· 治疗指南·

    肝胆管结石病诊断治疗指南

    中华医学会外科学分会胆道外科学组

    肝胆管结石病是我国的常见病之一 ,其病情复

    杂 ,治疗困难。为了适应临床工作需要 ,规范我国肝

    胆管结石病的诊断和治疗 ,中华医学会外科学分会

    胆道外科学组组织国内有关专家 ,基于我国肝胆管

    结石病 40余年诊治经验的总结 ,并借鉴国内外最新

    临床研究成果 ,制定了我国第一部《肝胆管结石病

    诊断和治疗指南 》 。需要指出,临床医学的精髓在

    于根据患者的具体病情及现有的医疗资源 ,采取最

    合理的诊疗措施。因此 ,该指南旨在指导医师对肝

    胆管结石病的诊断治疗作出合理的决策 ,而并非强

    制性标准。未来 ,随着肝胆管结石病研究的深入和

    循证医学证据的不断积累 ,本指南将定期进行修订

    和更新。

    1 概念与定义

    肝胆管结石病 ( hepat olithiasis)即原发性肝胆管

    结石 (p ri mary intrahepatic st one)特指始发于肝内胆

    管系统的结石 ,不包括胆囊内排降并上移至肝内胆

    管的结石 ,也不包括继发于损伤性胆管狭窄、 胆管囊

    肿、 胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤滞和

    胆道炎症后形成的肝胆管结石。肝胆管结石病是我

    国的常见病 ,在华南、 西南、 长江流域及东南沿海等

    广大区域尤为多见。由于其病变复杂、 复发率高且

    常引起严重的并发症 ,此病成为我国良性胆道疾病

    死亡的重要原因。

    肝胆管结石病多属于胆色素结石。临床上也可

    见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机

    制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石 ,故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色

    素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。

    2 肝胆管结石病的病因和基本病理改变

    肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚。肝内

    结石的形成与胆道慢性炎症、 细菌感染、 胆道蛔虫、通讯作者: 董家鸿;中国人民解放军总医院全军肝胆外科研究

    所 (北京 100853) ; 第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所 (重

    庆 400038) ; E2 mail : dongjh301@163. com

    胆汁淤滞、 营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症

    是导致结石形成的重要因素 ,胆汁淤滞是结石形成

    的必要条件。胆流滞缓并有胆道慢性炎症最易形成

    肝内胆管结石。

    肝胆管结石病的基本病理改变是胆道梗阻、 胆

    道感染和肝实质破坏。受累区域的肝胆管扩张、 胆

    管呈环状或节段性狭窄;管壁增厚、 胆管壁及周围纤

    维组织增生并慢性炎症细胞浸润;汇管区大量炎性

    细胞浸润和纤维细胞增生 ,伴有肝实质损害 ,严重者

    形成肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆

    道感染时可造成胆源性脓毒症、 肝脓肿、 膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等一系列严重并发症。约

    2 . 0%～9 . 0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发

    肝胆管癌。

    肝胆管结石病的重要临床病理特点是:

    (1)结石沿肝内病变胆管树呈区段性分布。

    (2)结石多并存不同程度的肝胆管狭窄 ,胆管

    狭窄是引起结石形成和复发的重要因素。肝胆管结

    石合并一级分支以上肝管的狭窄时易导致受累肝段

    或亚肝段萎缩;合并双侧肝门部肝管狭窄者 ,晚期常

    发生胆汁性肝硬化及胆源性门静脉高压症。

    (3)由于长期反复发作的胆道梗阻和 /或感染

    可导致肝胆管结石病变区域内胆管树、 伴行血管及

    肝实质弥漫而不可逆性损害 ,包括胆管壁结构破坏、多发性胆管狭窄和不规则性胆管扩张、 胆管积脓、 门

    静脉及肝动脉小分支狭窄、 肝实质纤维化和萎缩、 慢

    性肝脓肿、 继发性肝内胆管癌等毁损性病变 ,这类病

    变是只有手术切除才能得到有效治疗的病灶。

    (4)在肝胆管结石病的病变范围内肝组织发生

    萎缩 ,而正常肝组织增生肥大 ,形成肝脏萎缩 2 增生

    性改变即萎缩 2 增生复合征。这一病理特征对于正

    确判断肝胆管结石的病变部位和选择合理治疗方法

    具有重要意义。

    3 肝胆管结石病的临床表现

    肝胆管结石病的病程长而复杂 ,可出现多种严

    重并发症 ,故其临床表现是复杂多样的,其复杂程度

    主要取决于主要肝管和肝外胆管结石梗阻是否完

    · 651 · 中华消化外科杂志 2007年 4月第 6卷第 2期 Chin J Dig Surg, Ap ril 2007,Vol . 6,No . 2

    ? 1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net全、 合并胆道感染的严重程度、 肝脏的病变范围、 肝

    功能损害程度以及并发症类型等。

    肝胆管结石病的基本临床表现可分为 3大类型:

    (1)静止型:患者无明显症状或症状轻微 ,仅有

    上腹隐痛不适 ,常在体检时才被发现。

    (2)梗阻型:表现为间歇性黄疸、 肝区和胸腹部

    持续性疼痛不适、 消化功能减退等胆道梗阻症状。

    双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄

    疸。

    (3)胆管炎型:表现为反复发作的急性化脓性

    胆管炎。急性发作时出现上腹部阵发性绞痛或持续

    性胀痛、 畏寒、 发热、 黄疸;右上腹压痛、 肝区叩击痛、肝肿大并有触痛等 ,严重者可伴脓毒症表现;外周血

    白细胞和中性粒细胞显著升高 ,血清转氨酶急剧升

    高 ,血清胆红素、 碱性磷酸酶、 谷氨酰转肽酶升高。

    一侧肝管结石阻塞合并急性肝胆管炎时 ,可无黄疸

    或黄疸较轻 ,血清胆红素处于正常水平或轻度升高 ,发作间歇期无症状或呈梗阻性表现。

    当发生各种严重并发症时可出现肝脓肿、 胆道

    出血、 胆汁性肝硬化、 门静脉高压症以及肝胆管癌等

    相应临床表现。

    4 肝胆管结石病的诊断和评估

    肝胆管结石病诊断和术前评估的内容应包括:

    肝脏和胆道系统的病变、 肝脏功能代偿状态、 全身状

    况以及对手术的耐受能力 ,主要依据病史、 临床表

    现、 影像学及实验室检查结果。

    4 . 1 肝胆系统病变的诊断

    主要依靠临床表现和各种影像学检查。从外科

    治疗的要求出发 ,通过系统的影像检查 ,详细地了解

    结石在肝内的分布、 胆管系统及肝脏的病变是选择

    和确定治疗方法所必需的。

    对肝胆管结石的诊断有实用价值的影像技术主

    要有 B超、 CT、 MR I、 ERCP、 PTC、 术后胆道引流管造

    影、 胆道镜等。单一的检查常不能获得全面的诊断 ,往往需要一种以上的影像学检查相互印证才能达到

    正确诊断的目的。因此应熟悉各项检查方法的性能

    和局限性 ,并结合具体患者的病变状况及当地所具

    有的设备条件 ,合理选择并联合应用最有效的检查

    方法。由于肝胆管结石病变复杂 ,在手术前很难做

    到全面准确的诊断 ,特别是对结石所引起的继发性

    病变的判断 ,故常需在手术中依据全面系统的探查 ,必要时结合术中 B超、 胆道镜和胆道造影等检查而

    核准术前诊断或重新评估。这是手术决策的重要步

    骤。

    B超一般作为首选检查。它能为临床诊断提供

    线索 ,但不能作为外科手术的全部依据。在决定行

    外科手术治疗前需要作其他影像学检查。在手术中

    作 B超检查 ,对于明确结石部位 ,引导取石和判断

    有无结石残留具有重要价值 ......