机械通气病人的护理1 .doc
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机械通气病人的护理1
一 一般护理
(一) 皮肤护理
机械通气患者，由于病情危重、营养不足、末梢循环差、机体抵抗力下降等原因，容易发生褥疮。应使用气垫床、经常翻身变换体位、保持皮肤清洁干燥、加强营养，增强病人的抵抗力。
(二) 口腔护理
口腔积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因，因此应加强口腔护理，每天2-3次。根据口腔的PH值选用口腔清洗液，PH值高选用2%-3%硼酸溶液，PH低选用2%碳酸氢钠，PH中性选用生理盐水或1%-3%双氧水进行口腔护理。口腔护理前必须确定气囊与气管壁封闭。
(三) 管饲饮食的护理
有文献报道，呼吸衰竭机械通气病人，多数在第6天后体内蛋白显著降低。营养支持以减轻呼吸负荷及减少机体组织丢失蛋白为原则，限制碳水化合物的摄入。因为高碳水化合物会增加二氧化碳的产生，使呼吸负荷加大。主要胃肠道有消化吸收功能，就应首选胃肠道作为营养支持的途径。
1. 病情允许时，插管前应先下胃管，抽出胃內容物，以免插管过程中发生呕吐物误吸。
2. 进行管饲饮食前应先吸净痰液，抬高床头45度或半坐位，抽吸胃液观察消化情况，如未消化应暂不喂食。
3. 管饲速度要缓慢、均匀，最好用喂养泵，一次入量不宜过大，250-300ml。
4. 进食半小时后再降低床头，进食半小时内不要吸痰，以免造成返流。
(四) 心理护理
为了避免病人自行拔管，插管后应对双上肢进行约束固定，同时做好病人的心理护理。对于清醒病人，教会与医护人员交流的具体办法，如摇铃、击掌、屈指、书写或手势来表达意思。护士耐心细致的解释以及语言上的精神安慰能增强病人治疗疾病的信心，发挥机械通气治疗效果的积极作用。同时经常和病人握手，亲切和蔼的语言及近距离的交谈，可以增加病人的安全感，消除或减少紧张恐惧心理
二 人工气道的护理
(一) 人工气道的固定
1. 气管切开置管的固定：准备两根2cm边带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。注意不要打活结，以免自行松开，套管固定不牢脱出。
2. 经鼻气管插管的固定：用2cm宽的边带固定，一边耳下一边耳后绕过后枕一侧打结固定。
3. 经口气管插管的固定：经口气管插管要放置牙垫，先用胶布将牙垫与气管插管固定，再固定气管插管，防止病人双齿咬合时，夹闭气管插管。用2cm宽的边带固定，一边耳下一边耳后绕过后枕一侧打结固定。
(二)人工气道的湿化
1. 保证充足的液体入量，每日2500-300ml
呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水份会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态。
2. 加热湿化器。使气体达到100%的湿度
3. 气道内持续滴入湿化液
用于脱机的病人，予0.45%的盐水，在气管套管口覆盖一层纱布并固定，将滴注针头别在纱布上，以每分钟0.2 ml的速度，24h共250-300 ml。
4. 气道冲洗
予2%碳酸氢钠或生理盐水，吸痰前予2-5 ml液体在吸气时注入气道。
5. 雾化吸入
在雾化吸入前和雾化吸入中，要及时吸出气道分泌物。
(三)吸痰：在人工气道的护理中非常重要
1. 一般选用14号硅胶管(吸痰管型号=气管插管型号×3÷2)，气管切开长度30cm，气管插管长度40-50cm，吸痰管要插入气管插管末端以下。
2. 吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15s，每次吸痰连续不超过2次，以免发生低氧血症。
3. 在吸痰前后给于100%纯氧吸入2-3分钟，目前临床上所使用的呼吸机本身均带有吸入纯氧装置，只要按下开关，就自动给患者吸入纯氧。
4. 吸痰时应严格无菌操作。
5. 吸痰负压不可过大。
6. 吸痰用物24小时消毒一次。
(四) 人工气囊的管理
1、 清除气囊上滞留物的方法：每天做气道护理时放气囊一次，目的是清除气管插管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染。方法：口腔护理完成后吸干净口腔分泌物，更换吸痰管，从气管插管内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管插管长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气再固定气管插管。
2、 气囊充气量：气囊压迫气管造成气管粘膜水肿、糜烂、溃疡以至狭窄。宜采用高容低压套囊，压力在2.4Kpa(25mmHg)以下，压力在4.0Kpa(40-50mmHg)时可致粘膜缺血性损伤，超过6.7Kpa(50mmHg)时，可致柱状上皮的坏死。
3、 气囊放气：现代观点不主张常规定期放气，因气囊放气时间短，气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，对于机械通气的患者，气囊放气会影响通气功能。
三监护要点
(一)病人的监护：病人的T、P、R、BP、皮肤、神志变化及尿量等。
1. 机械通气时气道内压增高，回心血量减少，可引起血压下降，心率反射性增快。
2. 机械通气时，可抑制呼吸，尤其潮气量太大，可导致自主呼吸停止
3. 心输出量减少和血压下降，可引起肾血流灌注降低，机械通气时血浆中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平升高，这三种激素升高，均能减少尿液的生成与排出。
4. 皮肤潮红、多汗和表浅静脉充盈，提示有二氧化碳储留；皮肤苍白，四肢末端湿冷可能是低血压休克的表现。
5. 脑组织对缺氧的耐受性很差，如通气不足，缺氧和二氧化碳储留，首先表现为意识状态的改变，甚至昏迷。
(二)通气机的监测：密切观察机械的正常运转和各项指标
1、检查机械故障的一般规律。
1) 按报警系统提示的问题进行检查。
2) 如无报警，先查电源，注意稳压器有无保护和故障。
3) 查气源，注意中心供氧压力或氧气瓶压力，注意空气压缩泵电源是否接紧。
4) 检查各种参数有无变化，分析发生原因。
5) 查看各种连接部分是否紧密，管道是否打折、扭曲。
6) 及时排除积水，注意通气机管道的水平应低于病人的呼吸道。
2、检查气囊是否有故障。
听：有无漏气声。
看：口、鼻有无气体漏出。
试：气囊放气量与充气量是否相等。
查：套管位置有无改变致漏气。
3、气道压力的观察。
吸气峰压增高的因素：
1) 气道分泌物多且粘稠
2) 病人气道挛或病情变化
3) 气道异物堵塞或有套囊堵塞气管插管
4) 通气机送气管道折叠或被压于病人身下。
5) 通气机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳。
6) 人工设置的气道压力报警上限太低。
气道压力减低的因素：
1) 各部位管道衔接不紧密
2) 湿化罐盖未拧紧
3) 气囊漏气或充气不足
4 、通气量的监测：VT=8-12ml/Kg，引起VT下降的原因
1) 气囊漏气。
2) 管道衔接不紧密或湿化罐未拧紧。
3) 气源不足而致通气量下降
4) 病人烦躁、呛咳、或自主呼吸与通气机对抗
5) 应用辅助呼吸的通气方式时，病人自主呼吸缓慢、微弱而致通气量下降
5、 氧浓度的监测
1) 轻、中度低氧血症给予30%-40%的氧
2) 重度低氧血症给予50%-60%的氧
3) 吸氧浓度>50%时，时间不宜过长，一般不超过2-3天，以免发生氧中毒
4) 吸痰操作前后给予1-2分钟的氧，以防止发生低氧血症。
四 并发症的预防护理
(一) 呼吸机相关肺炎(VAP)的预防
1. 做好消毒隔离工作，严格执行无菌技术操作原则，操作者在进行任何操作前要洗手、戴口罩。室温18-22C，湿度50%-70%，注意通风，保持室内空气新鲜，每日紫外线照射2次，每次30min，地面用1%有效氯擦地，每日2次，尽量减少探视
2. 正确吸痰，有效清除呼吸道分泌物，一个病人一套吸痰用物，24小时更换消毒一次。
3. 重视营养，增加机体抵抗力。
(二) 管插管被痰堵塞
长时间机械通气的病人若分泌物粘稠，且湿化不够或吸痰不够，可发生气管插管被痰堵塞，为防止发生堵管现象，必须加强气道内的湿化和吸引。
(三) 防止气管套管脱出
1. 对神志清楚患者讲明插管的意义，防止患者自行拔管。
2. 对于神志不清者给予适当的上肢约束或应用镇静剂，防止套管脱出
3. 给患者改变体位时，应注意调节好呼吸机管路，以防止拉出气管套管。
4. 人工气道套管脱出的处理
气管插管：套管脱出8cm以内时，吸净口鼻及气囊上滞留物后放气囊，将套管插回原深度，并拍胸片确定插管位置；若脱出超过8cm时，放开气囊，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时重新插入。
气管切开： 伤口未形成窦道前，即术后48小时内套管脱出时，不可擅自插回，一定要请耳鼻喉科医生处理；窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，放气囊，插回导管，重新固定。
五拔管前后的护理
1. 拔管前几日做有效的咳嗽训练。每次吸痰前让病人自己深吸气，屏住呼吸几秒钟，然后用力咳嗽2-3声，训练其把痰咳出管口外。
2. 拔管前半至1小时遵医嘱予地塞米松5mgim或iv
3. 吸引鼻及口腔分泌物，再充分吸引气道内分泌物，嘱病人深呼吸，呼气时将道管拔出。
4. 观察有无声音嘶哑、喉头水肿、呼吸困难等，分泌物能否排出，并做好第二次插管的准备。
5. 气管切开者，拔管前可试堵管，24小时后再拔管。
机械通气病人的护理1
一 一般护理
(一) 皮肤护理
机械通气患者，由于病情危重、营养不足、末梢循环差、机体抵抗力下降等原因，容易发生褥疮。应使用气垫床、经常翻身变换体位、保持皮肤清洁干燥、加强营养，增强病人的抵抗力。
(二) 口腔护理
口腔积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因，因此应加强口腔护理，每天2-3次。根据口腔的PH值选用口腔清洗液，PH值高选用2%-3%硼酸溶液，PH低选用2%碳酸氢钠，PH中性选用生理盐水或1%-3%双氧水进行口腔护理。口腔护理前必须确定气囊与气管壁封闭。
(三) 管饲饮食的护理
有文献报道，呼吸衰竭机械通气病人，多数在第6天后体内蛋白显著降低。营养支持以减轻呼吸负荷及减少机体组织丢失蛋白为原则，限制碳水化合物的摄入。因为高碳水化合物会增加二氧化碳的产生，使呼吸负荷加大。主要胃肠道有消化吸收功能，就应首选胃肠道作为营养支持的途径。
1. 病情允许时，插管前应先下胃管，抽出胃內容物，以免插管过程中发生呕吐物误吸。
2. 进行管饲饮食前应先吸净痰液，抬高床头45度或半坐位，抽吸胃液观察消化情况，如未消化应暂不喂食。
3. 管饲速度要缓慢、均匀，最好用喂养泵，一次入量不宜过大，250-300ml。
4. 进食半小时后再降低床头，进食半小时内不要吸痰，以免造成返流。
(四) 心理护理
为了避免病人自行拔管，插管后应对双上肢进行约束固定，同时做好病人的心理护理。对于清醒病人，教会与医护人员交流的具体办法，如摇铃、击掌、屈指、书写或手势来表达意思。护士耐心细致的解释以及语言上的精神安慰能增强病人治疗疾病的信心，发挥机械通气治疗效果的积极作用。同时经常和病人握手，亲切和蔼的语言及近距离的交谈，可以增加病人的安全感，消除或减少紧张恐惧心理
二 人工气道的护理
(一) 人工气道的固定
1. 气管切开置管的固定：准备两根2cm边带，一长一短，分别系于套管的两侧，将长的一根绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧度以容纳一个手指为宜。注意不要打活结，以免自行松开，套管固定不牢脱出。
2. 经鼻气管插管的固定：用2cm宽的边带固定，一边耳下一边耳后绕过后枕一侧打结固定。
3. 经口气管插管的固定：经口气管插管要放置牙垫，先用胶布将牙垫与气管插管固定，再固定气管插管，防止病人双齿咬合时，夹闭气管插管。用2cm宽的边带固定，一边耳下一边耳后绕过后枕一侧打结固定。
(二)人工气道的湿化
1. 保证充足的液体入量，每日2500-300ml
呼吸道湿化必须以全身不失水为前提，如果机体液体不足，即使呼吸道进行湿化，呼吸道的水份会进入到失水的组织中，呼吸道仍处于失水状态。
2. 加热湿化器。使气体达到100%的湿度
3. 气道内持续滴入湿化液
用于脱机的病人，予0.45%的盐水，在气管套管口覆盖一层纱布并固定，将滴注针头别在纱布上，以每分钟0.2 ml的速度，24h共250-300 ml。
4. 气道冲洗
予2%碳酸氢钠或生理盐水，吸痰前予2-5 ml液体在吸气时注入气道。
5. 雾化吸入
在雾化吸入前和雾化吸入中，要及时吸出气道分泌物。
(三)吸痰：在人工气道的护理中非常重要
1. 一般选用14号硅胶管(吸痰管型号=气管插管型号×3÷2)，气管切开长度30cm，气管插管长度40-50cm，吸痰管要插入气管插管末端以下。
2. 吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不宜超过15s，每次吸痰连续不超过2次，以免发生低氧血症。
3. 在吸痰前后给于100%纯氧吸入2-3分钟，目前临床上所使用的呼吸机本身均带有吸入纯氧装置，只要按下开关，就自动给患者吸入纯氧。
4. 吸痰时应严格无菌操作。
5. 吸痰负压不可过大。
6. 吸痰用物24小时消毒一次。
(四) 人工气囊的管理
1、 清除气囊上滞留物的方法：每天做气道护理时放气囊一次，目的是清除气管插管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染。方法：口腔护理完成后吸干净口腔分泌物，更换吸痰管，从气管插管内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管插管长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气再固定气管插管。
2、 气囊充气量：气囊压迫气管造成气管粘膜水肿、糜烂、溃疡以至狭窄。宜采用高容低压套囊，压力在2.4Kpa(25mmHg)以下，压力在4.0Kpa(40-50mmHg)时可致粘膜缺血性损伤，超过6.7Kpa(50mmHg)时，可致柱状上皮的坏死。
3、 气囊放气：现代观点不主张常规定期放气，因气囊放气时间短，气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复，对于机械通气的患者，气囊放气会影响通气功能。
三监护要点
(一)病人的监护：病人的T、P、R、BP、皮肤、神志变化及尿量等。
1. 机械通气时气道内压增高，回心血量减少，可引起血压下降，心率反射性增快。
2. 机械通气时，可抑制呼吸，尤其潮气量太大，可导致自主呼吸停止
3. 心输出量减少和血压下降，可引起肾血流灌注降低，机械通气时血浆中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平升高，这三种激素升高，均能减少尿液的生成与排出。
4. 皮肤潮红、多汗和表浅静脉充盈，提示有二氧化碳储留；皮肤苍白，四肢末端湿冷可能是低血压休克的表现。
5. 脑组织对缺氧的耐受性很差，如通气不足，缺氧和二氧化碳储留，首先表现为意识状态的改变，甚至昏迷。
(二)通气机的监测：密切观察机械的正常运转和各项指标
1、检查机械故障的一般规律。
1) 按报警系统提示的问题进行检查。
2) 如无报警，先查电源，注意稳压器有无保护和故障。
3) 查气源，注意中心供氧压力或氧气瓶压力，注意空气压缩泵电源是否接紧。
4) 检查各种参数有无变化，分析发生原因。
5) 查看各种连接部分是否紧密，管道是否打折、扭曲。
6) 及时排除积水，注意通气机管道的水平应低于病人的呼吸道。
2、检查气囊是否有故障。
听：有无漏气声。
看：口、鼻有无气体漏出。
试：气囊放气量与充气量是否相等。
查：套管位置有无改变致漏气。
3、气道压力的观察。
吸气峰压增高的因素：
1) 气道分泌物多且粘稠
2) 病人气道挛或病情变化
3) 气道异物堵塞或有套囊堵塞气管插管
4) 通气机送气管道折叠或被压于病人身下。
5) 通气机送气管道内的水逆流入呼吸道，发生呛咳。
6) 人工设置的气道压力报警上限太低。
气道压力减低的因素：
1) 各部位管道衔接不紧密
2) 湿化罐盖未拧紧
3) 气囊漏气或充气不足
4 、通气量的监测：VT=8-12ml/Kg，引起VT下降的原因
1) 气囊漏气。
2) 管道衔接不紧密或湿化罐未拧紧。
3) 气源不足而致通气量下降
4) 病人烦躁、呛咳、或自主呼吸与通气机对抗
5) 应用辅助呼吸的通气方式时，病人自主呼吸缓慢、微弱而致通气量下降
5、 氧浓度的监测
1) 轻、中度低氧血症给予30%-40%的氧
2) 重度低氧血症给予50%-60%的氧
3) 吸氧浓度>50%时，时间不宜过长，一般不超过2-3天，以免发生氧中毒
4) 吸痰操作前后给予1-2分钟的氧，以防止发生低氧血症。
四 并发症的预防护理
(一) 呼吸机相关肺炎(VAP)的预防
1. 做好消毒隔离工作，严格执行无菌技术操作原则，操作者在进行任何操作前要洗手、戴口罩。室温18-22C，湿度50%-70%，注意通风，保持室内空气新鲜，每日紫外线照射2次，每次30min，地面用1%有效氯擦地，每日2次，尽量减少探视
2. 正确吸痰，有效清除呼吸道分泌物，一个病人一套吸痰用物，24小时更换消毒一次。
3. 重视营养，增加机体抵抗力。
(二) 管插管被痰堵塞
长时间机械通气的病人若分泌物粘稠，且湿化不够或吸痰不够，可发生气管插管被痰堵塞，为防止发生堵管现象，必须加强气道内的湿化和吸引。
(三) 防止气管套管脱出
1. 对神志清楚患者讲明插管的意义，防止患者自行拔管。
2. 对于神志不清者给予适当的上肢约束或应用镇静剂，防止套管脱出
3. 给患者改变体位时，应注意调节好呼吸机管路，以防止拉出气管套管。
4. 人工气道套管脱出的处理
气管插管：套管脱出8cm以内时，吸净口鼻及气囊上滞留物后放气囊，将套管插回原深度，并拍胸片确定插管位置；若脱出超过8cm时，放开气囊，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时重新插入。
气管切开： 伤口未形成窦道前，即术后48小时内套管脱出时，不可擅自插回，一定要请耳鼻喉科医生处理；窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，放气囊，插回导管，重新固定。
五拔管前后的护理
1. 拔管前几日做有效的咳嗽训练。每次吸痰前让病人自己深吸气，屏住呼吸几秒钟，然后用力咳嗽2-3声，训练其把痰咳出管口外。
2. 拔管前半至1小时遵医嘱予地塞米松5mgim或iv
3. 吸引鼻及口腔分泌物，再充分吸引气道内分泌物，嘱病人深呼吸，呼气时将道管拔出。
4. 观察有无声音嘶哑、喉头水肿、呼吸困难等，分泌物能否排出，并做好第二次插管的准备。
5. 气管切开者，拔管前可试堵管，24小时后再拔管。
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