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莫让电子病历模板影响中医病历质量
http://www.100md.com 2015年4月1日 中国中医药报 第4268期
     中医电子病历模板目前尚无全国统一模板,各地多是用由非医学专业电子公司制作的软件系统,标准五花八门,随意性大,按此模板书写的电子病历,风格迥异,不同程度地影响了中医病历质量及医疗质量

    电子病历模板本应方便医生及时、规范、快捷地书写病历,但如果模板设计不统一,则让医生无所适从,易误入歧途。近期,笔者参加检查所见,有些中医院入院记录中医内容望、闻、切诊这一段,不是放在现病史内,就是放在体格结果之中;有些中医院入院记录有入院诊断,无最后或确诊诊断,而代之以修正诊断/补充诊断,询问医生,他们也纳闷怎么现在电子病历要求和过去手写病历格式不一样?

    其实,导致这一切的根本原因是电子病历模板不规范。中医电子病历模板目前尚无全国统一模板,各地多是用由非医学专业电子公司制作的软件系统,标准五花八门,随意性大,按此模板书写的电子病历,风格迥异,不同程度地影响了中医病历质量及医疗质量。

    难道中医电子病历与手写病历有区别吗?的确从过去手写病历到电脑写作,从写作方式、速度、思维过程等都发生了根本性的改变,但无论如何病历所要求的严谨格式没有改变。《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历书写规范》是电子病历模板制作的基础,其中对中医内容书写要求是写在家族史下面,体格检查上面,内容要求“中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等”。“中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行,使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更”。对诊断要求既要有入院诊断(中医、西医),也要有最后或确诊诊断(中医、西医)。诊断名称记录必须规范、完整,符合ICD要求;如初步诊断有误,必须记录修正诊断;在入院后诊治期间,新发现、发生的疾病应当填写补充诊断。但遗憾的是各公司模板制作者由于理解各异,并未准确按规定来做。

    规范中医电子病历,提高病历质量,应引起中医药管理部门重视,建议应将其列入持续改进医疗质量活动考核内容;中医药信息化专业委员会应按照信息化的要求,尽快制定规范化模板,统一中医电子病历格式,下发供各级中医院使用;各医院医教职能部门,更要吃透《中医病历书写基本规范》和《中医电子病历书写规范》内容,主动参与电子病历信息化过程,不当被动旁观者、使用者,严格要求,发现问题及时修改完善,才能使中医院信息化建设驶入严谨、规范的快车道。(作者单位为宁夏中医研究院), http://www.100md.com(郭仲华)