应激病人血糖控制策略

    广东省人民医院ICU 蒋文新

    Jiangwx1997@126.com血糖水平表

    常识高血糖

    常识低血糖

    Hypoglyc

    emia

    (Low

    Blood

    Glucose)

    常识影響血糖水平

    的困素

    常识组织、器官的代谢特点

    一、肝脏(Liver)

    合成并储存糖原、糖异生、酮体

    二、心脏(Heart)

    以葡萄糖、乳酸、自由脂肪酸、

    酮体为能源

    三、脑(Brain)

    葡萄糖主要能源，饥饿时酮体

    四、肌肉组织(Muscle

    tissue)

    氧化脂肪酸、葡萄糖酵解

    五、红细胞(Red

    blood cell)

    葡萄糖酵解

    六、脂肪组织(Fat

    tissue)

    合成和储存脂肪

    七、肾(Kidney)

    糖异生(正常占肝异生的

    10%)、酮体生成，髓质糖

    酵解供能。第一部分

    概

    述

    一、应激的概念

    应激是指机体在受到各种内外环境因素刺

    激时所出现的非特异性全身反应。

    出现以交感-肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾

    上腺皮质轴兴奋为主的神经内分泌反应，以及 细胞和体液中某些蛋白质成分的改变和一系列 功能代谢的变化。二、应激原( stressor )

    概念：

    对各种刺激的非特异性反应称为应激或应激反应

    (stress response)，而刺激因素 刺激因素被称为应激原。

    分类：

    按来源：

    1.外环境因素

    2.机体的内在因素(自稳态的变动)自

    稳态(homeostasis)失衡

    3.心理、社会环境因素

    按作用：

    1.良性应激

    2. 恶性应激

    概述三、全身适应综合征

    概念：

    如果劣性应激原持续作用于机体，则应激可表

    现为一个动态的连续过程，并最终导致内环

    境紊乱和疾病， Selye 将其称之为全身适应综

    合征(general adaptation syndrome， GAS)

    概述分期： l.警觉期(alarm stage)以交感---肾上腺髓

    质系统的兴奋为主，并伴有肾上腺皮质激素的增多。

    2.抵抗期(

    resistance stage)交感---肾上

    腺髓质兴奋为主的一些警告反应将逐步消退，而表现

    出肾上腺皮质激素分泌增多为主的适应反应。

    3.衰竭期(exhaustion stage)

    肾上腺皮质激

    素持续升高，但糖皮质激素受体的数量和亲和力下

    降，最佳动

    员状态

    适应反应

    防御储备↓

    内环境失衡

    应激负效应

    三、全身适应综合征第二部分

    应激反应的基本表现

    一、应激的神经内分泌反应

    二、应激的细胞体液反应

    三、应激时机体的功能代谢变化一、应激的神经内分泌反应

    当机体受到强烈刺激时，应激反应

    的主要神经内分泌改变为蓝班--交感--

    肾上腺髓质轴和下丘脑--垂体--肾上腺

    皮质轴(HPA)的强烈兴奋。(-)蓝斑(LC)-交感-肾上腺髓质系统

    1.基本组成单元

    脑干的(主要位于蓝斑)去甲肾上腺素能神经元及交感神

    经---肾上腺髓质系统。

    蓝斑是该系统的中枢位点

    2.基本效应

    中枢效应：① 与应激时的兴奋、警觉有关，并可引起紧张、焦虑的情绪反应。

    ②脑干的NE能神经元与室旁核分泌CRH的神

    经元的纤维联系通路可能是应激启动HPA轴的关键结构之一

    外周效应：血浆肾上腺素、NE 浓度迅速升高。

    意义：参与调控机体对应激的急性反应，使机体处于一种

    唤醒状态，有利于应付各种变化的环境。交感-肾上腺髓质兴奋——儿茶酚胺↑意义

    ㈠

    防御意义

    ⒈心率↑，心收缩力↑，心输出量↑，血压↑

    促进糖原分解血糖 ↑

    促进脂肪动员

    ⒉保证能

    量供应

    ⒊

    血液重分布

    ⒋

    支气管扩张

    ⒌

    容许作用

    ㈡ 不利影响

    ⒈

    组织缺血-溃疡

    ⒉

    血管收缩-原发性高血压

    ⒊血黏度↑-血栓形成

    ⒋

    心肌耗氧量

    ⒌

    促进脂质过氧化--损伤细

    胞膜(二)下丘脑---垂体---肾上腺

    皮质激素系统(HPA)

    l.HPA轴的基本组成单元

    下丘脑的室旁核(PVN)、腺垂体和肾上腺皮质。

    室旁核是该神经内分泌轴的中枢位点。2.应激时的基本效应

    (1) 中枢效应： 释放 中枢介质——CRH、ACTH

    CRH的功能：

    ①是刺激ACTH的分泌进而增加

    GC(糖皮质激素)

    的分泌，它是HPA轴激活的关键环节；

    ②

    调控应激时的情绪行为反应 ；

    ③

    是内啡肽释放的促激素。

    (2)外周效应：糖皮质激素分泌增多 内啡肽应激强度的调控

    抑制交感-肾上腺髓质活性

    抑制ACTH和GC的分泌

    应激镇痛

    CRH: corticotropin-releasing hormone

    (促肾上腺皮质激素释放激素)

    ACTH: adrenocorticotropic hormone

    (促肾上腺皮质激素)有利方面：

    ⒈

    升高血糖；

    ⒉

    维持循环系统对

    儿茶酚胺的反应

    性；

    ⒊

    抗炎抗过敏。

    不利方面：

    ⒈ 降低免疫功能；

    ⒉ 出现精神行为异

    常；

    ⒊ 生长发育迟缓；

    ⒋ 抑制性腺轴

    糖皮质激素分泌增多的意义(三)其它

    名称 分泌部位 变化

    β-内啡肽

    ADH

    GnRH

    生长素

    催乳素

    TRH

    TSH

    T3

    、T4

    LH 、FSH

    胰高血糖素

    胰岛素

    腺垂体

    下丘脑(室旁核)

    下丘脑

    腺垂体

    腺垂体

    下丘脑

    垂体前叶

    甲状腺

    垂体前叶

    胰岛细胞

    胰岛细胞

    升高

    升高

    降低

    急性应激升高，慢性降低

    升高

    降低

    降低

    降低

    降低

    升高

    降低二、应激时细胞体液反应

    (一) 热休克蛋白

    (heat-shock protein HSP)

    (二)急性期反应蛋白

    (acute phase protein，AP)(一) 热休克蛋白

    (Heat shock protein, Hsp)

    应激反应时细胞新合成或合成

    增加的一类高度保守的蛋白质，在

    细胞内发挥作用，属非分泌型蛋白

    Hsp的概念：HSP的基本组成：

    á 结构性Hsp

    正常时即存在于细胞内

    á 诱生的Hsp

    由各种应激原诱导生成HSP的基本功能：

    á 结构性Hsp

    分子伴娘。HSP控制新生蛋白质

    正确的三维结构和定位

    á 诱生的Hsp

    与应激时受损蛋白质的修复或移

    除有关，在蛋白质水平起防御、保

    护作用

    帮助蛋白质的正确折叠、移位、

    维持和降解 ......