中国实用外科 杂志 2 0 0 7年 8月 第 2 7卷 第 8期

    文章编号： 1 0 0 5— 2 2 0 8 ( 2 0 0 7) 0 8—0 5 8 1— 0 7

    低血容量休克复苏指南( 2 0 0 7 )

    中图分类号： t / 6 文献标志码： A

    中华医学会重症医学分会

    1 概述

    低血容量休克是指各种原因引起的循环容量丢失而导

    致的有效循环血量与心排血量减少、 组织灌注不足、 细胞代

    谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近 3 O年来 ， 低血容量

    休克的治疗已取得较大进展， 然而， 其临床病死率仍然较

    高。低血容量休克的主要死因是组织低灌注以及大出血 、感染和再灌注损伤等原因导致 的多器官功能障碍综合征

    ( MO D S ) 。目前 ， 低血容量休克缺乏较全面的流行病学资

    料。创伤失血是发生低血容量休克最常见的原因。据国外

    资料统计 ， 创伤导致的失血性休克死亡者 占创伤总死亡例

    数的 1 0 % 一 4 0 %。低血容量休克的主要病理生理改变是

    有效循环血容量急剧减少 ， 导致组织低灌注、 无氧代谢增

    加、 乳酸性酸中毒、 再灌注损伤以及内毒素易位 ， 最终导致

    MO D S 。低血容量休克的最终结局 自始至终与组织灌注相

    关 ， 因此， 提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因

    的同时， 尽快恢复有效的组织灌注， 以改善组织细胞的氧

    供， 重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。

    本指南旨在根据低血容量休克的最新循证医学进展，推荐临床诊断、 监测以及治疗的共识性意见， 以利于低血容

    量休克的临床规范化管理。

    推荐级别依据 D e l p h i 分级法( 见表 1 ) 。

    推荐意见1 ： 应重视临床低血容量休克及其危害( E级) 。

    2 病因与早期诊断

    低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性

    丢失。显性丢失是指循环容量丢失至体外 ， 失血是典型的

    显性丢失 ， 如创伤、 外科大手术的失血、 消化道溃疡、 食管静

    脉曲张破裂及产后大出血等疾病弓I 起的急性大失血等。显

    性丢失也可以由呕吐、 腹泻 、 脱水、 利尿等原因所致。非显

    性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外 ， 主要为循

    环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其他方式

    的不显性体外丢失。

    低血容量休克复苏指南( 2 0 0 7 ) 编写工作小组( 按姓氏笔划为

    序) ： 刘大为， 严静， 邱海波， 何振扬， 赵灵， 黄青青， 管向东

    通讯作者： 管向东， 中山大学附属第一医院外科重症监护中

    心， 广东广州 5 1 0 0 8 0

    E— ma i l ： c a r l g @ 1 6 3. n e t

    刘大为， 北京协和医院， 北京 1 0 0 7 3 0

    E— ma i l ： d wl i u @ me d ma i l . c o m. c n

    ·

    581·

    指 南 与 共 识

    表 1 推荐级别与研究文献的 D e l p h i 分级

    推荐级别

    A

    B

    C

    D

    E

    研究文献的分级

    I

    Ⅱ

    Ⅲ

    Ⅳ

    V

    至少有2项 I 级研究结果支持

    仅有 l 项 I 级研究结果支持

    仅有Ⅱ级研究结果支持

    至少有 l项Ⅲ级研究结果支持

    仅有Ⅳ级或V级研究结果支持

    大样本 、 随机研究 、 结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低

    小样本 、 随机研究 、 结论不确定 ，假阳性和( 或) 假阴性错误的风险较低

    非随机 ， 同期对照研究

    非随机 ， 历史对照研究和专家意见

    系列病例报道， 非对照研究和专家意见

    低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊

    断主要依据为病史 、 症状、 体征， 包括精神状态改变 、 皮肤湿

    冷、 收缩压下降(<9 0 m mH g 或较基础血压下降 > 4 0 m m Hg ，1 mm H g= 0 . 1 3 3 k P a ) 或脉压差减少(< 2 0 m m Hg ) 、 尿量 <

    0 . 5 m L / ( k g · h ) 、 心率 >l O O / m i n 、 中心静 脉压 ( C V P)<

    5 m mH g 或肺动脉楔压( P A WP ) <8 m m Hg等指标。然而 ， 近

    年来， 人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。发现

    氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要

    参考价值。有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的

    监测和预后判断中具有重要意义。此外， 人们也指出了在

    休克复苏中每搏量( S V) 、 心排量( C O) 、 氧输送 ( D O ) 、 氧

    消耗( V O ) 、 胃黏膜 C O 张力( P g C O ) 、 混合静脉血氧饱和

    度( S v O ) 等指标也具有一定程度的临床意义， 但尚须进一

    步循证医学证据支持。

    低血容量休克的发生与否及其程度， 取决于机体血容

    量丢失的量和速度。以失血性休克为例估计血容量的丢失

    ( 见表 2) 。成 人平均估 计血容 量 占体重 的 7 % ( 或 7 O

    m L / k g ) ， 7 0 k g 体重的人约有 5 L的血液。血容量随着年龄

    和生理状况而改变 ， 以占体重的百分比为参考指数时， 高龄

    者的血容量较少( 占体重的 6 %左右) ， 儿童的血容量 占体

    重的 8 % 一9 %， 新生儿估计血容量占体重 的 9 % 一1 0 %。

    可根据失血量等指标将失血分成四级。大量失血可以定义

    为2 4 h内失血超过病人的估计血容量或 3 h内失血量超过

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    5 8 2· 中国实用外科杂志 2 0 0 7年8月 第 2 7卷 第 8期

    表 2 失血的分级( 以体重7 0 k g 为例)

    估计血容量的一半。

    推荐意见 2 ： 传统的诊断指标对低血容量休克的早期

    诊断有一定的局限性( c级) 。

    推荐意见 3 ： 低血容量休克的早期诊断， 应该重视血乳

    酸 与碱缺 失检测 ( E级 ) 。

    3 病 理生理

    有效循环血容量丢失触发机体各系统器官产生一系列

    病理生理反应 ， 以保存体液， 维持灌注压， 保证心 、 脑等重要

    器官的血液灌流。

    低血容量导致交感神经 一肾上腺轴兴奋， 儿茶酚胺类

    激素释放增加并选择性地收缩皮肤、 肌肉及内脏血管。其

    中动脉系统收缩使外周血管总阻力升高以提升 血压； 毛细

    血管前括约肌收缩导致毛细血管内静水压降低 ， 从而促进

    组织问液回流； 静脉系统收缩使血液驱向中心循环， 增加回

    心血量。儿茶酚胺类激素使心肌收缩力加强， 心率增快， 心

    排血量增加。

    低血容量兴奋肾素 一血管紧张素 Ⅱ一醛固酮系统 ， 使

    醛固酮分泌增加 ， 同时刺激压力感受器促使垂体后叶分泌

    抗利尿激素 ， 从而加强肾小管对钠和水 的重吸收， 减少尿

    液 ， 保存体液。

    上述代偿反应在维持循环系统功能相对稳定， 保证心、脑等重要生命器官的血液灌注的同时， 也具有潜在的风险。

    这些潜在的风险是指代偿机制使血压下降在休克病程中表

    现相对迟钝和不敏感 ， 导致若以血压下降作为判定休克的

    标准 ......