恶性心律失常的急诊药物治疗（CHEN CHUNBO） .ppt
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恶性心律失常
的急诊药物治疗
急危重症医学部危重病监护中心
陈纯波
恶性心律失常的定义
* 一般指恶性室性心律失常
* 包括两个方面的含义
- 心律失常伴有器质性心脏病
- 心律失常本身伴有血流动力学后果
* 至今没有公认的定义
专家的共识
恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型：
* 频率在 230 bpm 以上的单形性室速
* 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和室颤的趋势
* 室速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭
* 多形性室速，发作时伴晕厥
* 特发性室扑或/和室颤
唐其柱等整理.全国恶性室性心律失常治疗对策研讨会纪要.中国心脏起搏与心电生理杂志,1998,12(1):3-4
流行病学
* 由于定义不同，因此没有权威统计
* SCD是MI和HF的一个重要并发症，而SCD一般都是由于室颤或血流动力学不可耐受的室速所致
* 广州一组177例的院内SCD回顾分析显示，恶性室性心律失常所致者高达61%
* 广州另一组51例的急诊室SCD回顾分析显示，恶性室性心律失常所致者占52.9%
陈纯波,吴书林.院内心脏性猝死177例临床回顾分析.中国实用内科杂志,2002,22(12):762-763
陈纯波,吴粤.急诊室心脏性猝死51例临床分析.实用医学杂志,2002,18(12):1284
急诊处理对策
* 积极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发或触发因素
* 尽快终止心律失常发作，建立稳定的血流动力学状态
* 积极持久的药物和非药物干预，防止再发
急诊处理程序
对病人进行评价--关键是血流动力学是否稳定
* 血流动力学情况不稳定--不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复--潜在不稳定的证据：快速的心室率
* 血流动力学情况稳定--应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断
宽QRS心动过速的鉴别诊断
支持室速：房室分离、心室夺获和室性融合波
单形性室速
尖端扭转型室速
室 扑
室 颤
室性心律失常的治疗
血流动力学稳定的单形性室速：
* 可首先进行药物治疗
* 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂
* 利多卡因终止室速相对疗效不好
* 推荐首选静脉应用胺碘酮
* 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮
* 可以使用电转复
室性心律失常的治疗
多形性室速：
* 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤
* 血流动力学不稳定者应按室颤处理
* 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长
* 伴QT延长的扭转性室速--停止使用可致QT延长的药物--纠正电解质紊乱--静脉注射镁剂--临时起搏--异丙肾上腺素
室性心律失常的治疗
多形性室速：
* 不伴QT延长的多形性室速--病因治疗(多伴有缺血或心衰)--缺血者可使用胺碘酮、β受体阻滞剂，利多卡因--其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、β
受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠--镁剂多无效
室性心律失常的治疗
* 室颤/无脉搏室速处理程序
关于急诊治疗的目标
* 两个目标：--终止发作--预防再发
* 积极终止发作，长时间发作将不可避免导致血流动力学的恶化
* 终止发作可以使用药物，但更有效的方法是电复律，少数病例可用快速心室刺激
关于急诊治疗的目标
* 急诊预防发作主要依靠药物，应用抗心律失常药可以终止发作，但更重要的是建立预防
* 药物发挥预防作用需要一定的时间，在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现
* 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正其他内环境的紊乱
关于终止发作
* 血流动力学不稳定者行电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果，可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂
* 血流动力学稳定者优先考虑药物--各种药物终止室速的疗效不一--不能保证哪一种药物能肯定有效，不要把希望完全寄托在
药物上--可以试用一种药物，如果无效，尽快电复律
*不要试用多种药物：--治疗作用并不一定协同--但不良作用可能协同--长时间不能转律的后果是血流动力学的恶化
关于终止发作
* 反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高
* 所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤
* 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题
* 为减少电转复对皮肤的损害，反复转复者可使用粘贴式电极
* 如果是室率不太快的单形室速频繁发作(特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速)，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止
急诊药物的选择--胺碘酮
* 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作
* 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率
* 可以减少心衰病人的死亡率
* 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者
* 促心律失常作用少
胺碘酮
应用适应症
* 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。--胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好--主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上
* 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法(300mg，一次静注)
* 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷
胺碘酮
应用适应症
* 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速，特发性室速一般也不宜首选胺碘酮
* 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗
胺碘酮
静脉胺碘酮的用法
* 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法
* 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注，如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg
* 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分
* 每日总量可达2.2g
* 静脉维持最好不超过4～5天，但少数顽固室速病例可能需要更长的时间
* 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加
胺碘酮
口服与静脉胺碘酮的关系
* 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度
* 文献建议在静脉胺碘酮用至4～5天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发
* 目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料
* 我们在静脉应用有疗效时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用
胺碘酮
静脉应用胺碘酮的注意事项
* 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异
* 静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象
* 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多
胺碘酮
静脉应用胺碘酮的注意事项
* 要在严密的临床和心电图监护下应用
* 剂量要准确，尽量用输液泵
* 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置
* 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药
* 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴
* 的每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数
胺碘酮
心律失常复发后的再负荷
* 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发
* 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷
* 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小
* 根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异
* 负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量
胺碘酮
关于顽固室速/室颤的治疗
* 注意寻找并纠正病因及诱因
* 应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效
* 考虑联合用药，--联合使用利多卡因，美西律等--与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔
利多卡因
* 传统以利多卡因为首选：--医生十分熟悉--应用方法比较简单
* 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：--认为在终止心动过速方面疗效相对不好--而短期大量应用出现副作用的可能性很大--汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道
* 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降
利多卡因
* 适应症--可用于治疗室早、室速和室颤，特别适
用于心肌梗塞病人--室颤/无脉搏室速除颤后--控制有血流动力学影响的室早--血流动力学稳定的室速--不推荐用于无室早的AMI的预防--静滴用于心律失常转复后的维持
利多卡因
利多卡因的用法
* 心脏停搏时，只可静推，剂量1.0～1.5mg/kg，无效3～5分钟可重复，总量<3mg/kg
* 负荷量后可用1～4mg/分静滴
*24小时后应减量，以减少毒副作用
* 心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量
常用抗心律失常药
β-阻滞剂：
* 适应症：急性冠状动脉综合征
* 用法：--美托洛尔：5mg静注(5分钟内) ，可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服--阿替洛尔：5mg静注(5分钟内)，10分钟后可再给5mg，然后口服
常用抗心律失常药
β-阻滞剂：
* 艾司洛尔：--可用于控制房颤和房扑的室率，异位性房早，不适当窦速，扭转性室速(安装起搏器后)--0.5mg/kg静注(1分钟)，继以50μg/kg/分钟静脉维持。 4分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至100 μg/kg/分钟。以此类推。最大维持量300 μg/kg/分钟，可连续用药48小时
常用抗心律失常药
镁剂：
* 只可用于低血镁和扭转性室速
* 不推荐AMI后常规预防性应用
* 剂量：1～2g加入50～100ml5%GS静滴......（后略) ......
恶性心律失常
的急诊药物治疗
急危重症医学部危重病监护中心
陈纯波
恶性心律失常的定义
* 一般指恶性室性心律失常
* 包括两个方面的含义
- 心律失常伴有器质性心脏病
- 心律失常本身伴有血流动力学后果
* 至今没有公认的定义
专家的共识
恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括多种类型：
* 频率在 230 bpm 以上的单形性室速
* 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和室颤的趋势
* 室速伴血流动力学紊乱，出现休克或左心衰竭
* 多形性室速，发作时伴晕厥
* 特发性室扑或/和室颤
唐其柱等整理.全国恶性室性心律失常治疗对策研讨会纪要.中国心脏起搏与心电生理杂志,1998,12(1):3-4
流行病学
* 由于定义不同，因此没有权威统计
* SCD是MI和HF的一个重要并发症，而SCD一般都是由于室颤或血流动力学不可耐受的室速所致
* 广州一组177例的院内SCD回顾分析显示，恶性室性心律失常所致者高达61%
* 广州另一组51例的急诊室SCD回顾分析显示，恶性室性心律失常所致者占52.9%
陈纯波,吴书林.院内心脏性猝死177例临床回顾分析.中国实用内科杂志,2002,22(12):762-763
陈纯波,吴粤.急诊室心脏性猝死51例临床分析.实用医学杂志,2002,18(12):1284
急诊处理对策
* 积极治疗基础心脏病，纠正和预防诱发或触发因素
* 尽快终止心律失常发作，建立稳定的血流动力学状态
* 积极持久的药物和非药物干预，防止再发
急诊处理程序
对病人进行评价--关键是血流动力学是否稳定
* 血流动力学情况不稳定--不要过份强调心律失常的诊断，应立即准备电转复--潜在不稳定的证据：快速的心室率
* 血流动力学情况稳定--应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断
宽QRS心动过速的鉴别诊断
支持室速：房室分离、心室夺获和室性融合波
单形性室速
尖端扭转型室速
室 扑
室 颤
室性心律失常的治疗
血流动力学稳定的单形性室速：
* 可首先进行药物治疗
* 应用的药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和β-阻滞剂
* 利多卡因终止室速相对疗效不好
* 推荐首选静脉应用胺碘酮
* 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮
* 可以使用电转复
室性心律失常的治疗
多形性室速：
* 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤
* 血流动力学不稳定者应按室颤处理
* 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长
* 伴QT延长的扭转性室速--停止使用可致QT延长的药物--纠正电解质紊乱--静脉注射镁剂--临时起搏--异丙肾上腺素
室性心律失常的治疗
多形性室速：
* 不伴QT延长的多形性室速--病因治疗(多伴有缺血或心衰)--缺血者可使用胺碘酮、β受体阻滞剂，利多卡因--其他情况可用胺碘酮、利多卡因、索它洛尔、β
受体阻滞剂、普鲁卡因胺、苯妥英钠--镁剂多无效
室性心律失常的治疗
* 室颤/无脉搏室速处理程序
关于急诊治疗的目标
* 两个目标：--终止发作--预防再发
* 积极终止发作，长时间发作将不可避免导致血流动力学的恶化
* 终止发作可以使用药物，但更有效的方法是电复律，少数病例可用快速心室刺激
关于急诊治疗的目标
* 急诊预防发作主要依靠药物，应用抗心律失常药可以终止发作，但更重要的是建立预防
* 药物发挥预防作用需要一定的时间，在这个过程中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待预防作用的出现
* 在这一过程中，要注意病因的治疗，注意纠正诱发因素，尽可能纠正其他内环境的紊乱
关于终止发作
* 血流动力学不稳定者行电复律，无效者可用药物改善电治疗的效果，可以应用胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因和镁剂
* 血流动力学稳定者优先考虑药物--各种药物终止室速的疗效不一--不能保证哪一种药物能肯定有效，不要把希望完全寄托在
药物上--可以试用一种药物，如果无效，尽快电复律
*不要试用多种药物：--治疗作用并不一定协同--但不良作用可能协同--长时间不能转律的后果是血流动力学的恶化
关于终止发作
* 反复电转复是否可造成心肌损害，尽管心肌酶高，但肌钙蛋白一般并不升高
* 所谓心肌酶的升高，实际是胸大肌等骨骼肌的损伤
* 在需要时，不要过多地考虑心肌损伤的问题
* 为减少电转复对皮肤的损害，反复转复者可使用粘贴式电极
* 如果是室率不太快的单形室速频繁发作(特别是经过抗心律失常药治疗室率减慢的室速)，也可放置心室临时起搏电极，在发作时行频率递增刺激终止
急诊药物的选择--胺碘酮
* 胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作
* 胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率
* 可以减少心衰病人的死亡率
* 静脉胺碘酮可用于急诊室性心律失常的治疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者
* 促心律失常作用少
胺碘酮
应用适应症
* 主要是用于反复发作的持续室速/室颤。--胺碘酮终止持续室速发作的效果文献报告结果不一，总的来说不太好--主要疗效体现在增强电复律的效果和预防发作上
* 电除颤无效的情况下使用胺碘酮增强除颤效果的做法(300mg，一次静注)
* 口服明确有效但因维持量过小而复发者，静脉胺碘酮可用于急性再负荷
胺碘酮
应用适应症
* 胺碘酮不宜用于没有器质性心脏病的室早，短阵室速，特发性室速一般也不宜首选胺碘酮
* 不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗
胺碘酮
静脉胺碘酮的用法
* 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法
* 静脉负荷量3～5mg/kg，稀释后10分钟内静注，如果需要，15～30分钟后或以后需要时可重复1.5～3mg/kg
* 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分
* 每日总量可达2.2g
* 静脉维持最好不超过4～5天，但少数顽固室速病例可能需要更长的时间
* 在治疗过程中出现已控制的室速又复发的情况，可以再给一剂负荷量后将维持量增加
胺碘酮
口服与静脉胺碘酮的关系
* 胺碘酮的药代动力学特点，其口服制剂需相当长的时间才能达到稳态浓度
* 文献建议在静脉胺碘酮用至4～5天时开始口服，采用较大的口服负荷量。但可能要延长静脉用药时间，或者在口服和静脉间产生一个空隙，造成室速复发
* 目前没有公认的静脉与口服交接的方法，没有有关的临床试验资料
* 我们在静脉应用有疗效时立即口服，可以采取常规口服负荷量，以后酌情减量。这种方法取得了疗效且没有产生明显的副作用
胺碘酮
静脉应用胺碘酮的注意事项
* 不同病人用量、反应均不同，没有一个固定的公式可循，要因人而异
* 静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长，窦缓等现象
* 静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应，出现这些效应的时间不同病人相差很多
胺碘酮
静脉应用胺碘酮的注意事项
* 要在严密的临床和心电图监护下应用
* 剂量要准确，尽量用输液泵
* 胺碘酮溶液为酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理盐水配置
* 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药
* 负荷量静注的速度不能过快，否则极易造成低血压，在10分钟以上完成，也可在30分钟内快速静滴
* 的每日记录静脉、口服、当日总药量和总累计剂量。静脉用药期间每日至少做一次心电图，记录心率、PR、QRS、QT、QTc等参数
胺碘酮
心律失常复发后的再负荷
* 胺碘酮在减量或口服维持治疗期间，可能因为剂量过小而造成室速复发
* 因为胺碘酮药代动力学的特点，单纯改变维持量是不能奏效的，应该进行再负荷
* 室速的复发一般需要静脉再负荷，其用药方法与开始用药并无太大差异，但一般用量较起始负荷小
* 根据我们的经验，大约是起始负荷量的60%，但不能事先根据起始负荷量计算，还应根据情况因人而异
* 负荷后改为新的维持量，一般要大于原来的维持量
胺碘酮
关于顽固室速/室颤的治疗
* 注意寻找并纠正病因及诱因
* 应确定是否用足了剂量。如果无明确的副作用，应该坚持使用下去，只有达到了一定的量后才能有效
* 考虑联合用药，--联合使用利多卡因，美西律等--与β-阻滞剂联合：阿替洛尔、美托洛尔
利多卡因
* 传统以利多卡因为首选：--医生十分熟悉--应用方法比较简单
* 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：--认为在终止心动过速方面疗效相对不好--而短期大量应用出现副作用的可能性很大--汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道
* 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降
利多卡因
* 适应症--可用于治疗室早、室速和室颤，特别适
用于心肌梗塞病人--室颤/无脉搏室速除颤后--控制有血流动力学影响的室早--血流动力学稳定的室速--不推荐用于无室早的AMI的预防--静滴用于心律失常转复后的维持
利多卡因
利多卡因的用法
* 心脏停搏时，只可静推，剂量1.0～1.5mg/kg，无效3～5分钟可重复，总量<3mg/kg
* 负荷量后可用1～4mg/分静滴
*24小时后应减量，以减少毒副作用
* 心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量
常用抗心律失常药
β-阻滞剂：
* 适应症：急性冠状动脉综合征
* 用法：--美托洛尔：5mg静注(5分钟内) ，可间隔5分钟连续给3次，共15mg，然后口服--阿替洛尔：5mg静注(5分钟内)，10分钟后可再给5mg，然后口服
常用抗心律失常药
β-阻滞剂：
* 艾司洛尔：--可用于控制房颤和房扑的室率，异位性房早，不适当窦速，扭转性室速(安装起搏器后)--0.5mg/kg静注(1分钟)，继以50μg/kg/分钟静脉维持。 4分钟后无效可重复负荷量，然后维持量加至100 μg/kg/分钟。以此类推。最大维持量300 μg/kg/分钟，可连续用药48小时
常用抗心律失常药
镁剂：
* 只可用于低血镁和扭转性室速
* 不推荐AMI后常规预防性应用
* 剂量：1～2g加入50～100ml5%GS静滴......（后略) ......
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