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解医患僵局,需相信“好心有好报”
http://www.100md.com 2015年4月2日 今日话题
     昨日,两起跟医患纠纷有关的事件同时引发关注:一是安徽某医生因不堪病人多次辱骂用电线勒死病人,二是四川省人民医院周晓辉自杀身亡,据说与医闹骚扰有关。近年来,医患纠纷已经多得令人麻木,但几乎没有好转的迹象。僵局究竟如何破解?以下谈的一种思路,也许能够起到作用。

    医患关系最需要的是信任

    ■医患纠纷可视为单次博弈下的“囚徒困境”,难以破解

    医患矛盾之所以会产生,理由是相当复杂的。其中一个重要原因在于,患者对医疗成果的期望与实际情况差别太大——这一方面是客观原因,人体的复杂性,以及个体的特殊性,使得医生们对很多疑难杂症和棘手的情况无能为力。更多情况下是主观原因,即患者和医生之间存在着巨大的信息不对称,患者认为能治好、希望能治好,但跟医生的判断不符;另一方面,医生也可能会存在因技术低下、粗心、医德不够对患者造成不应有的伤害。当患者发现自己的期望不能实现时,如果对此不能接受,就会对医生产生意见,形成医患纠纷。

    而医患纠纷,往往会成为一种博弈论中“囚徒困境”——经典的“囚徒困境”在此不去赘述,有兴趣的读者可自行查阅,这里直接说明在医疗纠纷中的情形——患者和医生都有两种选择,一种是退让,一种是不退让,共有四种情形:A、双方都退让,则医疗纠纷按照医疗事故鉴定结果(假定是公正的)进行解决;B、患者不退让,医生退让,则医生或医院要进行高额赔偿;C、患者退让,医生不退让,就相当于处于信息弱势方的患者选择吞下苦果,医生不担任何责任;D、双方都不退让,医患纠纷就会发展成旷日持久的“医闹”和“打击医闹”,以至于发生流血事件。

    在双方都认为自己有理的情况下,行动的方针就是自己的利益最大化。对于患者来说,他的考虑方式是,“若医生选择退让,则我选择不退让,可获得高额赔偿”,“若医生选择不退让,那我选择退让就吃亏了,因此我还是选择不退让”,对于医生来说也是同样的思考方式。因此结局就注定是D,双方都不退让,医患纠纷不断僵持下去。然而,一个明显对双方都更好的方案A,各退一步和解的方案,双方都错过了。

    实际发生中的医患纠纷,当然情况要复杂不少,但原理上大致是差不离的。事关切身重大利益,双方都会理性算计,虽然可能都知道一起退让比都不退让结果要好,但由于担心单方面选择退让会招致更严重后果,只能选择不退让,于是两败俱伤。讽刺的是,这种两败俱伤的程度难以预料,若发生杀医、杀患者等极端恶性事件,各自承受的代价比单方面退让还要来得高。

    在单次博弈下,这种“囚徒困境”,往往是无解的。

    医疗纠纷类似于“囚徒困境”

    ■但如果医患之间关系变为“可重复博弈”,情况就会完全不同

    也许有读者已经有疑问了,前面为何要强调这是“单次博弈”?答案就在于,如果医患之间不是单次博弈,而是许多参与者参加的重复博弈,那么“囚徒困境”实际上是完全可以解决的。这是因为,重复博弈的目标与单次博弈的目标不同,不是计较一次利益的得失,而是追求若干次博弈利益总和的最大化,在这种情况下,最佳的策略并不是总是选择“不退让”。

    上世纪70年代,美国学者罗伯特·阿克塞尔罗德曾组织过竞赛实验,要求参赛者根据“重复囚徒困境”(所有参赛者之间都会相遇,而且不止一次相遇)来设计策略程序,然后将程序输入计算机反复互相博弈,以最终得分评估优劣(双方合作各得3分;双方背叛各得1分;一方合作一方背叛,合作方得0分,背叛方得5分)。有些程序采用“随机”策略;有些采用“永远背叛”;有些采用“永远合作”……结果,加拿大多伦多大学的阿纳托尔·拉帕波特教授的“一报还一报”策略夺得了最高分。

    所谓“一报还一报”的策略,实际上非常简单:我方在第一次相遇时选择合作,之后就采取对方上一次的选择。这意味着在对方每一次背叛后,我方就“以牙还牙”,也背叛一次,这样要是对方始终不肯释放善意,那么我也不会吃亏;而对方每一次合作后,我方就“以德报德”一次,这样要是对方始终选择合作,那么我就能一直获得3分的回报。相比之下,采用“永远背叛”的人,虽然有时能够靠对方的善意获得高分,但大多数情况下对方也对你采取背叛策略,所以总得分很低。

    “一报还一报”策略取得最高分的关键点就在于:第一次相遇时选择合作。阿克塞尔罗德在实验了多轮之后还发现,整体上倾向于选择合作的策略,最后的总得分要高于整体上倾向于背叛的策略——这说明在“重复囚徒困境”中,“好心有好报”,“恶意有恶报”。

    在“重复囚徒困境”实验中,善意策略得分比恶意策略要高

    回到医患关系中来,情况其实也很好理解,如果医生和患者之间的治疗关系要发生很多次,那么双方每次都选择不退让,所付出的代价毫无疑问是巨大的,而只要双方都开始采取“一报还一报”策略,在一方释放了善意后另一方以善意回报,重复下去,则双方的损失都会变少。当然,现实中的医患关系要复杂的多,如果发生了重大纠纷,也谈不上会发生重复了,大可再找别的医生。但人的一生总要看病的,医生每天都是要接待不同病人的。广义来说,医患之间的关系可以称为“可重复博弈”。

    ■若人们普遍抱有“好心有好报”的心态,医患僵局可解

    阿克塞尔罗德的实验还有很多结论,其中一个是,持续的合作只要两个人之间产生善意就能够发生,但如果整体环境险恶,则释放善意的策略会吃亏。还是以“重复囚徒困境”竞赛实验为例,假如参赛方只有一个采取“一报还一报”策略,一个采取“永远合作”策略,而其他的参赛者都是“永远背叛”,那么会发生什么样的结果?答案很明显,“永远合作”策略会很吃亏,因为跟大部分对手相遇时每次都只能得0分,“一报还一报”稍好,跟“永远背叛”相遇时一开始会吃亏,此后再遇到也只能做到“不吃亏”,仅仅跟“永远合作”碰到时会有高收益,而“永远背叛”靠着每次算计别人,做到了永远不吃亏,但也仅此而已,拿不到多少收益。

    如今的医患关系,实际上有点类似于,到处都充斥着持“永远背叛”心态的参与者,整体上是一个低水平的信任度。在这种情况下,没有人会得到好处。如果多数医生和患者意识到这一点,采取倾向合作的“好心有好报”的心态,那么情况就完全不一样了,信任可以建立起来,纠纷能够减少,大家的利益就都能够得到提高了。

    这不仅仅是医疗纠纷的减少,还有很多好处。对于这一点,已经有人专门进行过研究。著名医学刊物《美国医学会杂志》2011年曾发表过一篇文章《好病人会得到更好的治疗吗?》,明确指出,“善于沟通的、理解自己病情的、能够自己决策的、遵守医生嘱咐和治疗计划的、对医生的治疗表达高兴”的病人,会得到更好的治疗。

    这就是为什么解决医患僵局,需要相信“好心有好报”。

    ■为相信“好心有好报”创造条件

    事实上,只要让这个社会相当一部分人相信“好心有好报”,那么合作的好处就会传播开来,因为合作带来的好处能够“传染”。关键在于,要把“单次博弈”变为“可重复博弈”,当患者和医生意识到要长期与对方打交道时,那么态度自然会向合作的方向转变。这就是为什么说应该提倡家庭医生、社区医生,提倡医生可以自由执业,目的都是让医患间建立更紧密的联系,以实现充分信任。相比之下,目前多数人都去定点大医院看病的模式,更趋近于“单次博弈”,容易出现“囚徒困境”。

    阿克塞尔罗德的实验还发现,要实现合作的稳定性,还要消除一些“噪音”,这就需要宽容。在医患关系间,人体复杂性导致的不确定就是所谓“噪音”,医生全力救治,但效果不理想,这时候就需要患者有多一些理解,医生也要对患者可能的过激反应有所宽容。

    定点家庭医生制度的推行,将有助于医患关系的建立

    结语

    医患僵局并不总是“囚徒困境”,当你选择相信“好心有好报”,对对方给出多一份善意,很多僵局就可以化解甚至不必出现了。