胰岛素使用，特殊人群特殊对待
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漫画/毕传国
与口服降糖药相比，胰岛素具有更加广泛的适应证，几乎各类人群、各种类型的糖尿病患者都可以应用，但这并不代表所有人群的治疗方案都是千篇一律的。对于某些特殊的群体，如肝肾功能不全者、儿童、孕妇、手术患者等等，由于其自身生理特点以及病情的特殊性，在制定胰岛素治疗方案时往往需要区别对待。下面，笔者就来具体谈一谈关于特殊人群胰岛素的使用问题。
肾功能不全者
调低胰岛素用量
糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的慢性并发症之一，患者的肾功能一旦受损，口服降糖药的使用便会受到很大的限制，尤其是严重肾功能不全的患者，只能选择胰岛素来控制血糖。
我们知道，肾脏是胰岛素灭活和降解的主要场所之一，随着肾功能的下降，肾脏对胰岛素的降解能力也随之降低，患者对外源性胰岛素的需求量就相应减少。因此，肾病患者在使用胰岛素的过程中，应当加强血糖监测，及时调整胰岛素用量，以防诱发严重低血糖而危及生命。
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慢性肝病者
选择短效胰岛素
肝脏是除胰腺之外，人体另一个重要的调节糖的器官。肝损害可致肝糖原合成功能下降及糖耐量异常，其中部分患者最终会进展为糖尿病，临床将这种继发于肝损害的糖尿病称之为“肝源性糖尿病”。与一般的原发性糖尿病不同，肝源性糖尿病患者均应采取胰岛素治疗，不仅可以有效降低血糖，还有助于肝细胞修复及肝功能恢复；禁止使用口服降糖药物，以免加重肝功能损害。
“肝源性糖尿病”患者一般以餐后血糖升高为主，空腹血糖大多正常或轻度升高，因此，一般选择短效胰岛素制剂，分别于三餐前皮下注射。此外，由于肝病患者胰岛素抵抗较为明显，因而胰岛素用量会稍大。但需要提醒的是，由于肝病患者的肝糖原储备不足，空腹状态(尤其是夜间)发生低血糖的风险较高。因此，一般情况下，尽量不要在睡前注射中、长效胰岛素。
当然，对于肝源性糖尿病患者来说，治疗肝病、改善肝功才是最为重要的。随着病情的好转，血糖可随之下降甚至恢复正常。
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糖尿病患儿
分四个阶段及时调整
目前我国儿童糖尿病还是以1型糖尿病为主，主要依靠胰岛素治疗。儿童1型糖尿病按照疾病的进程可分为四个阶段，胰岛素的用量需要根据不同阶段及时进行调整。
在患病之初的“急性代谢紊乱期”，患儿胰岛素用量偏大，需尽快把血糖控制到满意的水平；之后不久，进入3~12个月不等的“缓解期(蜜月期)”，此时患儿胰岛素用量明显减少，为避免发生低血糖，胰岛素用量可能仅为2~4单位/天，甚至更少，但一般不主张完全停药；到了“强化期”以后，需要根据患儿血糖情况再次增加胰岛素的用量；最终，糖尿病患儿都要进入“永久糖尿病期”，完全依靠外源性胰岛素维持生命和防止酮症酸中毒。
处于青春期的糖尿病患儿，由于性激素、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，需要增加胰岛素的用量。此阶段患儿血糖波动很大，病情不稳定，直到青春期过后，胰岛素用量将有所减少，病情逐渐趋于稳定。
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血糖高的孕妇
尽量采用人胰岛素
孕妇如在怀孕之前已确诊有糖尿病，称为“糖尿病合并妊娠”；倘若是怀孕之后才发现血糖高，则称为“妊娠糖尿病”。无论是哪种情况，在治疗上，均不宜采取口服降糖药治疗，以免对胎儿的器官发育产生不良影响。
除了饮食治疗以外，胰岛素是控制孕妇高血糖的主要手段，考虑动物胰岛素易产生胰岛素抗体，建议尽量采用人胰岛素。在妊娠早期，血糖升高及波动不是太显著时，可选择预混胰岛素，1天2次，早、晚餐前注射；到了妊娠中后期，血糖较高时，可采取短、中效胰岛素联合强化治疗，即三餐前注射短效胰岛素+睡前注射中效胰岛素。
一般说来，随着分娩的结束，大多数妊娠糖尿病患者的血糖可随之恢复正常，可以停用胰岛素；而糖尿病合并妊娠的患者则需要继续给予降糖治疗。
, 百拇医药 围手术期者
口服降糖药改为胰岛素
良好的血糖控制有助于降低手术的风险，促进伤口的愈合。原则上，拟行手术的糖尿病患者，如果此前是口服降糖药治疗，那么，应该在术前3天停用口服降糖药，改用胰岛素治疗。具体可采取“预混胰岛素”每日2次，早、晚餐前皮下注射等方案，也可采取胰岛素泵强化治疗，力争在术前把血糖降至正常。
在实施手术期间，需将胰岛素由皮下注射改为静脉滴注，根据动态血糖监测结果，将术中血糖控制在5.0~11毫摩尔/升。
术后，由于患者尚不能马上恢复正常饮食，因此医生还会给患者静脉补充加入一定比例胰岛素及氯化钾的葡萄糖液，以满足机体必要的能量需求，同时保持血糖平稳。在患者恢复正常饮食以后，可改用皮下胰岛素，伤口愈合后可调回口服降糖药治疗。
激素使用者
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加强午餐后到睡前的控制
由于大多数使用糖皮质激素的患者都是将全天的用量于上午一次性顿服，激素影响的主要是午餐后到睡前这一时段的血糖，因此，“类固醇性糖尿病”患者主要表现为午餐后及晚餐后的血糖较高，而后半夜至清晨空腹血糖大多正常或轻微增高。在这种情况下，可于午餐前及晚餐前注射短效(或速效)胰岛素或同时服用α-糖苷酶抑制剂。
倘若患者原来就有糖尿病，服用激素后无论是空腹还是餐后血糖都会明显增高，此时就需要重新调整治疗方案，特别加强对午餐后到睡前这一时段的血糖控制，如增加午餐及晚餐前短效胰岛素的用量，以对抗激素的升糖作用。
酮症酸中毒者
小剂量胰岛素静脉滴注
酮症酸中毒是糖尿病患者最常见的急性并发症之一，对糖尿病酮症酸中毒的救治，目前多采用小剂量胰岛素静脉滴注法，该方法简便、有效、安全，可大大减少低血糖、低血钾及脑水肿的发生率。治疗分为两个阶段，以血糖13.9毫摩尔/升为界线，由原来的生理盐水加入胰岛素改为5%葡萄糖溶液或5%葡萄糖盐水内加胰岛素。直到血糖降至11.1毫摩尔/升左右，酮体转阴时，可过渡到平时的治疗。
(作者单位：山东省济南医院糖尿病诊疗中心), 百拇医药(王建华)