谌贻璞--慢性肾脏病的高血压治疗.pdf
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参见附件(7405kb)。
1
慢性肾脏病的高血压治疗
美国JNC 6 报告---Arch Inter Med, 1997, 157:2413-2446
WHO/ISH 1999 指南---J Hypertens, 1999, 17:151-183
中国高血压防治指南 1999. 10
美国JNC 7 报告---JAMA, 2003，289:2560-2572
ESH/ESC 2003 指南 J Hypertens,2003，21:1011-1053
WHO/ISH 2003 指南 J Hypertens,2003： 21: 1983-1992
MDRD试验概况:
? 美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双
盲、对照试验
? 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察一次GFR变化
(125I-碘酞酸盐清除率),平均观察2.2年
? 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展
? 1984~1985年设计，1985~1988年预试验,1988~1993年
正式试验，1994~ 1999年总结，公布结果(5+10篇论著)
肾实质高血压降压目标值
MDRD试验高血压研究的总结文献：
? 试验设计文献：
1. Controlled Clin Trials 1991; 12:566
2. Am J Kidney Dis 1992; 29:18
? 试验总结文献： 1. New Engl J Med 1994; 330:877
2. Ann Intern Med 1995; 123:754
3. J Am Soc Nephrol 1995; 5:2037
4. Hypertension 1997; 29:641
5. Hypertension 1997; 30:428
肾实质高血压降压目标值 肾实质高血压降压目标值
尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达
92mmHg(125/75mmHg)以下； 尿蛋白<1克/日
时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg)以下。其中收
缩压(及脉压)降低更重要
对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全
对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？
“肾脏病改变饮食研究”(MDRD) 美国1994～19972
肾实质高血压降压药物选择
要能有效降低血压!
常首选长效降压药
常需多种降压药配伍应用
——如果不能将血压降达目标值，即不能
有效保护靶器官
肾实质高血压降压药物选择
要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢!
肾实质性高血压病人常需终身服药，当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖
代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些
代谢的影响
降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药种类 血脂 血糖 血尿酸
利尿药
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 *
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂
注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响
肾实质高血压降压药物选择
要能最有效地保护肾脏!
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
钙通道阻滞剂(CCB)
其它降血压药物
血管紧张素转换酶抑制剂
治疗适应证：
降低系统高血压
减少尿蛋白排除
延缓肾功能损害进展
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
肾素
血
管
紧
张
素
原
血
管
紧
张
素
Ⅰ
血
管
紧
张
素
Ⅱ
ACE
非ACE
动脉收缩
交感兴奋
醛固酮↑
阻
力
容
积3
ACEI类药物降血压机制
血管扩张 血容量↓
醛固酮↓ 交感兴奋↓
ACE
缓激肽↑ 降解产物↓
AⅠ AⅡ↓
①
②
④
③
降低高血压
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：能有效的降低肾小球内高压
降低系统高血压→降低球内高压(间
接作用)
扩张出球小动脉>扩张入球小动脉
→降低球内高压(直接作用)
ACEI致出
球小动脉扩
张 ......
慢性肾脏病的高血压治疗
美国JNC 6 报告---Arch Inter Med, 1997, 157:2413-2446
WHO/ISH 1999 指南---J Hypertens, 1999, 17:151-183
中国高血压防治指南 1999. 10
美国JNC 7 报告---JAMA, 2003，289:2560-2572
ESH/ESC 2003 指南 J Hypertens,2003，21:1011-1053
WHO/ISH 2003 指南 J Hypertens,2003： 21: 1983-1992
MDRD试验概况:
? 美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双
盲、对照试验
? 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察一次GFR变化
(125I-碘酞酸盐清除率),平均观察2.2年
? 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展
? 1984~1985年设计，1985~1988年预试验,1988~1993年
正式试验，1994~ 1999年总结，公布结果(5+10篇论著)
肾实质高血压降压目标值
MDRD试验高血压研究的总结文献：
? 试验设计文献：
1. Controlled Clin Trials 1991; 12:566
2. Am J Kidney Dis 1992; 29:18
? 试验总结文献： 1. New Engl J Med 1994; 330:877
2. Ann Intern Med 1995; 123:754
3. J Am Soc Nephrol 1995; 5:2037
4. Hypertension 1997; 29:641
5. Hypertension 1997; 30:428
肾实质高血压降压目标值 肾实质高血压降压目标值
尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达
92mmHg(125/75mmHg)以下； 尿蛋白<1克/日
时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg)以下。其中收
缩压(及脉压)降低更重要
对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全
对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？
“肾脏病改变饮食研究”(MDRD) 美国1994～19972
肾实质高血压降压药物选择
要能有效降低血压!
常首选长效降压药
常需多种降压药配伍应用
——如果不能将血压降达目标值，即不能
有效保护靶器官
肾实质高血压降压药物选择
要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢!
肾实质性高血压病人常需终身服药，当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖
代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些
代谢的影响
降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响
降压药种类 血脂 血糖 血尿酸
利尿药
血管紧张素转换酶抑制剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 *
β受体阻滞剂
α受体阻滞剂
注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响
肾实质高血压降压药物选择
要能最有效地保护肾脏!
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
钙通道阻滞剂(CCB)
其它降血压药物
血管紧张素转换酶抑制剂
治疗适应证：
降低系统高血压
减少尿蛋白排除
延缓肾功能损害进展
肾素-血管紧张素-醛固酮系统
肾素
血
管
紧
张
素
原
血
管
紧
张
素
Ⅰ
血
管
紧
张
素
Ⅱ
ACE
非ACE
动脉收缩
交感兴奋
醛固酮↑
阻
力
容
积3
ACEI类药物降血压机制
血管扩张 血容量↓
醛固酮↓ 交感兴奋↓
ACE
缓激肽↑ 降解产物↓
AⅠ AⅡ↓
①
②
④
③
降低高血压
血管紧张素转换酶抑制剂
作用机理：能有效的降低肾小球内高压
降低系统高血压→降低球内高压(间
接作用)
扩张出球小动脉>扩张入球小动脉
→降低球内高压(直接作用)
ACEI致出
球小动脉扩
张 ......
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