医院管理评价指南（2008 版） .doc
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参见附件(61kb)。
卫生部关于印发
《医院管理评价指南(2008 版)》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属部管医院：
为贯彻落实党的十七大精神，科学、准确、客观评价医院，指导医院加强内涵建设，不断提高医院管理水平，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，在总结《医院管理评价指南(试行)》(以下简称《评价指南(试行)》)实施3年来经验的基础上，我部组织对《评价指南(试行)》进行了修订。现将《医院管理评价指南(2008 年版)》(以下简称《评价指南(2008年版)》)印发给你们，请认真贯彻落实。
《评价指南(2008年版)》是建立我国医院管理评价指标体系的重要基础，医院管理评价指标体系是国家医疗质量保障与持续改进体系的重要组成部分。《评价指南(2008 年版)》重点适用于三级综合医院，各省、自治区、直辖市可以根据本辖区实际情况，在《评价指南(2008 年版)》的基础上，建立本辖区不同级别、不同类别医院管理评价指标体系，并将有关工作情况及时报我部。我部将在各省、自治区、直辖市医院管理评价工作实践的基础上，不断修订《评价指南(2008 年版)》，逐步建立和完善我国医院管理评价指标体系，全面提高我国医疗质量和医院管理水平。
二○○八年五月十三日
医院管理评价指南(2008年版)
为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持"以病人为中心"，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。
一、医院管理
(一)依法执业。
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
2.严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
3.不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。
5.按照规定申请医疗机构校验。
6.按照规定发布医疗广告。
(二)组织机构和管理。
1.医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。
2.有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
3.实行院长负责制，建立科学决策机制，"三重一大"事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4.建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。
5.制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。
(三)人力资源管理。
1.有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。
2.建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。
3.建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
5.加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。
6.建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
(四)应急管理。
1.有突发事件(突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练。
2.承担突发事件紧急医疗救援任务。
3.及时、妥善处理医院突发事件。
(五)信息系统。
1.医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》，满足医院管理和临床工作需要。
2.信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。
3.严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。
(六)财务与价格管理。
1.贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和"小金库"。
2.建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。
3.实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全。
4.无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。
5.按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。
6.执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。
7.实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。
8.费用结算方式便捷。
(七)后勤保障管理。
1.有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持"以病人为中心"的服务理念，满足医疗服务流程需要。
2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
3.为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
4.医疗废物和污水管理和处置符合规定。
5.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。
(八)医疗仪器设备管理。
1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。
2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。
3.按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。
4.有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。
(九)院务公开管理。
1.建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。
2.动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。
3.院务公开内容符合规定。
4.院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。
二、医疗质量管理与持续改进
(一)医疗质量管理组织。
1.建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
2.医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制 ......
卫生部关于印发
《医院管理评价指南(2008 版)》的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属部管医院：
为贯彻落实党的十七大精神，科学、准确、客观评价医院，指导医院加强内涵建设，不断提高医院管理水平，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，在总结《医院管理评价指南(试行)》(以下简称《评价指南(试行)》)实施3年来经验的基础上，我部组织对《评价指南(试行)》进行了修订。现将《医院管理评价指南(2008 年版)》(以下简称《评价指南(2008年版)》)印发给你们，请认真贯彻落实。
《评价指南(2008年版)》是建立我国医院管理评价指标体系的重要基础，医院管理评价指标体系是国家医疗质量保障与持续改进体系的重要组成部分。《评价指南(2008 年版)》重点适用于三级综合医院，各省、自治区、直辖市可以根据本辖区实际情况，在《评价指南(2008 年版)》的基础上，建立本辖区不同级别、不同类别医院管理评价指标体系，并将有关工作情况及时报我部。我部将在各省、自治区、直辖市医院管理评价工作实践的基础上，不断修订《评价指南(2008 年版)》，逐步建立和完善我国医院管理评价指标体系，全面提高我国医疗质量和医院管理水平。
二○○八年五月十三日
医院管理评价指南(2008年版)
为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理，指导医院强化内涵建设，坚持"以病人为中心"，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南。
一、医院管理
(一)依法执业。
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
2.严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
3.不使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。
5.按照规定申请医疗机构校验。
6.按照规定发布医疗广告。
(二)组织机构和管理。
1.医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。
2.有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
3.实行院长负责制，建立科学决策机制，"三重一大"事项经集体讨论并按规定程序报批。院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4.建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。
5.制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。
(三)人力资源管理。
1.有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要。
2.建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法，建立专业技术档案。
3.建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
5.加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。
6.建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制。
(四)应急管理。
1.有突发事件(突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练。
2.承担突发事件紧急医疗救援任务。
3.及时、妥善处理医院突发事件。
(五)信息系统。
1.医院信息系统符合《医院信息系统基本功能规范》，满足医院管理和临床工作需要。
2.信息系统运行稳定、安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理和医疗质量控制等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及相关部门实现信息共享。
3.严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。
(六)财务与价格管理。
1.贯彻落实《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关规定，只设置一个财务管理部门，集中统一规范财务管理，加强预算管理和内部审计，医院、部门、科室无账外账和"小金库"。
2.建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。
3.实行医院成本核算，降低运行成本。控制医院资产负债率，保障国有资产安全。
4.无科室承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。
5.按照《价格法》等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。无国家规定之外收费项目，无分解项目、比照项目收费和重复收费。
6.执行国家药品、高值耗材集中招标采购政策和价格政策规定。
7.实行医疗服务价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用日清等措施，提高收费透明度。及时答复患者的费用查询，处理价格投诉。
8.费用结算方式便捷。
(七)后勤保障管理。
1.有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持"以病人为中心"的服务理念，满足医疗服务流程需要。
2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。
3.为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。
4.医疗废物和污水管理和处置符合规定。
5.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。
(八)医疗仪器设备管理。
1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规章制度与人员岗位职责。
2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。
3.按照《大型医用设备配置与使用管理办法》的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。
4.有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立全院应急调配机制。
(九)院务公开管理。
1.建立院务公开的领导体制和工作机制，落实院务公开的领导和组织实施工作。
2.动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。
3.院务公开内容符合规定。
4.院务公开形式体现便利、快捷、有效的原则。
二、医疗质量管理与持续改进
(一)医疗质量管理组织。
1.建立院、科两级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。
2.医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗质量管理协调机制 ......
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