机械通气的临床应用－协和 .ppt
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机械通气的二本最新专著
机械通气教材(VCD光盘)
? 1，机械通气的目的、适应征是什么？
? 2，机械通气有什么禁忌证？
? 3，如何设置呼吸机的各种参数？
? 4，各种通气模式有何特点？
? 5，机械通气有哪些并发症？
? 6，如何设置呼吸机的警报数值？
? 7，机械通气时怎样监护患者？
? 8，撤离呼吸机的指征是什么？
? 9，如何撤离呼吸机？
? 10， 无创通气的适应证是什么？如何调节无创通气机？
第一节 机械通气的目的、适应证和禁忌证
一、机械通气的目的
(一)机械通气的生理目的
1. 支持或维护肺部的气体交换：
①维持正常肺泡通气，使PaCO2和pH 保持在正常范围。
*例外: 如降低颅内压可进行过度通气疗法。
*急性或慢性呼衰时，可允许 PaCO2升高(允许性高碳酸血症)。
②维持正常动脉血氧合，使 PaO2、SaO2和 CaO2保持在能接受的范围，SaO2> 90 %，PaO2> 60 mm Hg。
2. 增加肺容量：
①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。
②增加功能残气量(FRC)： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。
3. 减少呼吸功：
气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。
(二)机械通气的临床目的
1. 纠正低氧血症。
2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，*但不必要恢复 PaCO2至正常范围。
3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。
4. 纠正呼吸肌群的疲劳。
5. 手术麻醉过程中，ICU 的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。
6. 降低全身或心肌的氧耗量：
*如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。
7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。
二、 机械通气的适应证
(一)预防性通气治疗
预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：
1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者
①长时间休克；
②严重的颅外伤；
③严重的 COPD 患者腹部手术后；
④术后严重的败血症；
⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。
2. 减轻心血管系统负荷
①心脏术后；
②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后
(二) 治疗性通气治疗
*出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不全时；
*不能维持有效的自主呼吸，*近期内也不能恢复有效自主呼吸，*呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。
1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：
① COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO2潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。
*但这类患者常能耐受缺氧和 CO2潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。
*如保守治疗无效，呼衰加重，pH < 7.2～7.25；呼吸频率 > 30-40 次/分，PaCO2上升快，PaO2< 45 mm Hg，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可应用机械通气(无创通气或常规机械通气)。
②继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现的 ARDS。
呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如 FiO2为 0.6 时，PaO2< 60 mm Hg，可考虑机械通气治疗。
③严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。
④急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。
如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭
此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气促进氧合作用，并减少肺水。采用 PSV 模式以减轻对循环系统的影响。
2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：
①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。
②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林 -巴利综合征等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和 CO2潴留。
* 当最大吸气压力 < 24 cm H2O或肺活量 < 15 ml/kg，呼吸频率 > 30～40 次/分，可行机械通气。
③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。
三、机械通气的禁忌证
通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式(PSV)进行机械通气。但某些情况下应禁忌：
① 巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。
② 张力性气胸伴有 / 不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。
③ 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。
④ 活动性肺结核出现?￥ど⑹薄￡
第 二 节
机械通气治疗和
呼吸机的调节
一、吸入氧浓度(FiO2)
机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平，FiO2调至 0.7 -1.0，保证组织适当的氧合。
* 测第一次血气后，FiO2逐渐降低，使PaO2维持可接受的水平，即PaO2> 60 mm Hg。
PaO2>60 mm Hg时，SaO2可达到 90%以上，同时 FiO2<0.5 时，氧中毒的可能性较小
* 如FiO2在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP。
* 脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。
二、潮气量(Tidal Volume，VT)
* 常规设定 VT 为 10 -15 ml /kg 体重。机械通气的 VT 大于自主呼吸时的 VT(5 -8 ml/kg 体重)，目的为预防肺泡塌陷。
* 如肺已充气过度，应使用较小的 VT，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大 VT可导致吸气峰压(PIP)的明显增加，易并发气压伤。
* ARDS 时，较大 VT可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张 ......
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? 2，机械通气有什么禁忌证？
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? 5，机械通气有哪些并发症？
? 6，如何设置呼吸机的警报数值？
? 7，机械通气时怎样监护患者？
? 8，撤离呼吸机的指征是什么？
? 9，如何撤离呼吸机？
? 10， 无创通气的适应证是什么？如何调节无创通气机？
第一节 机械通气的目的、适应证和禁忌证
一、机械通气的目的
(一)机械通气的生理目的
1. 支持或维护肺部的气体交换：
①维持正常肺泡通气，使PaCO2和pH 保持在正常范围。
*例外: 如降低颅内压可进行过度通气疗法。
*急性或慢性呼衰时，可允许 PaCO2升高(允许性高碳酸血症)。
②维持正常动脉血氧合，使 PaO2、SaO2和 CaO2保持在能接受的范围，SaO2> 90 %，PaO2> 60 mm Hg。
2. 增加肺容量：
①在吸气末使肺部扩张：每次呼吸后使肺部得到充分的扩张，以预防和治疗肺不张，并改善氧合和肺部顺应性。
②增加功能残气量(FRC)： ARDS 时使用 PEEP 维持和达到 FRC 的增加。
3. 减少呼吸功：
气道阻力增加或肺顺应性降低、呼吸功增加时，机械通气可减轻呼吸功和呼吸肌群的负荷。
(二)机械通气的临床目的
1. 纠正低氧血症。
2. 治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性酸血症，*但不必要恢复 PaCO2至正常范围。
3. 缓解呼吸窘迫，当原发疾病缓解和改善时，逆转患者的呼吸困难症状。
4. 纠正呼吸肌群的疲劳。
5. 手术麻醉过程中，ICU 的某些操作和疾病的过程中，为安全使用镇静剂和/或神经肌肉阻断剂。
6. 降低全身或心肌的氧耗量：
*如心原性休克时，当呼吸肌群或其它肌群的活动，损害了全身氧释放并使心脏的负荷增加，应用机械通气可降低全身和心肌的氧耗量。
7. 降低颅内压，在特定的情况下，如急性闭合性颅外伤，可使用机械通气进行过度通气来降低已升高的颅内压。
二、 机械通气的适应证
(一)预防性通气治疗
预防性通气治疗能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。指征：
1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者
①长时间休克；
②严重的颅外伤；
③严重的 COPD 患者腹部手术后；
④术后严重的败血症；
⑤重大创伤后发生严重衰竭的患者。
2. 减轻心血管系统负荷
①心脏术后；
②心脏功能降低或冠状动脉供血不足者进行大手术后
(二) 治疗性通气治疗
*出现呼吸衰竭表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸将停止或已停止、意识障碍、循环功能不全时；
*不能维持有效的自主呼吸，*近期内也不能恢复有效自主呼吸，*呼吸功能已受严重影响，可应用机械通气。
1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭：
① COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO2潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。
*但这类患者常能耐受缺氧和 CO2潴留，一般先保守治疗，如控制感染，改善通气。不急于机械通气治疗。
*如保守治疗无效，呼衰加重，pH < 7.2～7.25；呼吸频率 > 30-40 次/分，PaCO2上升快，PaO2< 45 mm Hg，出现呼吸抑制、严重神志障碍时可应用机械通气(无创通气或常规机械通气)。
②继发于严重创伤、休克、严重感染、中毒等之后出现的 ARDS。
呼吸衰竭早期表现为低氧血症。如 FiO2为 0.6 时，PaO2< 60 mm Hg，可考虑机械通气治疗。
③严重胸部外伤后合并呼吸衰竭，肺部手术后出现急性呼吸功能不全时。
④急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。
如急性心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼吸衰竭
此类呼吸衰竭主要为低氧血症，可应用机械通气促进氧合作用，并减少肺水。采用 PSV 模式以减轻对循环系统的影响。
2. 肺外原因所致的呼吸衰竭：
①中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，进而导致急性呼吸衰竭，如颅内高压、脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。
②神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林 -巴利综合征等，由于神经传导功能受损，从而影响了呼吸机的活动，导致通气不足、缺氧和 CO2潴留。
* 当最大吸气压力 < 24 cm H2O或肺活量 < 15 ml/kg，呼吸频率 > 30～40 次/分，可行机械通气。
③心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。
三、机械通气的禁忌证
通气技术进展，以往为禁忌证疾病，如急性心肌梗死，也可在监护下采用适当的通气模式(PSV)进行机械通气。但某些情况下应禁忌：
① 巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。
② 张力性气胸伴有 / 不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。
③ 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道通畅后再行机械通气治疗。
④ 活动性肺结核出现?￥ど⑹薄￡
第 二 节
机械通气治疗和
呼吸机的调节
一、吸入氧浓度(FiO2)
机械通气初，吸入氧浓度设定在较高的水平，FiO2调至 0.7 -1.0，保证组织适当的氧合。
* 测第一次血气后，FiO2逐渐降低，使PaO2维持可接受的水平，即PaO2> 60 mm Hg。
PaO2>60 mm Hg时，SaO2可达到 90%以上，同时 FiO2<0.5 时，氧中毒的可能性较小
* 如FiO2在 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP。
* 脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。
二、潮气量(Tidal Volume，VT)
* 常规设定 VT 为 10 -15 ml /kg 体重。机械通气的 VT 大于自主呼吸时的 VT(5 -8 ml/kg 体重)，目的为预防肺泡塌陷。
* 如肺已充气过度，应使用较小的 VT，如严重的支气管痉挛，以及肺顺应性显著减少的疾病。较大 VT可导致吸气峰压(PIP)的明显增加，易并发气压伤。
* ARDS 时，较大 VT可使吸入气体分布不均，在顺应性好的肺区，气体分布较多，导致无明显病变的肺泡过度扩张 ......
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