重症急性胰腺炎诊治中的几个重要问题 .doc
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重症急性胰腺炎诊治中的几个重要问题
重症急性胰腺炎(SAP)在诊治中经常会遇到不少棘手的问题，如诊断延误、处理不及时或不恰当，可能会使病情加重或发生这样那样的并发症，甚至因并发症而引起病人死亡，为此必须引起密切注意。
秦氏医学 网站建立以来，蒙国内各地、港、澳、台以及一些东南亚国家的医生和病友的信任、厚爱和支持，通过 留言簿 和E-mail咨询胰腺炎的诊治者，不乏其人。尊敬不如从命，兹根据大家提出的比较集中的问题，作以下解答供参考，恭请海内、外专家和朋友们不吝指正。
导言
一般说来轻症胰腺炎(MAP)大多能通过及时和恰当的内科治疗获得治愈。SAP则不尽然，必要时需行手术治疗。因其发病急骤，病程发展快，病情重笃，目前其病死率平均仍徘徊在10%左右。部份SAP病人可在病程的某些时期并发多器官功能不全综合征(MODS)或多系统器官衰竭(MSOF)，其病死率相对较高，平均仍在60%以上，希望大家都来研究和讨论这个问题，以期提高对它的疗效。
SAP早期诊断的意义和预后 SAP大多为轻症胰腺炎(MAP)因诊治不及时或不当发展而来，但也有少数病人起病就呈SAP的特征，在发病的1日～3日内就可发生MODS或MSOF，给治疗上带来很大的困难。为此AP必需及时诊断、及时进行恰当的治疗，一旦出现MODS的早期征兆，应尽早确立SAP的诊断和全力抡救，否则病死率很高，预后极差。
诊断急性胰腺炎(AP)需首先明确的问题 1. 水肿型胰腺炎或出血坏死型胰腺炎?
2. 急性胰腺炎或急性复发性胰腺炎?
3. 病变累及胰腺的部位和范围?
4. 胰外有无渗出、积液及其范围?
5. 有无并发症存在? 如局部或/全身感染、邻近器官有无侵犯以及侵犯的程度、ARDS、ARF、胰性脑病以及MODS或MSOF等。
6. 胆道系有无炎症或结石等病变，临床上是否反复发作?
酶学检查应注意的问题 1. 血和尿淀粉酶的测定 淀粉酶是胰腺分泌的消化酶之一，是消化食物中淀粉的主要酶类。血清淀粉酶的测定应用于诊断AP已有60多年的历史，是临床最常用的诊断方法之一。因AP大量渗液中的淀粉酶自腹膜腔吸收入血后，大部从尿中排出体外，为此必需同步作血和尿的淀粉酶测定，来预测和确定AP的诊断。也可动态观察在病程中淀粉酶的变化，来初步判断AP的病理发展和预后。
血清淀粉酶的正常值随测定方法的不同而各异。一般常用的苏氏(Somogyi)法，其正常值为60～160单位(SU)/dL，约有90%以上的AP病人，该酶可出现增高，24小时～48小时达峰值，通常在3日～5日后恢复正常。如发病后3小时～4小时>300SU/dL或8小时>500SU/dL，即可结合影像学检查诊断AP，如在48小时～72小时仍不断增高、出现反复或突然下降至正常值或以下，则提示AP病变在加重、反复或胰腺大部已发生坏死，应密切注意。
高淀粉酶血症，当肾功能正常时，尿淀粉酶一般在发病24小时后也随之增高。尿淀粉酶超过250SU/dL～300SU/dL，对AP有诊断价值。尿淀粉酶增高可持续1周～2周，此时血淀粉酶已开始下降，故测定尿淀粉酶对诊断AP仍有一定帮助。
一般的医疗单位按苏氏法测定的淀粉酶为含有淀粉酶同功酶的总值，并非胰淀粉酶的绝对值，因而有一定的误差。胰淀粉酶测定值增高，对诊断AP的特异性较高，建议有条件的单位直接作胰淀粉酶的测定。
2. AP病人的腹腔穿刺液或灌洗液中淀粉酶一般较高，通常在500SU/dL～1,000SU/dL以上。但当胰腺发生大范围严重坏死时，穿刺液或灌洗液常呈血性，淀粉酶也可不增高。
3. 淀粉酶-肌酐廓清率比率(Cam/Ccr)的测定可提高对AP的诊断率。AP病人的肾脏对血清淀粉酶的廓清率增加，而对肌酐的清除率则无改变，故两者的比值(Cam/Ccr)随之增高。当病人肾功能正常时，用Cam/Ccr与血、尿淀粉酶的测定值一起来判定AP，则更具临床价值。
4. 其他酶学的检查 血清脂肪酶的测定，有63%的AP病人可增高，而70%的病人有淀粉酶增高，两者平行增高者则可达83%，故联合测定两者可提高诊断率。血清脂肪酶增高可维持7日～10日。如病人淀粉酶不高，但临床高度怀疑AP时，脂肪酶测定值增高对诊断AP有一定的参考价值。
此外，血清弹力蛋白酶I和II、免疫活性胰蛋白酶、磷酸酯酶A2等的测定，均有较高的敏感性和特异性，必要时可根据各医疗单位的具体情况选择采用之。
AP影像学检查应注意的问题 AP病人常用的影像学检查有B超、CT或SCT，必要时需作CT的增强扫描，以观察患胰的血液灌注情况。影像学检查常可发现胰腺及其周围有不同程度的形态学改变，如坏死、胰腺周围炎性渗出、积液、脓肿及假性囊肿等。B超仅能初步观察患胰的病变情况，且常受腹内气体的干扰，形态学诊断的效果较差。CT则能比较全面地显示胰腺及其周围的形态学改变，为AP分型和分度的主要依据。
腹腔镜外科的应用 腹腔镜外科创始以来，对腹腔内器官疾病的诊断和治疗起了很大的作用。对AP的诊断和治疗当然也有它的独特之处。除诊断外，对相当一部份的AP病人可不作手术而得到应有的外科处理和准确的引流，对需作腹腔灌洗的病人，也可找到合适的置管位址，以获得最佳效果。但本技术对治疗具有并发症等的复杂病人，尚需作进一步的临床实践和积累经验。这是一项发展中的项目，不能完全代替手术治疗。
SAP诊断的有关问题 SAP的诊断对一些病人尚有一定的难度，版主编写的《胰腺炎》和《现代胰腺外科学》中已作了详细的叙述，此处仅就其要点作一简单介绍。
1. SAP的基本诊断方法
(1) 诱因: 多数AP病人可查出发病的诱因，如暴饮暴食、酗酒、劳累、感冒、上腹部损伤和感染或其他综合因素等。
(2) 内在原因: 如胆系结石、Vater壶腹病变、胰腺原有的一些病变以及高脂血症、某些药物和遗传等因素。
(3) 临床表现: 上腹部突发性或逐渐加重的持续性疼痛，部份病人疼痛可放射至左、右腰背部或肩部；具有不同程度的腹胀、恶心、呕吐、发热和上腹部出现腹膜刺激征。有时可出现皮下瘀斑等体征。
(4) 周围血象可出现白细胞有不同程度的增高和核左移等现象，常伴有血液浓缩。
(5) 血清和尿液淀粉酶测定值，有不同程度的增高，但不增高不能仅就此而否定AP的诊断。其他有关酶学的测定值也有相应的改变，可参见上述有关内容。
(6) 高度怀疑SAP的病人，如出现高热或体温不升、呼吸功能障碍、尿少或尿闭、神志不清或消化道出血时，则应迅速查明原因，一般为SAP出现严重的并发症，应积极采取相应措施，否则会贻误救治时机。有报导，AP时胰蛋白酶原异位活化能导致产生胰蛋白酶原激活肽(TAP)，此系在胰蛋白酶原激活过程中氨基端释放出的一种多肽，一般在发病后数小时即进入血液循环，24小时达峰值，再随尿排出体外，故尿中测定TAP对SAP有早期预测的价值。近年来常用的APACHEII评分对SAP的预后判断有一定价值 ......
重症急性胰腺炎诊治中的几个重要问题
重症急性胰腺炎(SAP)在诊治中经常会遇到不少棘手的问题，如诊断延误、处理不及时或不恰当，可能会使病情加重或发生这样那样的并发症，甚至因并发症而引起病人死亡，为此必须引起密切注意。
秦氏医学 网站建立以来，蒙国内各地、港、澳、台以及一些东南亚国家的医生和病友的信任、厚爱和支持，通过 留言簿 和E-mail咨询胰腺炎的诊治者，不乏其人。尊敬不如从命，兹根据大家提出的比较集中的问题，作以下解答供参考，恭请海内、外专家和朋友们不吝指正。
导言
一般说来轻症胰腺炎(MAP)大多能通过及时和恰当的内科治疗获得治愈。SAP则不尽然，必要时需行手术治疗。因其发病急骤，病程发展快，病情重笃，目前其病死率平均仍徘徊在10%左右。部份SAP病人可在病程的某些时期并发多器官功能不全综合征(MODS)或多系统器官衰竭(MSOF)，其病死率相对较高，平均仍在60%以上，希望大家都来研究和讨论这个问题，以期提高对它的疗效。
SAP早期诊断的意义和预后 SAP大多为轻症胰腺炎(MAP)因诊治不及时或不当发展而来，但也有少数病人起病就呈SAP的特征，在发病的1日～3日内就可发生MODS或MSOF，给治疗上带来很大的困难。为此AP必需及时诊断、及时进行恰当的治疗，一旦出现MODS的早期征兆，应尽早确立SAP的诊断和全力抡救，否则病死率很高，预后极差。
诊断急性胰腺炎(AP)需首先明确的问题 1. 水肿型胰腺炎或出血坏死型胰腺炎?
2. 急性胰腺炎或急性复发性胰腺炎?
3. 病变累及胰腺的部位和范围?
4. 胰外有无渗出、积液及其范围?
5. 有无并发症存在? 如局部或/全身感染、邻近器官有无侵犯以及侵犯的程度、ARDS、ARF、胰性脑病以及MODS或MSOF等。
6. 胆道系有无炎症或结石等病变，临床上是否反复发作?
酶学检查应注意的问题 1. 血和尿淀粉酶的测定 淀粉酶是胰腺分泌的消化酶之一，是消化食物中淀粉的主要酶类。血清淀粉酶的测定应用于诊断AP已有60多年的历史，是临床最常用的诊断方法之一。因AP大量渗液中的淀粉酶自腹膜腔吸收入血后，大部从尿中排出体外，为此必需同步作血和尿的淀粉酶测定，来预测和确定AP的诊断。也可动态观察在病程中淀粉酶的变化，来初步判断AP的病理发展和预后。
血清淀粉酶的正常值随测定方法的不同而各异。一般常用的苏氏(Somogyi)法，其正常值为60～160单位(SU)/dL，约有90%以上的AP病人，该酶可出现增高，24小时～48小时达峰值，通常在3日～5日后恢复正常。如发病后3小时～4小时>300SU/dL或8小时>500SU/dL，即可结合影像学检查诊断AP，如在48小时～72小时仍不断增高、出现反复或突然下降至正常值或以下，则提示AP病变在加重、反复或胰腺大部已发生坏死，应密切注意。
高淀粉酶血症，当肾功能正常时，尿淀粉酶一般在发病24小时后也随之增高。尿淀粉酶超过250SU/dL～300SU/dL，对AP有诊断价值。尿淀粉酶增高可持续1周～2周，此时血淀粉酶已开始下降，故测定尿淀粉酶对诊断AP仍有一定帮助。
一般的医疗单位按苏氏法测定的淀粉酶为含有淀粉酶同功酶的总值，并非胰淀粉酶的绝对值，因而有一定的误差。胰淀粉酶测定值增高，对诊断AP的特异性较高，建议有条件的单位直接作胰淀粉酶的测定。
2. AP病人的腹腔穿刺液或灌洗液中淀粉酶一般较高，通常在500SU/dL～1,000SU/dL以上。但当胰腺发生大范围严重坏死时，穿刺液或灌洗液常呈血性，淀粉酶也可不增高。
3. 淀粉酶-肌酐廓清率比率(Cam/Ccr)的测定可提高对AP的诊断率。AP病人的肾脏对血清淀粉酶的廓清率增加，而对肌酐的清除率则无改变，故两者的比值(Cam/Ccr)随之增高。当病人肾功能正常时，用Cam/Ccr与血、尿淀粉酶的测定值一起来判定AP，则更具临床价值。
4. 其他酶学的检查 血清脂肪酶的测定，有63%的AP病人可增高，而70%的病人有淀粉酶增高，两者平行增高者则可达83%，故联合测定两者可提高诊断率。血清脂肪酶增高可维持7日～10日。如病人淀粉酶不高，但临床高度怀疑AP时，脂肪酶测定值增高对诊断AP有一定的参考价值。
此外，血清弹力蛋白酶I和II、免疫活性胰蛋白酶、磷酸酯酶A2等的测定，均有较高的敏感性和特异性，必要时可根据各医疗单位的具体情况选择采用之。
AP影像学检查应注意的问题 AP病人常用的影像学检查有B超、CT或SCT，必要时需作CT的增强扫描，以观察患胰的血液灌注情况。影像学检查常可发现胰腺及其周围有不同程度的形态学改变，如坏死、胰腺周围炎性渗出、积液、脓肿及假性囊肿等。B超仅能初步观察患胰的病变情况，且常受腹内气体的干扰，形态学诊断的效果较差。CT则能比较全面地显示胰腺及其周围的形态学改变，为AP分型和分度的主要依据。
腹腔镜外科的应用 腹腔镜外科创始以来，对腹腔内器官疾病的诊断和治疗起了很大的作用。对AP的诊断和治疗当然也有它的独特之处。除诊断外，对相当一部份的AP病人可不作手术而得到应有的外科处理和准确的引流，对需作腹腔灌洗的病人，也可找到合适的置管位址，以获得最佳效果。但本技术对治疗具有并发症等的复杂病人，尚需作进一步的临床实践和积累经验。这是一项发展中的项目，不能完全代替手术治疗。
SAP诊断的有关问题 SAP的诊断对一些病人尚有一定的难度，版主编写的《胰腺炎》和《现代胰腺外科学》中已作了详细的叙述，此处仅就其要点作一简单介绍。
1. SAP的基本诊断方法
(1) 诱因: 多数AP病人可查出发病的诱因，如暴饮暴食、酗酒、劳累、感冒、上腹部损伤和感染或其他综合因素等。
(2) 内在原因: 如胆系结石、Vater壶腹病变、胰腺原有的一些病变以及高脂血症、某些药物和遗传等因素。
(3) 临床表现: 上腹部突发性或逐渐加重的持续性疼痛，部份病人疼痛可放射至左、右腰背部或肩部；具有不同程度的腹胀、恶心、呕吐、发热和上腹部出现腹膜刺激征。有时可出现皮下瘀斑等体征。
(4) 周围血象可出现白细胞有不同程度的增高和核左移等现象，常伴有血液浓缩。
(5) 血清和尿液淀粉酶测定值，有不同程度的增高，但不增高不能仅就此而否定AP的诊断。其他有关酶学的测定值也有相应的改变，可参见上述有关内容。
(6) 高度怀疑SAP的病人，如出现高热或体温不升、呼吸功能障碍、尿少或尿闭、神志不清或消化道出血时，则应迅速查明原因，一般为SAP出现严重的并发症，应积极采取相应措施，否则会贻误救治时机。有报导，AP时胰蛋白酶原异位活化能导致产生胰蛋白酶原激活肽(TAP)，此系在胰蛋白酶原激活过程中氨基端释放出的一种多肽，一般在发病后数小时即进入血液循环，24小时达峰值，再随尿排出体外，故尿中测定TAP对SAP有早期预测的价值。近年来常用的APACHEII评分对SAP的预后判断有一定价值 ......
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