朱莉两年预防性切除三器官 防卵巢癌哪能“一切了之”
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好莱坞著名影星安吉丽娜·朱莉3月24日宣布，由于担心罹患卵巢癌，她已经切除了卵巢和输卵管。而就在2013年5月，朱莉高调切除乳腺预防乳癌。两年时间，朱莉为防癌切掉了自己三个器官。预防性割除器官真能有效防癌吗？癌症易感基因检测到底能否提前预知患癌风险？多名妇科专家均表示，癌症的发生是多种因素作用的结果，并不是说测出“高危”的结果就一定和癌症画上等号，朱莉的行为不值得模仿，因为卵巢对于女性真心很重要，不要轻言切除。专家还提醒，有性生活的女性每年都应该进行一次妇科检查，特别是50岁以上的绝经女性，未婚或晚婚、不育、不哺乳的女性，使用促排卵药物的不孕女性，具有卵巢癌、乳腺癌家族史等高危人群,更要定期筛查。
■ 本报记者 项丹平
癌症，这两个字已不再鲜见，但是当它活生生地发生在自己亲人身上，而且自己患上癌症的风险也很大时，你会怎么做？美国好莱坞著名影星安吉丽娜·朱莉两年来用自己的行动告诉大家她的回答。
2015年3月24日朱莉公开宣布，由于担心罹患卵巢癌，她已经切除了卵巢和输卵管。而就在2013年5月，朱莉高调切除乳腺防乳癌。两年时间，朱莉为防癌切掉了自己三个器官。预防性割除器官真能有效防癌吗？本刊采访多名妇科专家均表示，朱莉的行为不值得模仿，因为卵巢对于女性真有很重要，不要轻言切除。
为预防乳腺癌和卵巢癌，朱莉两年切除三个器官
2013年5月14日，好莱坞明星安吉丽娜·朱莉对外公布，通过乳腺癌易感基因检测发现，她从母亲那遗传了突变的癌症易感基因BRCA1，患乳腺癌的概率高达87%。她的母亲就是因为卵巢癌而早逝，她的外婆和姨妈，也是身患癌症不治而亡。为预防乳腺癌，朱莉进行了预防性双侧乳腺切除手术，术后她患乳腺癌的概率将从87%降到5%。
朱莉透露，近日她经血液检测后，发现卵巢长有良性肿瘤。由于自身携带致癌基因，朱莉患卵巢癌的风险为50%，在医生建议下，她再次动手术摘掉卵巢及输卵管。也就是说，两年来，为了防癌，朱莉先后切掉了乳腺、输卵管和卵巢三个器官。
除了易诱发乳腺癌，BRCA1癌症易感基因为什么还能导致卵巢癌？美国南加州大学罗瑞斯全身肿瘤中心和南加州大学Keck医学院的一项研究显示，突变的BRCA1基因能够通过干扰卵巢细胞间传递的生化信号间接导致卵巢癌。
而临床肿瘤学杂志上一项最新的研究发现，女性携带一种BRCA1突变基因，在35岁前切除她们的卵巢，可明显降低她们患卵巢癌死亡的可能性。加拿大多伦多大学医学教授、首席研究员Steven Narod表示：“我们有强大的理论基础来推荐带有BRCA1突变基因的女性最好进行卵巢切除手术，且最好在35岁之前做。”
切除卵巢可否降低患癌风险，预防性切除国内大多通不过
安吉丽娜·朱莉切完乳腺又切输卵管和卵巢，是不是防什么癌就可以把哪个器官给切了？对此，北京中医药学会妇科专业委员会常委、北京中医药大学东方医院妇科副主任医师刘艳霞在接受记者采访时认为，虽然以后朱莉患乳腺癌和卵巢癌的风险降低了，但此种做法太极端，并不可取。
刘艳霞介绍，卵巢癌是致死率非常高的妇科恶性肿瘤，最新研究发现输卵管上皮细胞是卵巢癌的上皮起源。这一发现意味着通过手术切除输卵管在一定程度上可以达到预防卵巢癌的目的。所以，朱莉切除输卵管和卵巢防卵巢癌的确可以降低患癌风险。但是把输卵管和卵巢一起切除，她认为有些过激。
“预防性切除，在国内很慎重，原因有很多。”浙江省肿瘤医院妇科肿瘤外科副主任医师朱滔指出，首先从基因角度来说，美国、澳大利亚等欧美国家已经制定了完整的基因图谱，在基因诊断上还是比较领先的，所以患者容易接受预防性切除，医生提出该建议时，也容易被通过。“欧美国家的白种人和我们中国的黄种人，在人种上有差异，欧美人认为该基因突变会增加卵巢癌、乳腺癌等患病风险，但我们国内却没有这么明确的对应关系，预防性切除的证据就不足了。”朱滔说。
浙江医科大学附属第二医院妇科主任郑伟教授也表示，国内如果女性因为该基因突变而提出预防性切除，必须提出申请，但最终医院的伦理委员会还不一定会通过。他还说：“BRAC1这个基因和许多癌症有相关性，除了卵巢癌，还和大肠癌、腹膜癌、内膜癌等有相关性，朱莉切除了卵巢，卵巢癌是预防了，但是大肠癌等癌症的风险并不会因此降低。”
刘艳霞指出，作为医生，她并不提倡高危人群切掉器官，但会提醒她们，定期复查、提前干预，避免过度补充雌激素。同时，保持健康的生活方式，多摄入新鲜水果等等。
切除卵巢女性会加速衰老，切输卵管防卵巢癌更安全
“切除卵巢，这个选择很艰难，因为和朱莉早期乳腺的预防切除不同，卵巢和女性的特征密切相关，切除后女性会快速衰老。” 刘艳霞说，不过朱莉的情况综合分析后，可能是她自己心目中的最佳选择。但对于其他女性，特别是尚未生育的女性，还是要综合多个因素来考虑。而且每个病人的心理状况和承受能力也不一样。
刘艳霞指出，输卵管对于没有生育需求的女性来说，的确作用不大；但卵巢对女性的雌激素分泌起着很重要的作用。“如果把卵巢切了，女性容易出现骨质疏松、更年期等症状，对人体损伤很大”。
“癌症并非单因素决定，基因突变并不一定代表会发病，朱莉的选择可能会给她带来一系列的后续问题，比如骨质疏松、心理问题等。所以如果不是非常明确的，我不建议国内的女性效仿。” 北京中医药大学东方医院妇科主任医师王阿丽教授这样对记者说，卵巢的两大功能是排卵和内分泌，对于女性的意义非常重大，不要轻言切除。
那国内有没有人切卵巢和输卵管来防卵巢癌呢？王阿丽教授告诉记者，国内切除输卵管的比较常见，但切除卵巢防癌的极少。临床上常遇到一些病人比如子宫肌瘤，需要切除子宫，切除子宫也就意味着失去生育功能，输卵管的功能也就名存实亡了。对于这样的病人，医生会建议她同时切除两侧输卵管，可以预防卵巢癌。
知名妇产科主任医师“白衣咸饭”也在其博客里写道：以前发现输卵管癌很少见，仅占女性生殖道肿瘤的3%。其实是个误解。因为输卵管伞端的细胞发生恶变之后，很少在输卵管上长癌，而是脱落到卵巢上，然后从卵巢上长出来，形成卵巢(上皮)癌；或者脱落到腹腔，形成原发性腹膜癌。以前搞不清楚卵巢上皮癌的关系，以为切除卵巢后会防止卵巢癌的发生，实在是冤枉了卵巢。从理论上讲，对高危患者而言，最好的预防方法是切除输卵管伞端。由于卵巢上皮癌的发病时间一般在40岁以上，所以这部分人的输卵管，建议在不需要生育功能的时候，予以切除。
王阿丽教授同时指出，切除输卵管手术对身体的伤害很小，还没有切除阑尾手术对身体的影响大。不过她也提醒广大女性，切输卵管并不是百分之百能防止卵巢癌的发生，它只能起到一定的预防作用，毕竟癌症的发生是多种因素作用的结果。
妇科癌症风险难测，基因检测技术未必一定能预测癌症
朱莉之所以会切掉3个器官，原因就是她体内的癌症易感基因：BRCA1和BRCA2。但是美国《自然》编辑马克·亚当斯认为，朱莉所说的她患乳腺癌的风险为87%的比例被夸张了。他说，这是比较旧的数据，而且该数据的来源集中于乳腺癌高危患者的样本。事实上，女性出现BRCA变异的概率只有1/400到1/800，平均下来只有1/600，其中真正存在患乳腺癌风险的人数只有56%，而不是朱莉所说的78%。此外，还有13%的乳腺癌患者并没有出现BRCA变异。因此，真正因BRCA变异导致乳腺癌的患者比例只有1/1200。
那么癌症易感基因检测到底靠不靠谱呢？北大肿瘤医院乳腺内科主任李惠平在接受记者采访时认为，通过基因检测来判断是否出现BRCA基因突变，这种技术目前已相对较为成熟了。国内包括北大肿瘤医院、北京协和医院、解放军307医院等在内的不少三甲医院和科研机构都已经拥有了这一技术，检测费用在4000元左右，病人只需要抽取2~4毫升的血液，一般两个星期后，就可以知晓自己的患癌风险。
李惠平介绍，目前有关BRCA突变和癌症风险的流行病学研究大量存在于欧美国家，而中国这方面的研究还很少。北大肿瘤医院乳腺癌预防治疗中心曾对近6000例乳腺癌患者进行全基因序列检测后发现，只有5%的病例携带有致病性BRCA1/2突变，这意味着至少在我国，受此基因突变影响是非常小的群体。
李惠平表示，基因检测美国起步比较早，但这仅仅是一种风险测评，对癌症仅仅是起到预警作用。即使目前可以通过技术手段检测到诱发乳腺癌的BRCA1/2的基因突变，但也还是不能准确判断出哪些人是有乳腺癌发病风险的，并不是说测出“高危”的结果就一定和癌症画上等号。
有乳腺癌和卵巢癌家族病史女性需密切监测，可以提前接受基因检测
王阿丽表示，乳腺癌具有遗传性。BRCA1/2基因除了和乳腺癌有关之外，也是女性罹患卵巢癌的头号风险因素。家族中有多名年龄较小(低于50岁)就发生乳腺癌的患者，以及有乳腺癌或卵巢癌家族史者等是携带这类基因的高危人群。一般如果是家族中直系亲属得了卵巢癌或乳腺癌，在遗传风险比较高的情况下，医生会建议病人家属做基因检测作为高危人群来管理。医生也会建议进行密切监测，做到尽早发现，尽早治疗。她曾经接诊过一对母女患者，母亲在2012年患了卵巢癌，当时女儿已经30多岁，她担心自己今后会不会也得“女性癌症”，于是进行了BRCA1/2的基因检测。
李惠平特别指出，可以接受“基因预前检测”的妇女是有严格筛选条件的。据美国临床肿瘤学会建议，有以下状况的妇女可接受测试，因为测试结果阳性可能性相当高：第一，有两位以上的一等亲属患乳腺癌，并至少有一位一等亲属同时患有卵巢癌(无论什么年龄诊断出来)。第二，有超过三位的一等亲属在50岁之前诊断乳腺癌。第三，有两位姐妹在50岁前诊断出乳腺癌或卵巢癌。第四，有一位一等亲属患双侧乳腺癌、双侧卵巢癌，或同时有乳腺癌和卵巢癌。即使在国外，如果确认是高危人群，医生也会建议进行密切监测。“如果没有突变，就不用那么频繁，如果有突变，那可以半年一次，一年一次。”
七成卵巢癌发现已是晚期，绝经期女性发病率较高
王阿丽表示，卵巢癌的发病率近年来呈现明显的上升趋势，但具体病因并不明确。绝经期女性的发生率较高，这与卵巢活动，细胞不断破裂和修复以及外源性的刺激、炎症有关。
郑伟教授也指出，CA125是我们许多人都听说过的肿瘤标志物中的一项指标，但是要视数值来判断。当这个指标的数值在300以下的话，很有可能是女性盆腔炎等炎症导致的；只有当指标上升到300乃至上千以上，才会高度怀疑得了卵巢癌；而且CA125的检测结果有50%到70%可能会检查不出早期癌症。正是因为该指标的局限性，同时因为B超等手段也无法发现早期病变，所以70%的卵巢癌发现时已经是晚期了，卵巢癌的早期发现很困难。
郑伟教授指出，从这个角度来说，朱莉采取预防性切除虽然武断了点，但也有一定道理。“如果未来医学技术更进步，能够早发现卵巢癌早期病变，朱莉就不用这么艰难地抉择了。”
王阿丽还特别提醒说，有性生活的女性每年都应该进行一次妇科检查，特别是50岁以上的绝经女性，未婚或晚婚、不育、不哺乳的女性，使用促排卵药物的不孕女性，具有卵巢癌、乳腺癌家族史者、有非息肉性结肠癌家族史者、有乳腺癌病史或结肠癌病史者，更要定期筛查。
希望所有的女性在遇到棘手的健康问题时，都能如朱莉在其手术日记里所说：“我想让其他女性也知道，任何健康问题都不止一种解决方案，最重要的是了解这些方法，选择对你个人最有效的。做这些决定很艰难，但我们是可以直面并且控制任何健康问题的。你们可以寻求帮助，了解可能的治疗措施，选择适合自己的。知识就是力量!”
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