D r u ge v a l u a t i o n , 2 0 0 7V o l . 4N o . 1

    人工肝支持系统治疗的操作指南

    中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组

    [ 关键词] 肝, 人工; 治疗;指南

    [ 中图分类号] R 5 7 5 . 3 , R 3 1 8 , R 9 [ 文献标识码] A [ 文章编号] 1 6 7 2 - 2 8 0 9 ( 2 0 0 7 ) 0 1 - 0 0 0 8 - 0 6

    1 人工肝支持系统治疗的操作方法

    国内应用的人工肝技术是一整套包含血浆置

    换、 血液透析、 血液滤过、 血液/ 血浆灌流、 分子吸附

    循环系统、连续性血液净化治疗等方法联合应用治

    疗重型肝炎的技术和治疗方法。临床医生根据患者

    病情选择单用或联合应用以上技术。

    入院后重型肝炎患者均接受常规检查和综合内

    科治疗。 治疗组同时给予人工肝支持系统治疗, 根据

    病情选用血浆置换、 血液灌流、 血液滤过、 血液透析、血浆吸附等方法单用或联合应用。如伴有肝性脑病

    时, 选用血浆置换加血浆灌流; 伴有肾功能衰竭时,选用血浆置换加血液透析或血液滤过;伴有高胆红

    素血症时, 选用血浆特异性胆红素吸附; 伴有水电解

    质紊乱时, 选用血浆置换加血液滤过或血液透析; 有

    时同时予 3种以上方法联合应用。应根据病情决定

    治疗频率和次数, 第 1 、 2周每周 2 ～ 5次, 以后每周

    1 ～ 2次,平均 3 ～ 5次左右,每次血浆置换量 3 0 0 0 ～

    4 6 0 0 m l( 5 0 ～ 7 0 m l / k g ) ,血流速度一般为 6 0 ～ 1 5 0 m l /

    m i n , 分离血浆速度为积血流速度的 1 5 %～ 3 0 %, 补入

    血浆及代用品量, 白蛋白 2 0 ～ 4 0 g , 血浆置换液的补

    充速度应与血浆分离速度保持平衡。治疗前常规应

    用地塞米松或 1 0 %葡萄糖酸钙、 肝素, 用量应根据

    患者的具体情况而定。治疗中反复监测凝血活酶时

    间( A C T ) , 根据 A C T值调整肝素量和结束时鱼精蛋

    白量。治疗中进行心电、 血压监护, 密切观察病情变

    化及跨膜压和动静脉压变化。

    具体选用的方法如下:

    1 . 1 血液透析

    1 . 1 . 1 治疗原理: 利用某些中、 小分子物质可以通过

    半透膜的特征,借助膜两侧的浓度梯度及膜两侧的

    压力梯度将血液中的毒素和小分子清除至体外。

    1 . 1 . 2 标准透析: 膜的孔径较小, 只能清除相对分子

    质量在 5 0 0 0 0 0 ～ 3 0 0 0 0 0以下的小分子物质, 如尿素

    氮、 肌酐、 血氨等。

    1 . 1 . 3 高通量透析: 应用聚丙烯睛膜( P A N ) 透析。 该

    膜的孔径较大,可以通过分子量在 1 5 0 0 00 0 0以内

    的物质包括游离胆红素、 游离脂肪酸、 芳香族氨基酸

    等。

    1 . 1 . 4 特点: ( 1 ) 主要以清除小分子物质为主, 如应

    用高通量的膜可清除部分中分子物质。 ( 2 ) 可以纠正

    肝衰竭中常见的水、 电解质紊乱和酸碱平衡的失调。

    ( 3 ) 由于受膜的孔径影响, 与蛋白结合的各种毒素难

    以清除。( 4 ) 适用于各种重型肝炎伴有肝肾综合征、肝性脑病、 水电解质紊乱、 酸碱平衡紊乱等。

    1 . 2 血液滤过

    1 . 2 . 1 治疗原理: 应用孔径较大的膜, 依靠膜两侧液

    体的压力差作为跨膜压,以对流的方式使血液中的

    毒素随着水分的清除而除去,更接近于人体肾脏肾

    小球滤过的功能, 对中分子物质的清除更为有效。 中

    分子物质的清除不是靠膜两侧的浓度差进行弥散清

    除的, 而是靠压力梯度随着水的清除而清除, 那么水

    清除的越多, 中分子物质清除的也越多。 在治疗中由

    于大量水的丢失( 每次可达 2 0 L以上) , 因此需要同

    时补充大量的置换液来维持机体的液体平衡和电解

    质平衡, 这一过程又相当于肾小管的重吸收功能。

    1 . 2 . 2 特点: ( 1 )主要清除中分子及部分大分子物

    质。( 2 ) 可以纠正肝衰竭中常见的水、 电解质紊乱和

    酸碱平衡的失调。 ( 3 ) 适用于各种重型肝炎伴有肝肾

    综合征、肝性脑病、水电解质紊乱、酸碱平衡紊乱

    等。

    1 . 3 血浆置换

    1 . 3 . 1 治疗原理: 将患者的血液引出体外, 经过膜式

    血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃

    去,然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等

    置换液,这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素

    和致病因子, 从而达到治疗目的。 由于血浆置换法不

    仅可以清除体内中、 小分子的代谢毒素, 还清除了蛋

    白、 免疫复合物等大分子物质, 因此对有害物质的清

    · 诊疗指南·

    8 - -药品评价 2 0 0 7年 第 4卷 第 1期

    除率远比血液透析、 血液滤过、 血液灌流为好。同时

    又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物

    质, 较好的替代了肝脏某些功能。

    1 . 3 . 2 特点: ( 1 ) 可以清除小分子、 中分子及大分子

    物质, 特别对与蛋白结合的毒素有显著的作用。( 2 )

    对肝功能衰竭中常见的电解质紊乱和酸碱平衡失调

    的纠正有一定的作用,但远不及血液透析和血液滤

    过。对水负荷过重的情况无改善作用。( 3 ) 采用这种

    方法需要大量血浆, 能补充人体必要的大量蛋白、 凝

    血因子等必需物质, 但多次大量输入血浆等血制品,有感染各种新的病毒性疾病可能。 ( 4 ) 适用于各种重

    型肝炎患者。( 5 ) 置换以新鲜冷冻血浆( F F P ) 为主,可加部分代替物如低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉

    等。

    1 . 4 血液灌流

    1 . 4 . 1 治疗原理:将血液直接送入血液灌流器与活

    性炭或树脂等吸附剂充分接触,利用吸附剂的特殊

    的孔隙结构将血液中的毒性物质吸附并清除。

    1 . 4 . 2 特点: ( 1 ) 与常规的血液透析相比, 活性炭或

    吸附树脂对中分子物质及与蛋白结合的物质清除率

    较高, 对肝功能衰竭患者血液中的白细胞抑制因子、抑制肝细胞生长的细胞毒性物质以及胆红素、芳香

    族氨基酸、 酚、 短链脂肪酸等均可被有效的吸附。 ( 2 )

    在临床治疗过程中易出现低血压及血小板减少, 可

    能是由于血液内白细胞和血小板被吸附与损伤, 释

    放出了作用于血管的胺导致了血压下降。( 3 ) 对水、电解质、 酸碱失衡者无纠正作用。( 4 ) 适用于各种重

    型肝炎并发肝性脑病、 内毒素血症及急性中毒等。 但

    血小板明显减少者不适合应用,因可以导致血小板

    进一步减少而增加出血的危险性。

    1 . 5 血浆灌流

    1 . 5 . 1 治疗原理:血浆灌流是应用血浆膜式分离技

    术, 将血浆从血液中直接分离出来, 送入血液灌流器

    中, 将血浆中的各种毒素吸附后再返回体内。

    1 . 5 . 2 特点: ( 1 )可有效清除血液中的中分子毒素。

    ( 2 ) 对血小板、 红细胞等有形成分无任何破坏。 ( 3 ) 对

    水、 电解质、 酸碱失衡者无纠正作用。

    1 . 6 特异性胆红素吸附

    1 . 6 . 1 治疗原则:特异性胆红素吸附治疗的本质也

    是血浆灌流,主要是所应用的灌流器对胆红素有特

    异性的吸附作用,对胆汁酸有少量的吸附作用而对

    其他代谢毒素则没有作用或吸附作用很小 ......