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    慢性肾脏病的高血压治疗

    美国JNC 6 报告---Arch Inter Med, 1997, 157:2413-2446

    WHO/ISH 1999 指南---J Hypertens, 1999, 17:151-183

    中国高血压防治指南 1999. 10

    美国JNC 7 报告---JAMA, 2003，289:2560-2572

    ESH/ESC 2003 指南 J Hypertens,2003，21:1011-1053

    WHO/ISH 2003 指南 J Hypertens,2003： 21: 1983-1992

    MDRD试验概况:

    ? 美国NIH领导，15个肾病中心参加，前瞻性、随机、双

    盲、对照试验

    ? 840例慢性肾功能不全病人, 每4个月观察一次GFR变化

    (125I-碘酞酸盐清除率),平均观察2.2年

    ? 研究血压控制及低蛋白饮食能否延缓肾损害进展

    ? 1984~1985年设计，1985~1988年预试验,1988~1993年

    正式试验，1994~ 1999年总结，公布结果(5+10篇论著)

    肾实质高血压降压目标值

    MDRD试验高血压研究的总结文献：

    ? 试验设计文献：

    1. Controlled Clin Trials 1991; 12:566

    2. Am J Kidney Dis 1992; 29:18

    ? 试验总结文献： 1. New Engl J Med 1994; 330:877

    2. Ann Intern Med 1995; 123:754

    3. J Am Soc Nephrol 1995; 5:2037

    4. Hypertension 1997; 29:641

    5. Hypertension 1997; 30:428

    肾实质高血压降压目标值 肾实质高血压降压目标值

    尿蛋白≥1克/日时，平均动脉压(MAP)应控制达

    92mmHg(125/75mmHg)以下； 尿蛋白<1克/日

    时，MAP应控制达97mmHg(130/80mmHg)以下。其中收

    缩压(及脉压)降低更重要

    对并发冠心病的肾实质性高血压患者也安全

    对并发脑卒中的肾实质性高血压患者安全否？

    “肾脏病改变饮食研究”(MDRD) 美国1994～19972

    肾实质高血压降压药物选择

    要能有效降低血压!

    常首选长效降压药

    常需多种降压药配伍应用

    ——如果不能将血压降达目标值，即不能

    有效保护靶器官

    肾实质高血压降压药物选择

    要尽少影响糖、脂及嘌呤代谢!

    肾实质性高血压病人常需终身服药，当他们伴有高脂血症、高尿酸血症或糖

    代谢紊乱时，应十分注意降压药对这些

    代谢的影响

    降压药物对血脂、血糖及血尿酸的影响

    降压药种类 血脂 血糖 血尿酸

    利尿药

    血管紧张素转换酶抑制剂

    血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 *

    β受体阻滞剂

    α受体阻滞剂

    注 钙通道阻滞剂对上述代谢无影响

    肾实质高血压降压药物选择

    要能最有效地保护肾脏!

    血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)

    血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)

    钙通道阻滞剂(CCB)

    其它降血压药物

    血管紧张素转换酶抑制剂

    治疗适应证：

    降低系统高血压

    减少尿蛋白排除

    延缓肾功能损害进展

    肾素-血管紧张素-醛固酮系统

    肾素

    血

    管

    紧

    张

    素

    原

    血

    管

    紧

    张

    素

    Ⅰ

    血

    管

    紧

    张

    素

    Ⅱ

    ACE

    非ACE

    动脉收缩

    交感兴奋

    醛固酮↑

    阻

    力

    容

    积3

    ACEI类药物降血压机制

    血管扩张 血容量↓

    醛固酮↓ 交感兴奋↓

    ACE

    缓激肽↑ 降解产物↓

    AⅠ AⅡ↓

    ①

    ②

    ④

    ③

    降低高血压

    血管紧张素转换酶抑制剂

    作用机理：能有效的降低肾小球内高压

    降低系统高血压→降低球内高压(间

    接作用)

    扩张出球小动脉>扩张入球小动脉

    →降低球内高压(直接作用)

    ACEI致出

    球小动脉扩

    张 ......