抗生素的临床合理应用 .doc
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抗生素的临床合理应用
生活在地球生物圈中的人类，只是大自然中的一个成员。在生物圈中，自然界的生态系统总是处于有序的动态平衡之中，相互依赖，相互制约，形成天然和谐，共生共荣的大家庭。不合理使用抗生素，破坏了人与微生物的平衡，必然遭到细菌耐药的报复，肆虐人类。
一、临床常用抗生素的分类
二、细菌耐药性研究
三、临床合理应用抗生素
四、呼吸道细菌性感染的抗生素序贯治疗
五、抗生素联合应用
六、推荐几种抗生素
七、确定细菌学特点的简易方法
八、院内感染病原菌分析
九、细菌感染的分布趋势
十、特殊耐药类型的防治对策
一、临床常用抗生素的分类
(一)β-内酰胺类
青霉素类
先锋霉素类
第一代 (先锋霉素V)
第二代 (头孢呋辛、头孢克洛)
第三代 (头孢噻肟、头孢哌酮、头孢典松、头孢噻甲羧肟)
第四代 (头孢吡肟)
其他β-内酰胺类
酶抑制剂 舒巴坦(头孢哌酮、头孢曲松、羟氨苄)
克拉维酸 (羟氨苄、羧噻吩青)
单环类碳青霉烯类
亚胺配能(泰能)
(二)氨基糖苷类
(三)氟喹诺酮类
(四)大环内酯类
二、细菌耐药性研究
(一)细菌耐药的严重性和原因
感染和抗感染是微生物和人类之间的生存斗争，这种竞争愈演愈烈，很难说人类永远是赢家。感染性疾病在一度经过抗生素治疗下降后，近些年又呈上升趋势，以难治性严重感染为主，主要表现在院内感染的控制和危重症的抢救，其原因是细菌耐药性的产生，目前，细菌耐药性和难治性感染是临床工作中两大严重问题。最新资料显示：
常见致病菌的耐药率已达50%，且以每年5%的速度增长；细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度；是一个全球问题，全世界出现了"抗生素耐药危机"、"抗生素的末日即将来临"。因此，如何遏制和减慢细菌耐药性的产生，不仅是一个严重的医疗问题，而且也是一个严重的社会问题。
细菌耐药性发生的原因；广泛应用和不合理滥用抗生素据国际性用药调查：进入前15位的畅销药中我国绝大多数为抗生素，而其他国家为心血管和消化；综合医院总收入50%来自药费，而药费的40%来源于抗生素，抗生素处方占门诊处方的40%；国外报道50%抗生素用药不合理，国内高达90%，呼吸系统使用抗生素70%～80%是无效用药。
不合理滥用抗生素的结果：
敏感菌--耐药菌
益生菌--致病菌
客观生态平衡--微观生态平衡
(二)细菌耐药的发生类型和机制
发生类型：
1、染色体介导(突变耐药性)
是染色体DNA自发变化的结果，也可为一些物理、化学因素作用后而诱导。 β-内酰胺酶基因突变，使酶活性谱扩大，导致细菌耐药；另外，膜通透性减小限制药物进入细胞以及药物靶位的改变亦是基因突变的结果。突变造成的耐药菌在自然界中仅居次要地位，但在长期滥用抗生素的情况下，这种突变耐药菌有获得优势生长的可能，并引起感染的爆发流行，近年特别是染色体介导的头孢菌素酶的出现，使原先对酶稳定的抗生素亦发生耐药，临床上又面临着难治性感染新的严峻挑战。
2、质粒介导(β-内酰胺酶的智力传递)
质粒是细菌染色体外的DNA，耐药质粒(R)广泛存在于G-和G+菌中，由质粒介导的耐药性在细菌耐药性中占有重要地位。耐药质粒可分为接合型和非接合型，通过4种方式进行传递或转移--转化、转导、接合、转座(转座现象是细菌耐药性播散的重要方式，可使耐药因子增多，造成多重耐药性)：细菌可通过变形、转导变异及接合而交换遗传信息，借此带有多药耐药基因的质粒或独立交换成分从一种微生物进入另一种微生物；不同菌株常含有数目及大小不等的质粒，细菌的致病性与耐药性与质粒密切相关，耐药质粒常含有多种耐药基因，可对多种抗生素耐药，不但传给后代还可转移至无此质粒的细菌，使其由敏感菌变为耐药菌。
耐药机制：
1、耐药的三个环节：
(1)外膜通透性(12%)
(2)β-内酰胺酶的水解作用(80%)
(3)青霉素结合蛋白(8%)
2、细菌耐药的主要形式：
细菌对抗生素耐药的主要形式是：①细菌外膜渗透力下降，进入细胞内的抗生素减少；②进入细胞内的抗生素主动向外泵出；③靶位点青霉素结合蛋白位点改变，不再与抗生素结合；④对β-内酰胺类抗生素耐药主要是通过产生，ESBIs水解破坏内酰胺环，而使其失效。常见的革兰阴性菌产生的-内酰胺酶有二种：一是ESBIs，一是头孢菌素酶(AmpC)或称BushI型酶。
3、特殊耐药类型：
(1)甲氧西林耐药株(mRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌-表皮葡萄球菌(mRCNS)由于其潜在的MeC基因编码产生PBP2a，对抗菌药物的亲物力降低，以对多种作用于PBPs的抗菌药物耐药。(万古霉素)
(2)超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)由质粒介导，可以灭活青霉素类、头孢菌素类(三代头孢)和单环类抗生素，易产生ESBLs的菌株为肺炎克菌伯菌、大肠埃希菌和绿铜假单胞菌(亚胺培南)。
三、临床合理应用抗生素
1、细菌的敏感性
2、药效动力学特性
(1)浓度依赖性杀菌并抗菌后效应--氨基糖甙和氟喹诺酮类(峰值)；
(2)时间依赖性和极短的后效应--β-内酰胺类，缩短用药时间，保持超过MIC的血浓度的时间；
(3)时间依赖性后效应--大环内酯及万古霉素。
3、药代动力学特性
半衰期、体内的吸收、分布、代谢和排泄。
4、掌握用药指征
(1)严格控制滥用抗生素；
(2)减少不必要的预防用药。
四、呼吸道细菌性感染的抗生素的序贯治疗
在儿科体温、白细胞计数及临床症状的改善是决定实施序贯治疗非常有价值的指标； 理想的后序口服抗生素应具备以下特征：
(1)与静脉抗生素相同或相似的抗菌谱(头孢克洛、头孢呋辛、大环内酯);
(2)较好的顺应性，一日用药1～2次；
(3)生物利用度高，价格便宜。
五、抗生素的联合应用
联合应用的指征
(1)病因不明的严重感染
(2)可能细菌产生的药菌株
联合应用的类型
β-内酰胺类加氨基糖苷类
β-内酰胺类加大环内酯类
大环内酯类加酶抑制剂
三代头孢加酶抑制剂
MRSA：万古霉素加利福平
六、推荐几种抗生素
1、头孢克洛(希刻劳)
2、头孢呋辛(西力欣、巴欣片)
3、阿奇霉素(希舒美)
4、酶抑制剂(舒普琛)
5、头孢三嗪(罗氏芬)
6、头孢吡肟(四代头孢)
7、万古霉素(稳可信)
8、亚胺配能(泰能)
七、确定细菌学特点的简易方法
根据感染部位细菌的特点，正确选择合理应用抗菌药物是一个必具的原则。
体表软组织：金葡、表葡、溶链
腹腔、消化道：肠肝菌科
回盲、结肠：厌氧菌为主的混合感染
骨髓炎、化脓关节炎：葡、溶链、肺球，淋球
外伤、手术：葡、肠杆、绿脓
静脉导管：葡、绿脓、真菌
脑膜炎：1y↓肺炎双球菌
2y↓嗜血流感杆菌
肺炎：嗜血流感杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌
八、院内感染病原分析
2000年呼吸道感染的主要病源菌
(共1104人次，阳性280次)
细菌名称 分离株数 所占百分率
G+ 96 34.3%
金黄色葡萄球菌SA 40 14.3%
凝固酶阴性葡萄球菌CNS 20 7.1%
肺炎链球菌 6 2.1%
化脓链球菌 30 10.7%
B群链球菌 26 9.3%
霉菌 22 7.9%
G- 176 58.6%
大肠杆菌 76 27.1
肺炎克雷伯氏 6 2.1%
肠科其他菌 36 12.9%
假单胞菌 32 11.4%
儿童下呼吸道感染病原菌研究
年龄-- 细菌-- 病毒-- 非典型肺炎-- 真菌
出生～3W p-链球菌 巨细胞病毒 沙眼衣原体 +
金葡菌 呼吸道合胞病毒
3W～3M 肺炎链球菌 金葡菌 呼吸道合胞病毒 沙眼衣原体 ++
4W～4Y 肺炎链球菌 呼吸道合胞 肺炎衣原体 +
流感嗜血杆菌 腺病毒 肺炎支原体
5～15Y 肺炎链球菌 ± 肺炎支原体 ±
肺炎衣原体
注：(1)肺炎链球菌是儿童下呼吸道细菌感染的最常见病原菌。
(2)非典型肺炎的地位越来越突出，约占1/3以上，肺炎衣原体是公认的5Y以下小儿呼吸 道病原体，约占1/5。
普通外科感染病原菌研究(1563株)
细菌名称 分离株数所占百分率(%)
G+ 28.6
金黄色葡萄球菌 7.8
表皮葡萄球菌 7.7
类肠球菌 5.4
G- 71.4
大肠埃利希菌 18.9
肺炎克雷伯菌 10.0
钼绿假羊胞菌 6.2
鲍曼不动杆菌 4.3
阴沟杆菌 9.6
注：(1)阴沟杆菌和类肠球菌系多重耐药菌种。
(2)G-菌的敏感药物多为氟喹诺酮类或第3代头孢菌素类药物：对G+菌抗菌活性较高的则 是万古霉素、利福平。
九、细菌感染的分布趋势
细菌感染的变迁
比较项目 以往感染 现代感染
感染途径 大多外源性 大多内源体
病源体 致病微生物 正常菌群或条件致病菌
毒力 强(鼠疫霍乱、白喉) 弱(呼吸泌尿医源性感染)
耐药性 弱 多重耐药或高耐药多
传染疾病 有传染性(死亡率高) 无直接传染性医院感染
宿主 健康人或正常人群 易感人群
(有基础疾病、免疫力差)
预防 改善卫生条件 改善卫生条件
提高生活质量 无特异性预防措施
免疫接种
治疗 有明确治疗方案 必须根据药敏结果
目前状况 有的己消灭 感染呈上升趋势
有的已很少见
协和医院近年细菌培养结果：无论是单一菌还是复数菌G+↑，而G-在逐年↓，真菌败血症明显增加，由80年代%上升至8.1%
十、特殊耐药类型的防治对策
(一)改善就医环境，严格消毒与隔离制度(产ESBls菌株主要来自医院内感染)
(二)重视产ESBLs菌的高危人群
1、病情危重，长期住院
2、身体虚弱、基础疾病严重(营养不良、免疫功能下降)
3、使用广谱抗生素，尤其是三代头孢菌素
4、侵入性操作(气管切开、插管、导管)
(三)合理使用抗生素
1、注重临床指症，避免预防性用药
2、选准、用好、早撤
3、严重细菌感染以短期、大量、联合、静脉给药的原则
(四)重视耐药菌株的监测
进行血、尿、痰细菌培养和耐药监测，根据细菌培养和药敏结果指导抗生素的选择。
(五)提倡使用酶抑制剂抗生素，对产ESBLs菌部分有效。
舒普深--头孢哌酮/舒巴坦
特美汀--替卡西林/棒酸
(六)策略性换药--循环使用抗生素
广泛使用3代头孢菌素+酶抑制剂，或第4代头孢菌素(头孢吡肟)或碳青霉素烯类抗生素(亚胺培南)
(七)疫苗
(八)微生态制剂
(九)噬菌体
(十)营养支持治疗、注重肠内营养避免细菌移位。
使用抗生素无效的原因有哪些？
临床上常用的抗生素至今己有50多种，它使许多严重危害人类的疾病得到了有效的控制。但是抗生素并不是万能的灵丹妙药，不要盲目使用，而应根据具体病情与药物特性有的放矢地合理选用。如果使用抗生素2～3天后仍不显疗效时，应查找原因，可从下列八个方面进行分析。
(1)是否诊断有误，或所患疾病并非细菌感染，而是病毒所致。如感冒是由病毒感染引起的疾病，只需用抗病毒的药物治疗，如板蓝根、病毒灵、病毒脞等就可以，不必使用抗生素。只有继发细菌感染如发热、白细胞数升高等，才可使用抗生素治疗。临床上有许多发热也并非细菌感染所致，如药物热、胶原性疾病、肿瘤，以及功能性发热等，此时使用抗生素治疗，根本无济于事。
(2)抗生素选择不当。致病菌与抗菌谱不符。如全身严重感染，应及时静滴大剂量杀菌性抗生素，若此时应用抑菌性抗生素则对感染控制不利，还易使细菌产生耐药性而致治疗失败。
(3)给药途径不当，剂量不足，导致感染不能控制。
(4)抗生素不能到达感染部位，或药物到达病灶部位的浓度太低，如包裹性脓胸、深部脓肿，以及骨和前列腺等组织感染等。
(5)抗生素联用不当，如青霉素类与四环素联合治疗肺炎球菌性脑膜炎，效果明显降低；青霉素G与红霉素联用治疗猩红热，疗效不如单用青霉G。
(6)病人身体状况不佳，如营养不良、水电解质紊乱、酸碱平衡失调以及长期使用免疫抑制剂等。此时即使应用大剂量强有力的抗生素，也难收到预期效果，故必须加强综合治疗措施，改善身体状况。
(7)病原菌已产生耐药性，此时应根据血培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗。
(8)可能混合细菌感染，如室内或院内病原菌存在，而导致重复感染或交叉感染等。
常用抗生素的钠、钾含量
抗生素药名钠(钾)含量 mg mEqmmol青霉素G钠盐(100万U)
青霉素G钾盐*(100万U)
氨苄青霉素(每g)
羧苄青霉素(每g)
二甲氧苯青霉素(每g)
磷氯苯甲异恶唑青霉素钠(250mg)......（后略) ......
抗生素的临床合理应用
生活在地球生物圈中的人类，只是大自然中的一个成员。在生物圈中，自然界的生态系统总是处于有序的动态平衡之中，相互依赖，相互制约，形成天然和谐，共生共荣的大家庭。不合理使用抗生素，破坏了人与微生物的平衡，必然遭到细菌耐药的报复，肆虐人类。
一、临床常用抗生素的分类
二、细菌耐药性研究
三、临床合理应用抗生素
四、呼吸道细菌性感染的抗生素序贯治疗
五、抗生素联合应用
六、推荐几种抗生素
七、确定细菌学特点的简易方法
八、院内感染病原菌分析
九、细菌感染的分布趋势
十、特殊耐药类型的防治对策
一、临床常用抗生素的分类
(一)β-内酰胺类
青霉素类
先锋霉素类
第一代 (先锋霉素V)
第二代 (头孢呋辛、头孢克洛)
第三代 (头孢噻肟、头孢哌酮、头孢典松、头孢噻甲羧肟)
第四代 (头孢吡肟)
其他β-内酰胺类
酶抑制剂 舒巴坦(头孢哌酮、头孢曲松、羟氨苄)
克拉维酸 (羟氨苄、羧噻吩青)
单环类碳青霉烯类
亚胺配能(泰能)
(二)氨基糖苷类
(三)氟喹诺酮类
(四)大环内酯类
二、细菌耐药性研究
(一)细菌耐药的严重性和原因
感染和抗感染是微生物和人类之间的生存斗争，这种竞争愈演愈烈，很难说人类永远是赢家。感染性疾病在一度经过抗生素治疗下降后，近些年又呈上升趋势，以难治性严重感染为主，主要表现在院内感染的控制和危重症的抢救，其原因是细菌耐药性的产生，目前，细菌耐药性和难治性感染是临床工作中两大严重问题。最新资料显示：
常见致病菌的耐药率已达50%，且以每年5%的速度增长；细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度；是一个全球问题，全世界出现了"抗生素耐药危机"、"抗生素的末日即将来临"。因此，如何遏制和减慢细菌耐药性的产生，不仅是一个严重的医疗问题，而且也是一个严重的社会问题。
细菌耐药性发生的原因；广泛应用和不合理滥用抗生素据国际性用药调查：进入前15位的畅销药中我国绝大多数为抗生素，而其他国家为心血管和消化；综合医院总收入50%来自药费，而药费的40%来源于抗生素，抗生素处方占门诊处方的40%；国外报道50%抗生素用药不合理，国内高达90%，呼吸系统使用抗生素70%～80%是无效用药。
不合理滥用抗生素的结果：
敏感菌--耐药菌
益生菌--致病菌
客观生态平衡--微观生态平衡
(二)细菌耐药的发生类型和机制
发生类型：
1、染色体介导(突变耐药性)
是染色体DNA自发变化的结果，也可为一些物理、化学因素作用后而诱导。 β-内酰胺酶基因突变，使酶活性谱扩大，导致细菌耐药；另外，膜通透性减小限制药物进入细胞以及药物靶位的改变亦是基因突变的结果。突变造成的耐药菌在自然界中仅居次要地位，但在长期滥用抗生素的情况下，这种突变耐药菌有获得优势生长的可能，并引起感染的爆发流行，近年特别是染色体介导的头孢菌素酶的出现，使原先对酶稳定的抗生素亦发生耐药，临床上又面临着难治性感染新的严峻挑战。
2、质粒介导(β-内酰胺酶的智力传递)
质粒是细菌染色体外的DNA，耐药质粒(R)广泛存在于G-和G+菌中，由质粒介导的耐药性在细菌耐药性中占有重要地位。耐药质粒可分为接合型和非接合型，通过4种方式进行传递或转移--转化、转导、接合、转座(转座现象是细菌耐药性播散的重要方式，可使耐药因子增多，造成多重耐药性)：细菌可通过变形、转导变异及接合而交换遗传信息，借此带有多药耐药基因的质粒或独立交换成分从一种微生物进入另一种微生物；不同菌株常含有数目及大小不等的质粒，细菌的致病性与耐药性与质粒密切相关，耐药质粒常含有多种耐药基因，可对多种抗生素耐药，不但传给后代还可转移至无此质粒的细菌，使其由敏感菌变为耐药菌。
耐药机制：
1、耐药的三个环节：
(1)外膜通透性(12%)
(2)β-内酰胺酶的水解作用(80%)
(3)青霉素结合蛋白(8%)
2、细菌耐药的主要形式：
细菌对抗生素耐药的主要形式是：①细菌外膜渗透力下降，进入细胞内的抗生素减少；②进入细胞内的抗生素主动向外泵出；③靶位点青霉素结合蛋白位点改变，不再与抗生素结合；④对β-内酰胺类抗生素耐药主要是通过产生，ESBIs水解破坏内酰胺环，而使其失效。常见的革兰阴性菌产生的-内酰胺酶有二种：一是ESBIs，一是头孢菌素酶(AmpC)或称BushI型酶。
3、特殊耐药类型：
(1)甲氧西林耐药株(mRSA)和凝固酶阴性葡萄球菌-表皮葡萄球菌(mRCNS)由于其潜在的MeC基因编码产生PBP2a，对抗菌药物的亲物力降低，以对多种作用于PBPs的抗菌药物耐药。(万古霉素)
(2)超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)由质粒介导，可以灭活青霉素类、头孢菌素类(三代头孢)和单环类抗生素，易产生ESBLs的菌株为肺炎克菌伯菌、大肠埃希菌和绿铜假单胞菌(亚胺培南)。
三、临床合理应用抗生素
1、细菌的敏感性
2、药效动力学特性
(1)浓度依赖性杀菌并抗菌后效应--氨基糖甙和氟喹诺酮类(峰值)；
(2)时间依赖性和极短的后效应--β-内酰胺类，缩短用药时间，保持超过MIC的血浓度的时间；
(3)时间依赖性后效应--大环内酯及万古霉素。
3、药代动力学特性
半衰期、体内的吸收、分布、代谢和排泄。
4、掌握用药指征
(1)严格控制滥用抗生素；
(2)减少不必要的预防用药。
四、呼吸道细菌性感染的抗生素的序贯治疗
在儿科体温、白细胞计数及临床症状的改善是决定实施序贯治疗非常有价值的指标； 理想的后序口服抗生素应具备以下特征：
(1)与静脉抗生素相同或相似的抗菌谱(头孢克洛、头孢呋辛、大环内酯);
(2)较好的顺应性，一日用药1～2次；
(3)生物利用度高，价格便宜。
五、抗生素的联合应用
联合应用的指征
(1)病因不明的严重感染
(2)可能细菌产生的药菌株
联合应用的类型
β-内酰胺类加氨基糖苷类
β-内酰胺类加大环内酯类
大环内酯类加酶抑制剂
三代头孢加酶抑制剂
MRSA：万古霉素加利福平
六、推荐几种抗生素
1、头孢克洛(希刻劳)
2、头孢呋辛(西力欣、巴欣片)
3、阿奇霉素(希舒美)
4、酶抑制剂(舒普琛)
5、头孢三嗪(罗氏芬)
6、头孢吡肟(四代头孢)
7、万古霉素(稳可信)
8、亚胺配能(泰能)
七、确定细菌学特点的简易方法
根据感染部位细菌的特点，正确选择合理应用抗菌药物是一个必具的原则。
体表软组织：金葡、表葡、溶链
腹腔、消化道：肠肝菌科
回盲、结肠：厌氧菌为主的混合感染
骨髓炎、化脓关节炎：葡、溶链、肺球，淋球
外伤、手术：葡、肠杆、绿脓
静脉导管：葡、绿脓、真菌
脑膜炎：1y↓肺炎双球菌
2y↓嗜血流感杆菌
肺炎：嗜血流感杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌
八、院内感染病原分析
2000年呼吸道感染的主要病源菌
(共1104人次，阳性280次)
细菌名称 分离株数 所占百分率
G+ 96 34.3%
金黄色葡萄球菌SA 40 14.3%
凝固酶阴性葡萄球菌CNS 20 7.1%
肺炎链球菌 6 2.1%
化脓链球菌 30 10.7%
B群链球菌 26 9.3%
霉菌 22 7.9%
G- 176 58.6%
大肠杆菌 76 27.1
肺炎克雷伯氏 6 2.1%
肠科其他菌 36 12.9%
假单胞菌 32 11.4%
儿童下呼吸道感染病原菌研究
年龄-- 细菌-- 病毒-- 非典型肺炎-- 真菌
出生～3W p-链球菌 巨细胞病毒 沙眼衣原体 +
金葡菌 呼吸道合胞病毒
3W～3M 肺炎链球菌 金葡菌 呼吸道合胞病毒 沙眼衣原体 ++
4W～4Y 肺炎链球菌 呼吸道合胞 肺炎衣原体 +
流感嗜血杆菌 腺病毒 肺炎支原体
5～15Y 肺炎链球菌 ± 肺炎支原体 ±
肺炎衣原体
注：(1)肺炎链球菌是儿童下呼吸道细菌感染的最常见病原菌。
(2)非典型肺炎的地位越来越突出，约占1/3以上，肺炎衣原体是公认的5Y以下小儿呼吸 道病原体，约占1/5。
普通外科感染病原菌研究(1563株)
细菌名称 分离株数所占百分率(%)
G+ 28.6
金黄色葡萄球菌 7.8
表皮葡萄球菌 7.7
类肠球菌 5.4
G- 71.4
大肠埃利希菌 18.9
肺炎克雷伯菌 10.0
钼绿假羊胞菌 6.2
鲍曼不动杆菌 4.3
阴沟杆菌 9.6
注：(1)阴沟杆菌和类肠球菌系多重耐药菌种。
(2)G-菌的敏感药物多为氟喹诺酮类或第3代头孢菌素类药物：对G+菌抗菌活性较高的则 是万古霉素、利福平。
九、细菌感染的分布趋势
细菌感染的变迁
比较项目 以往感染 现代感染
感染途径 大多外源性 大多内源体
病源体 致病微生物 正常菌群或条件致病菌
毒力 强(鼠疫霍乱、白喉) 弱(呼吸泌尿医源性感染)
耐药性 弱 多重耐药或高耐药多
传染疾病 有传染性(死亡率高) 无直接传染性医院感染
宿主 健康人或正常人群 易感人群
(有基础疾病、免疫力差)
预防 改善卫生条件 改善卫生条件
提高生活质量 无特异性预防措施
免疫接种
治疗 有明确治疗方案 必须根据药敏结果
目前状况 有的己消灭 感染呈上升趋势
有的已很少见
协和医院近年细菌培养结果：无论是单一菌还是复数菌G+↑，而G-在逐年↓，真菌败血症明显增加，由80年代%上升至8.1%
十、特殊耐药类型的防治对策
(一)改善就医环境，严格消毒与隔离制度(产ESBls菌株主要来自医院内感染)
(二)重视产ESBLs菌的高危人群
1、病情危重，长期住院
2、身体虚弱、基础疾病严重(营养不良、免疫功能下降)
3、使用广谱抗生素，尤其是三代头孢菌素
4、侵入性操作(气管切开、插管、导管)
(三)合理使用抗生素
1、注重临床指症，避免预防性用药
2、选准、用好、早撤
3、严重细菌感染以短期、大量、联合、静脉给药的原则
(四)重视耐药菌株的监测
进行血、尿、痰细菌培养和耐药监测，根据细菌培养和药敏结果指导抗生素的选择。
(五)提倡使用酶抑制剂抗生素，对产ESBLs菌部分有效。
舒普深--头孢哌酮/舒巴坦
特美汀--替卡西林/棒酸
(六)策略性换药--循环使用抗生素
广泛使用3代头孢菌素+酶抑制剂，或第4代头孢菌素(头孢吡肟)或碳青霉素烯类抗生素(亚胺培南)
(七)疫苗
(八)微生态制剂
(九)噬菌体
(十)营养支持治疗、注重肠内营养避免细菌移位。
使用抗生素无效的原因有哪些？
临床上常用的抗生素至今己有50多种，它使许多严重危害人类的疾病得到了有效的控制。但是抗生素并不是万能的灵丹妙药，不要盲目使用，而应根据具体病情与药物特性有的放矢地合理选用。如果使用抗生素2～3天后仍不显疗效时，应查找原因，可从下列八个方面进行分析。
(1)是否诊断有误，或所患疾病并非细菌感染，而是病毒所致。如感冒是由病毒感染引起的疾病，只需用抗病毒的药物治疗，如板蓝根、病毒灵、病毒脞等就可以，不必使用抗生素。只有继发细菌感染如发热、白细胞数升高等，才可使用抗生素治疗。临床上有许多发热也并非细菌感染所致，如药物热、胶原性疾病、肿瘤，以及功能性发热等，此时使用抗生素治疗，根本无济于事。
(2)抗生素选择不当。致病菌与抗菌谱不符。如全身严重感染，应及时静滴大剂量杀菌性抗生素，若此时应用抑菌性抗生素则对感染控制不利，还易使细菌产生耐药性而致治疗失败。
(3)给药途径不当，剂量不足，导致感染不能控制。
(4)抗生素不能到达感染部位，或药物到达病灶部位的浓度太低，如包裹性脓胸、深部脓肿，以及骨和前列腺等组织感染等。
(5)抗生素联用不当，如青霉素类与四环素联合治疗肺炎球菌性脑膜炎，效果明显降低；青霉素G与红霉素联用治疗猩红热，疗效不如单用青霉G。
(6)病人身体状况不佳，如营养不良、水电解质紊乱、酸碱平衡失调以及长期使用免疫抑制剂等。此时即使应用大剂量强有力的抗生素，也难收到预期效果，故必须加强综合治疗措施，改善身体状况。
(7)病原菌已产生耐药性，此时应根据血培养及药敏试验选择敏感抗生素治疗。
(8)可能混合细菌感染，如室内或院内病原菌存在，而导致重复感染或交叉感染等。
常用抗生素的钠、钾含量
抗生素药名钠(钾)含量 mg mEqmmol青霉素G钠盐(100万U)
青霉素G钾盐*(100万U)
氨苄青霉素(每g)
羧苄青霉素(每g)
二甲氧苯青霉素(每g)
磷氯苯甲异恶唑青霉素钠(250mg)......（后略) ......
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