· 新进展 ·

    呼吸机相关性肺炎诊疗进展

    虞燕波 , 段美丽 , 李 昂 , 翁以炳

    作者单位: 100050北京友谊医院危重病

    医学科

    【摘要】 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 发病率逐年增高 , 致残率、致死率也呈上升趋势。本文通过对 VAP的发病

    机制、发病相关因素及病原体流行病学的分析 , 总结 VAP的诊疗进展及目前主要的治疗方案。

    【关键词 】 呼吸机相性关肺炎; 诊断; 治疗

    【中图分类号】R 56311 【文献标识码】A 【文章编号 】1007 - 9572 (2007) 01 - 0072 - 03

    Advance i n D i agnosis and Trea tment for Ventil a tor Assoc i a ted Pneumon i a YU Yan - bo, DUAN M ei - li , L I Ang, et a l .

    Depa rtm en t of Critica l Ca reM ed icine, B eijing Friendsh ip Hospita l , B eijing 100050, Ch ina

    【Abstract】 The incidence of ventilat or ass ociated pneumonia has been increasing year by year, and it hasmade the de2

    bility and morbidity of patient rise . In this paper, thr ough analyzing the pathogenesis, relevant fact ors and pathogen ep idemi ol o2

    gy, we review the advance in diagnosis and treat ment of ventilat or ass ociated pneumonia .

    【Key word】 Ventilat or ass ociated pneumonia (VAP) ; Diagnosis ; Therapy

    呼吸机相关性肺炎[ 1 ]

    ( ventilat or as2

    s ociated pneumonia, VAP) 是患者接受机

    械通气 (mechanical ventilati on, MV ) 48

    h后发生的肺实质感染。VAP是机械通气

    过程中常见且严重的并发症之一, 根据诊

    断标准、患者群体不同等因素 , 其发生率

    达 9%～70%[ 2 ]。患者一旦发生 VAP, 则

    易造成脱机困难, 从而延长住院时间 , 增

    加住院费用 , 严重者甚至威胁生命。

    Cook

    [ 3 ]

    和 Morehead等[ 4 ]

    报道 , VAP的病

    死率为 20% ～71%。国内文献报道 ,VAP的 患 病 率 为 4311% , 病 死 率 为

    5116%[ 5 ]。本文就近年来有关 VAP的发

    病机制及诊疗方面进展综述如下。

    1 发病机制及相关因素

    在 VAP发生的相关因素中 , 其危险

    因素有两大类: 一类为宿主因素 , 如年

    龄、基础疾病、并发症; 另一类为医源性

    因素 , 如机械通气时间过长、医疗操作及

    治疗方法不当、药物等因素。

    111 插管时间及插管方式 文献报道 ,机械通气时间每增加 1 d, 发生 VAP的危

    险增加 1%～5%。经鼻插管 VAP发生率

    为 11% , 经口插管 VAP发生率为 27% ,气管切开者 VAP发生率为 80%[ 6 ]。这是

    由于人工气道的建立 , 破坏了呼吸道的防

    御功能 , 加上误吸等因素 , 容易引起呼吸

    道感染。经口插管者由于口腔分泌物明显

    增多 , 分泌物沿插管下流 , 使大量口腔内

    细菌进入下气道而引起感染; 经鼻插管易

    固定且易做口腔护理, 口腔内分泌物较

    少, 因此到达下气道的口腔细菌减少, 感

    染率较低; 气管切开者由于手术伤口开放

    及反复换取气管套管 , 增加了感染机会,使感染率明显增高。

    因此, 在临床上应采取积极的治疗措

    施, 尽量缩短机械通气时间。王辰等[ 7 ]

    提出肺部感染控制窗的概念, 提倡采用序

    贯通气方法, 可以缩短插管的时间, 避免

    人工气道的不利之处, 减少或减轻 VAP

    的发生。

    112 呼吸机管路更换时间 文献报道,以每 1000 个机械通气 VAP的发生率

    (VAP /1000) 来分析, 发现 7 d更换呼吸

    机管路 (此管路不包括气管插管 ) 的患

    者要比 1 d或 2 d更换者 VAP的发生率

    低[ 8 ]。这与 L ien

    [ 9 ]

    和 Han等[ 10 ]

    的研究结

    果一致。我们发现 , 未并发 VAP患者的

    病死率要比并发 VAP患者的病死率低得

    多, 这可能与下列因素有关: ( 1) 管道

    污染源为患者咽喉部的分泌物及胃内反流

    物, 误吸是感染的主要原因; ( 2) 频繁

    更换呼吸机管道明显增加了翻动患者和呼

    吸机管道操作的频率, 增加了感染的机

    会。同时, 呼吸机管道的更换并非是一项

    无创性操作 , 在这个过程中 , 很容易将附

    着或存留在套囊远端的致病菌随分泌物泄

    漏至下呼吸道致感染。频繁更换管道还易

    导致病原体在患者之间传播、定植。

    113 抑酸药物的影响 为防止应激性溃

    疡的发生 , 绝大多数 I CU呼吸机辅助呼

    吸患者使用了强效抑酸药物 , 如奥美拉唑

    (洛赛克 )、西咪替丁 (甲氰咪胍 ) 等 ,削弱了胃酸对进入胃内细菌的杀灭作用 ,有利于细菌定植。临床研究显示 , 当胃液

    pH值 < 4时, 肺炎发生率为 14% , 而当

    胃液 pH 值 > 4 时 , 70%将发展为肺

    炎[ 11 ]。Heyland等[ 12 ]

    曾用放射性标记物

    硫化锝胶体标记胃内容物来监测胃食管反

    流和肺对胃内容物的吸入 , 结果在 33例

    患者中有 29例发生了胃食管反流 , 有 15

    例发生了肺的微误吸。 Inglis等研究发现

    50%情况下胃腔内分离到病原体早于下呼

    吸道分离到相同的病原体 , 提示病原体来

    自胃腔。Prod′ hom等研究证实 80%的患

    者在出现 VAP前胃十二指肠已有相同病

    原体定植。

    另有研究表明留置鼻胃管或经鼻胃管

    进行肠内营养是 VAP的独立危险因素 ,这可能与胃管破坏食管抗反流机制造成上

    消化道定植菌移位入呼吸道有关。

    114 抗菌药物的应用 I CU患者中多为

    重症感染 , 须经多种抗生素联合治疗或应

    用广谱及超广谱抗生素。研究结果显示 ,· 27 ·应用强力广谱抗生素第 3代头孢菌素和 /

    或亚胺培南 > 3 d是 VAP的独立危险因

    素 , 但不能区分与哪种类型的 VAP有关 ,值得进一步临床研究 [ 13～15 ]。

    115 细菌生物被膜 (B i ofil m, BF) 的形

    成 许多研究已证实了气管导管表面生

    物被膜的存在。由 PVC材料制成的气管

    导管 , 细菌易在其表面黏附增殖, 大量分

    泌胞外多糖形成 BF。气管导管表面的细

    菌大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病

    原体的直接接种 ......