遇到该用的不用,不该用乱用的现象,可谓乱象丛生。阿司匹林既是救命药,但也有很多副作用,可导致消化道出血和脑出血。因此,乱用阿司匹林有害无益。

    哪些人需要用

    做过造影确诊冠心病、心肌梗死、脑卒中、外周血管疾病。做过支架和心脏搭桥手术已经确诊心血管病的人,如果没有禁忌都应该服用阿司匹林。

    有一种误区是认为45岁以上的人服用阿司匹林就能预防心脏病。事实上,研究发现,没有心血管病的人每天服用阿司匹林,10000人每年仅能减少5个心肌梗死,但增加3个严重胃肠道出血和颅内出血,净获益不明显。

    不同国家和地区指南的建议也不一致。欧洲心血管病预防指南建议,无论有无高血压或糖尿病,只要无明确的心血管疾病,患者就不需要服用阿司匹林来预防心脏病。2009年美国预防工作组则建议,预防心血管病获益超过出血风险即可服用阿司匹林,如以下情形:(1)男性45~59岁组10年冠心病风险≥4%、60~69岁组10年冠心病风险≥9%以及70~79岁组10年冠心病风险≥12%时,阿司匹林降低心肌梗死的价值将超过胃肠道出血的风险;(2)女性55~59岁组10年脑卒中风险≥3%,60~69岁组10年脑卒中风险≥8%以及70~79岁组10年脑卒中风险≥11%时,阿司匹林降低脑卒中的价值将超过出血的风险。无心血管病的80岁以上的人不建议服用阿司匹林。

    我国规范使用阿司匹林的专家共识建议以下情况可服用阿司匹林预防心血管病:

    (1)患有高血压但血压控制在150/90 mmHg以下,同时有下列情况之一者,可应用阿司匹林进行一级预防:①年龄在50岁以上;②具有靶器官损害,包括血浆肌酐中度增高;③糖尿病。

    (2)40岁以上的2型糖尿病患者,合并以下有心血管危险因素者:①有早发冠心病家族史(直系亲属男50岁;⑤早发心血管病家族史。

    阿司匹林在治病同时也可导致出血等严重副作用,有严格的用药指征,需要根据风险与获益评估确定是否需要服用阿司匹林。

    一些情况下不宜服用

    网上流传阿司匹林是床头救命三宝之一,所有怀疑心脏病发作的人都需要立即服用阿司匹林救命。阿司匹林真有这么神奇吗?诚然,心肌梗死发作时,阿司匹林可快速抑制血小板聚集,对延缓疾病发展有一定作用。对心肌梗死实施急救时,服用阿司匹林可使死亡率下降20%~30%。欧洲的胸痛指南中建议,怀疑心肌梗死患者患者应立即呼叫急救,同时服用阿司匹林。

    但非专业人士对心脏病缺乏鉴别知识,消化道疾病或主动脉夹层的情况服用阿司匹林反而有害,建议怀疑心脏病发作时首先呼叫急救,在急救专业人员指导下用药。急救时,剂量不能太小,应达到300毫克,嚼碎服用更利于吸收迅速并尽快发挥药效。

    同时要注意阿司匹林的禁忌证。如果有阿司匹林过敏史、阿司匹林哮喘、正在发作的胃肠道出血和需要治疗的消化性溃疡,以及在过去6周内有颅内出血等情况不要服用阿司匹林。

    阿司匹林也是一把双刃剑,既可直接作用于胃黏膜,破坏胃黏膜的保护屏障,促进白三烯等细胞毒性物质释放,损伤胃黏膜,也可损伤肠黏膜屏障。阿司匹林吸收入血后会抑制环氧化酶,从而使对胃黏膜有保护作用的前列腺素合成减少,导致胃肠道受损伤和刺激,严重时可引起消化道出血。

    65岁以上的老年人、有消化性溃疡或出血病史、幽门螺杆菌感染、吸烟和饮酒、服用非甾体止痛药或糖皮质激素、联合多种抗血小板或抗凝药、联合应用螺内酯或抗抑郁药物的人服用阿司匹林更容易出现胃肠道损伤和出血,应多留心,一旦发现进行性贫血或者大便发黑应及早就诊。长期服用阿司匹林最好每3个月到医院查一次大便潜血。

    注意服用方式和剂量

    对于阿司匹林服用时间是否影响疗效,历来说法不一,主要有两个问题比较集中。

    一是早上服用还是晚上服用的问题。有人根据夜里2时到上午10时之间血小板更活跃,也是心血管病高发时段,认为晚上吃阿司匹林更有效。也有研究发现,早晨服用夜间血中前列环素水平更高对预防夜间心血管病发作更有效,提出应早晨服药。其实,在哪个时间段服药并不重要,只要长期坚持服用阿司匹林就能获得持续的血小板抑制效果。目前专家们的共识是,长期服用阿司匹林的作用是持续性的,早晚没有多大区别,关键是坚持。所有符合服用阿司匹林适应证的患者,服用期间没有胃肠道出血、哮喘发作等副作用,只要能耐受,都需要需要长期服用。

    但阿司匹林抑制血小板的发挥抗血栓作用也会导致出血。服用阿司匹林的患者在接受手术时,会增加止血难度,外科医生往往会要求停用阿司匹林。但做过支架的患者,停用阿司匹林会增加支架血栓的危险,一旦发生血栓往往是致命的。所以,在停用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物时,一定要征求心内科医生的意见。

    问题二是阿司匹林肠溶片应该空腹还是餐后服药。以前的阿司匹林到达胃内后在酸性胃液作用下崩解,可引起胃肠道刺激甚至胃黏膜损伤出血,而餐后服用可以减少此类副作用。

    目前肠溶阿司匹林外有一层耐酸的包衣,保护它顺利通过胃内酸性环境不被溶解,到达小肠碱性环境缓慢释放吸收,减少胃肠道不良反应。如在饭中或饭后服,阿司匹林会与食物中碱性物质混合延长胃内停留时间,释放的阿司匹林药物会产生胃肠道副作用。空腹服用可缩短胃内停留时间,顺利到达吸收部位小肠,建议阿司匹林肠溶片最好空腹服用。但是前提条件是要选用肠包衣好的肠溶阿司匹林片。

    最后要注意阿司匹林的服用剂量。阿司匹林的最佳剂量是75~150毫克/天。在临床上经常会遇到,有人担心副作用大,只吃阿司匹林肠溶片(25毫克/片)一片或两片,这样不能达到治疗和预防效果。而服用超过150毫克并不能增加疗效,只会增加药物的副作用。目前,进口的阿司匹林每片100毫克,一天一片就够了;国产25毫克阿司匹林一天3片或4片,一次服下。

    目前有不少关于研究发现,阿司匹林可以降低食道癌、结肠癌和乳腺癌等的发病率。但是,考虑到阿司匹林的副作用,净获益究竟如何尚缺乏有效评价。也就是说阿司匹林预防癌症证据是不足的,目前国内外均没有指南推荐阿司匹林用于预防癌症。

     (乔岩 首都医科大学附属北京安贞医院)