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从文化和临床研读中医学经典的智慧(全文)
http://www.100md.com 2015年4月10日 中国中医药报
     我们今天学习研究中医学经典可以借鉴经典所提供的思维方式及其理念,激活我们的智慧,启发科学研究的思路和提高临床疗效的睿智。

    中医学经典是中医药文化与实践经验相结合的产物,我们要学习、研究、弘扬中医学经典学术,必须结合对文化母体的审视和剖析,才能真正领会中医学的真谛。

    当前“读经典,做临床”,正受到学界重视。但什么是经典与中医学经典?如何学习研究中医经典?这些问题有待深入研究与思考。笔者认为,中医学经典是中国传统文化与医疗实践经验相结合的结晶。文化是沃土,医学是大厦。所以我们今天学习研究中医学经典必须从文化和临床两个方面对经典进行解读,这是“求本”之策。

    何谓经典与中医学经典

    何谓经典?唐·陆德明《经典释文》:“经者,常也,法也,径也。”就是常道、规范、门径的意思。“典”,指可以作为典范的重要书籍。所谓经典就是古今中外,各个知识领域中那些具有重大原创性、奠基性、典范性、权威性的著作。经典就是经过历史选择出来的“最有价值的书”,是经久不衰的万世之作。如基督教有《圣经》、佛教有《佛经》、伊斯兰教有《古兰经》。中国传统文化中的“十三经”就是中国人最重要的经典,多少年来是人们行为的准则。直到今天,在振兴中华文化精神的感召下,人们倡导从孔子的《论语》与老子的《道德经》中汲取核心价值理念及为人处世的道理。中医学经典所阐述的是医学的基本原理和诊疗法则,是中医学防治疾病的常规和规范,也是学习和研究医学的必由门径。

    关于中医学的经典,早在《礼记·曲礼》中有“三世医学”之说,将《黄帝针经》《素女脉经》《神农本草经》作为经典。1955年中国中医研究院第一届西医学习中医班将《内经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》作为四大经典。70年代的中医教材把《内经》《伤寒论》《金匮要略》,以及“温病学”作为四大经典。任应秋先生在《内经十讲》中提出中医学有“十大经典”,即《素问》《灵枢经》《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》《难经》《中藏经》《脉经》《针灸甲乙经》《黄帝内经太素》。王新华主编的《中医基础理论》将《内经》《难经》《伤寒杂病论》《神农本草经》作为四大经典,颇得学界认同。中医界亦有把《医学三字经》《濒湖脉学》《药性歌括》《汤头歌诀》作为中医学四小经典,是学习中医学的基本启蒙读本。2005年由国家中医药管理局组织编写的《中医经典必读》把《内经》《伤寒论》《金匮要略》,以及“温病名著”作为四大经典。其中“温病名著”收录了叶天士《外感温热篇》、薛生白《湿热病篇》、吴瑭《温病条辨》三本著作的有关内容。笔者认为,中医学的四大经典应该是《黄帝内经》(中医学理论的经典)、《伤寒论》(中医治疗外感病的经典)、《金匮要略》(中医治疗内伤病的经典)、《神农本草经》(中医药物学经典)。“温病学”和“温病名著”不属于经典著作,前者是学科名称,后者是多本著作的称谓,其著作年代主要在清代,其内容可以认为是外感病经典《伤寒论》之后的学术延伸和发展。经典一般是最早的权威之作,学术上具有划时代意义的著作。用《神农本草经》取代“温病学”和“温病名著”,说明中医学“四大经典”的学术体系在汉代(西汉至东汉年间)已臻成熟,学术框架已构建奠定。

    如何对待中医学经典

    历史已经推演至21世纪,也许有人说,现代科学以令人目眩的速度迅猛发展,现在对知识老化的估计是每十年有二分之一的知识归于淘汰。中医学的经典诞生于二千年前,为什么还要学习这些“老古董”呢?

    莫斯科大学物理学教授A.N.NATree曾经说过:“现在对知识老化的估计是每十年有二分之一的知识归于无,但这种估计实际上只适用于外围的知识,即运用基本原理得来的局部性的东西,作为知识的核心——基本原理——则是长期起作用的。”中医学“四大经典”所揭示的原理及防治疾病的原则反映或者预示了生命活动的某些科学规律,其学术历经二千余年医学实践的检验,对现代临床仍然具有指导意义。自汉以后,中医学术代有发展,尤其在诸多临床学科方面得到了极大的丰富与发展,在理论方面历代医哲在中医学经典的基础上的“各家学说”代有建树。这些可以认为是“运用基本原理得来的局部性的东西”,但就中医学学术思想中的核心理念“则是长期起作用”的无不发端于“四大经典”。我们今天学习研究中医学经典可以借鉴经典所提供的思维方式及其理念,激活我们的智慧,启发科学研究的思路和提高临床疗效的睿智。

    近代有哲人对于学习中国古代经典有“我注六经”“六经注我”之说,所谓“我注六经”就是对经典抱着一种敬畏感,强调恢复经典的原貌和本义。所谓“六经注我”是在准确理解经典原义的基础上,阐释我对经典的理解和发挥。无独有偶,著名哲学家冯友兰先生也说:“对古人的东西有两种态度,一是照着讲,二是接着讲。照着讲,实际就是还古人本来面目,重述古人的东西;接着讲,即从古人的东西出发,将古人提出的问题向前推进,开出一个新的局面,达到一个新的境界。”两种说法异曲同工,意思是开始学习经典首先应该理解其本来意义,其后在领会本义的基础上有所发挥和新的建树。前者旨在继承,后者崇尚创新。这是当今我们对待经典应该采取的正确态度。世界卫生组织(WHO)提醒人们对待传统医学应该避免两种错误的态度:“盲目的热情”和“无知的怀疑”。其告诫世人对于传统医学的态度应该避免两种错误的医学史观:一种是妄自尊大的中医“超科学论”;另一种是妄自菲薄的中医“伪科学论”。现代学者马伯英先生说:历史辩证法的原理告诉我们,把中医学描绘得尽善尽美、毫无缺陷,与将它说得一无是处,没有多大差别,同样是在扼杀它的生命,无助于中医学的发扬光大。如果我们承认中医学有其内在的科学性,就应该加以挖掘、研究、提炼这种科学性,使它成为世界文化和医学中的一部分,更好地为人类健康做出贡献。对待中医学如此,对待中医学经典亦复如此。诚然,二千余年以前的医学经典不可能回答和解决当前医学面临的所有问题,我们今天学习和研究经典的目的是学习先哲们认识自然、认识人体生命现象的思维方法和实践经验,它可以激活我们的智慧,启发科学研究和临床实践的思路。

    用文化阐释经典,从经典理解文化

    什么是文化?关于文化的定义可谓仁智互见,众说纷纭。《易·贲卦》说:“观乎人文,以化成天下。”意思是观察人文现象,以教化天下。文化就是用人文精神教化人,即以文化人。这是从文化的功能上来说。胡适先生有“文化是一种文明所形成的生活方式”之论。这是从其内涵而言。一般人容易将文化与知识的概念相混淆,的确知识是文化的载体。一般而言,有了知识即有了一定的文化。但文化与知识是两个不同的概念。知识是经验的标化,是实践中人们获得的认识和经验;“文化是一种由精神价值、生活方式所构成的集体人格”(余秋雨)。文化是抽象的,知识是具体的。文化是对社会利益的规范和调整;知识较为实用和利益,知识需要文化的把舵。知识一定程度上反映了文化,但是知识不等于文化。

    文化有什么用?复旦大学钱文忠教授曾经说过:“文化有什么用?我真的不知道,但没有文化什么都没有用”。文化是一个民族的精神与灵魂。没有文化,人就没有精神追求。杨叔子院士指出:“没有人文的科学是残缺的科学,而没有科学的人文也是残缺的人文。”当代教育存在的问题是自然科学往往忽略了人文精神的成果,人文科学也没能吸收自然科学的成果。作为大学不仅是传授知识的场所,在给学生传授专业知识和技术的同时,更重要的是要使学生能够正确对待自然、对待社会、对待人类自身,把科学精神与人文精神相融合。

    什么是中医药文化?我认为,中医药文化的内涵是以中国传统文化为母体,解读中医学对生命、健康、疾病、生死等问题的价值观念、独特的认知思维方式、人文精神和医德伦理等。中医学经典是中医药文化与实践经验相结合的产物,我们要学习、研究、弘扬中医学经典学术,必须结合对文化母体的审视和剖析,才能真正领会中医学的真谛。所谓“用文化阐释医学;从医学理解文化”(邱鸿钟)。

    哲学家张岱年先生说:中国文化对人类的独特贡献,一是重视自然与人统一的“天人合一”观,二是以“和”为贵的人际和谐论。这两种思想恰恰是中医学经典在中国传统文化渗透和影响下形成的最重要的学术思想。

    《中华思想大辞典》说:“主张天人合一,强调天与人的和谐一致是中国古代哲学的主要基调。”中医学秉承了中国传统文化“天人合一”的基因,专门探讨人类生命活动规律的科学。《内经》没有明确记载“天人合一”的字样。但《灵枢·岁露论》提出:“人与天地相参也,与日月相应也。”《灵枢·刺节真邪》:“与天地相应,与四时相副,人参天地。”它贯穿于整个学术体系之中,并以当代医学成就极大地丰富和发展了“天人合一”的唯物主义哲学思想。

    古代哲学中的“天人合一”观与《内经》“人与天地相应(参)”思想是源与流的关系,两者的内涵不尽相同。“天人合一”观的原始含义是指“自然界和精神的统一”,是“一种内心修养理论”。《内经》“人与天地相应(参)”思想是建立在人与天地同源——“气”基础之上的,《内经》作者在肯定世界物质统一性的前提下,把人体置于“天地人一体”的大背景下考察生命活动的规律,人体是一个以五脏为中心的“天人合一”、“形神一体”内外相应的大系统,这一思想符合系统论的原则,包含了许多科学的元素,充分体现了中医学的学术特点。

    《内经》“人与天地相应(参)”与神秘主义的“天人合一”论和汉代董仲舒“天人感应”论有一定的区别。董仲舒认为的“天”是神学意义的天,即带有人格意志的、创造及主宰宇宙的“上帝”。“天人感应”论认为天与人可以交相感应。《内经》中的“天”已经完全摆脱了宗教神学的理念,径指客观世界的本身,而人是自然的产物。所以《内经》说“人”与“天地”相应,强调“能应四时者,天地为之父母”,而“天地”是不能与“人”相应的,其基本意义与“天人感应”论迥然有别。哲学家任继愈说:《内经》中某些有价值的思想,和当时的唯物主义哲学发展经常是血肉相连的。科学不断丰富和巩固了唯物主义哲学,而唯物主义哲学也经常对科学的发展起着促进作用。

    关于“和”的思想,《内经》记载很多。如《素问·上古天真论》:“阴阳和,故有子。”“有圣人者,处天地之和,从八风之理。”《素问·生气通天论》:“凡阴阳之要,阳密乃固,两者不和,若春无秋,若冬无夏,因而和之,是谓圣度。”《素问·生气通天论》:“智者之养生也,必顺四时而适寒暑,和喜怒而安居处,节阴阳而调刚柔,如是则僻邪不至,长生久视。”《素问·阴阳别论》:“阴之所生,和本曰和。”《素问·五运行大论》:“从其气则和,逆其气则病。”等等。

    最难能可贵的是《灵枢·本藏》关于“人之常平”(即健康人)的一段描述:“是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣。卫气和则分肉解利,皮肤调柔,腠理致密矣。志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五藏不受邪矣。寒温和则六府化谷,风痹不作,经脉通利,肢节得安矣。此人之常平也。”经文中“卫气和”、“血和”可概括人体气血运行和畅;“志意和”可理解为精神活动正常;“寒温和”意指人能适应外界寒温环境。《内经》关于健康的理解就是人与自然的和谐,即人体能适应自然环境;心与身的和谐,即生理与心理协调;气与血的和谐,即人体内环境协调。对和谐的认识和追求,肇始于人的生命过程的本身,以及人的生命过程与自然过程之间那种内在的统一与和谐。自然界一切事物的运动变化过程(包括人的生命过程)能够保持和谐状态,就能生生不息,健康也不例外。

    “和为贵”是儒家的世界观和方法论,作为最高道德标准以及处事的基本原则和方法。其内涵有二:①“和实生物”:《周易》:“天地氤氲,万物化醇,男女构精,万物化生”。认为“和”是宇宙的根本状态,是阴阳运化的最终归宿。②“和而不同”:“和”体现的是由不同因素构成的事物多样性的统一。这种多样性的统一,可以丰富、发展并生成新的东西。“和而不同”是人类的理性大智慧。

    中国的哲学智慧,集中体现在一个“和”字上。它不仅是中华民族的基本精神和基本特质,也是中国哲学和中华文化的最高价值标准。中华民族“和”的理念或和谐哲学的实践意义,在于能够化解和匡正人类面对的生存和发展这一基本矛盾所引发的各种危机,使其沿着体现“和而不同”的理性智慧的大道前进。西方大哲罗素说:“中国至高无上的伦理品质中的一些东西,现代世界极其需要。这些品质中,我认为‘和’是第一位的”,“若能够被世界所采纳,地球上肯定会比现在有更多的欢乐和祥和”。

    从文化解读经典的意义有三:有助于深刻领会中医学理论的真谛;有助于我们形成中医学思维的方式;有助于提高中医人的文化素质。因此,从文化解读经典,善莫大矣。 (王庆其 上海中医药大学)

    从临床解析经典,用经典指导临床

    中医学是先人们临床医疗经验的结晶,离开临床实践就无法解析经典的隐奥,立足临床实践是研读中医学经典的最高境界。张子和说,《内经》是一部治病的法书。1911年梁启超在《学与术》中说:“学也者,观察事物而发明其真理者也;术也者取所发明之真理,而致诸用者也。”严复在《原富》中也表达了同样的意思:“盖学与术异。学者考自然之理,立必然之例;术者据已知之理,求可成之功。学主知,术主行。”古人倡导“知行合一”,行是知之基,亦是知之成;知原于行而成于行。中医学属于应用学科,离开临床应用谈医学,难免空泛。

    茲举《内经》为例。《素问·风论》告诉我们风邪致病的广泛性,如风中五藏六府:藏府之风——肝风、心风、脾风、肺风、肾风;风循风府而入:脑风;风入目系:目风;饮酒中风:漏风;入房汗出中风:内风;新沐中风:首风;久风入中:肠风、飨泄;风入腠理:泄风。说明风邪致病无处不到,治疗均可以用祛风法辨治。

    泪囊炎(目风)

    王某某,男,46岁。诉近3个月来经常迎风流泪,眼科医生检查诊断为泪囊炎,经通泪囊后好转,但不久又发。如此通则好,屡通屡发,虽属小恙,颇以为苦。一日遇余,请诊,余曰不会看,但患者执意邀诊。无可奈何就按《内经》“目风”拟方试投:荆防风、桑叶、白菊花、木贼草、青箱子、谷精草、薄荷、金银花、连翘、生甘草,14剂。上药连服1个月,泪囊炎未再发。

    按迎风流泪按中医说为“目风”,我用祛风清目方药物治疗,意外取效,真是“无心插柳柳成行”。中医治疗,只要辨证思路正确,就能应手取效,实属意料之外,情理之中。

    慢性肾炎(肾风)

    5年前曾治一慢性肾炎肾病患者,久治疗效不显,病情迁延3年余。目前浮肿、蛋白尿长期反复发作。来诊时诉神疲肢软乏力,腰酸,小便有泡沫,尚顺畅,夜尿较多,面目及下肢经常浮肿,纳谷不馨。诊面色不华,下肢皮肤凹陷性水肿(++),舌体胖苔白水滑。尿检蛋白(++),肾功能化验属正常范围,血压18/12kPa。目前用强的松每日40毫克,分次服用。查前医诸方曾用过补气健脾,益肾利水活血等方药。遂改投补脾益肾祛风法治。处方:黄芪、太子参、茯苓、炒白术、甘草、川怀牛膝、巴戟天、菟丝子、蝉衣、防风、炙僵蚕、苍耳子、仙灵脾、河白草,14剂。以此方加减治疗2个月,浮肿渐退,尿蛋白基本控制在(±~+),24小时尿蛋白定量在100~200毫克之间,肾功能正常。再调理4个月,自觉症状基本消失,激素完全停用。

    按慢性肾炎属于中医“肾风”范畴。病机既然与风有关,使用祛风药就有效果。我治疗此病经验是,病机属本虚标实,本虚或脾肾阳虚,或肝肾阴虚,标实常与风、湿、热、瘀、毒等邪有关,在辨证的基础上加上祛风药物,只要持之以恒,大多患者可以控制或者康复。现代研究证明,祛风药物具有抗变态反应样作用,而肾炎属于变态反应一类病变,故用之有效。

    喉源性咳嗽(肺风)

    某男,45岁。每逢春秋季节辄患咳嗽,今年又起呛咳不止,恙延3月余,治不应手。来诊时细询病史,云其咽中奇痒难忍,稍有刺激即阵阵呛咳,两胁作痛,咽中略干,咯痰不多。我认为“风胜则痒”,此病不在气管而在于咽,病因不在寒热而在于风。治拟祛风清咽法。处方:桔梗、甘草、荆芥、防风、牛蒡子、薄荷、蝉衣、白蒺藜、乌梅、苍耳子、桑白皮、北沙参、元参、黄芩,7剂后,咳减大半,再调治2周,诸证均平。

    按春、秋二季,每多咽痒咳嗽病,用抗菌素治疗少效,我认为此病在咽喉不在支气管,病因由于风邪,不是由于细菌,实际是咽喉受风邪引起的变态反应症状,南京干祖望先生称为“喉源性咳嗽”。用祛风清咽法,往往可以立竿见影。这样的例子屡见不鲜。

    窦性心动过速(心风)

    张某某,女,44岁。患者诉心悸、胸闷气短,神疲乏力,睡眠不安,病史5年左右,时发时止。曾经多次作心电图及24小时动态心电图检查诊断为“窦性心动过速”,心率最快140次/分,心律齐。长期用中西药治疗,未能完全控制病情,诸如养心安神、镇惊安神、交通心肾等等,效果不理想。来诊时一筹莫展的样子。思《内经》有“风胜则动”、“心主身之血脉”之说。遂改用养血祛风法试投。处方:当归、丹参、川芎、白芍、白蒺藜、炙地龙、炙僵蚕、炙全蝎、淮小麦、大枣、远志、郁金,14剂。二诊:证无进退,精神好转,睡眠有所改善。原方加山茱萸、枸杞子。14剂。三诊:心动过速未发作,体力增加,精神进一步好转。原方加减治疗3月后停药,心悸胸闷未发作,症状消失。随访4月,症情稳定,未见心动过速发作。

    按阵发性心动过速用养血祛风治疗,理由是根据《内经》有“风胜则动”、“心主身之血脉”之说。这乃是“法外之法”,在常规方法不效的情况下,不妨一试。

    支气管哮喘(肺风)

    某女,36岁。有哮喘病史30年余,每逢摘棉花季节,走过棉花地,或经过晒棉花的场地,即发哮喘,每年该季节都要住院月余,有时1年2~3次,苦不堪言。来诊时形体羸瘦,面色不华,爬楼梯后气促不平。发作时伴有阵阵呛咳,无痰,不发热。此属支气管哮喘,与患者对棉花过敏有关。拟投补气祛风法:生麻黄、炙地龙、蝉衣、乌梅、防风、葶苈子、炙僵蚕、黄芪、党参、五味子、甘草、光杏仁、薄荷。此方加减,前后服30帖后,症状消失,又服15帖后因经济问题不再续服。随访2年未发。现在不仅经过棉花地不发,而且自己摘棉花也无恙,基本控制发作。

    按支气管哮喘属于变态反应性疾病,从临床表现看,哮喘发作时气急喘促,与中医学所说的与风邪有关。过去治疗哮喘着重平喘降逆,应该重用祛风药物,一可以抗变态反应作用,而可以解除支气管痉挛,再配合辨证,可以提高疗效。

    肠激惹综合征(肠风)

    孙某某,女50岁。患者自诉食后腹胀1月余,近两年反复大便不成形。曾外院肠镜检查(-),胃镜示:萎缩性胃炎(中度),病理:萎缩(+),肠化(+~++)。曾用中药治疗,效果欠佳。现诉食后腹胀,偶有嗳气、腹隐痛,胃纳尚可,大便每日1~2次,不成形,便质烂;夜寐尚可,舌淡红,苔厚白,脉细滑。西医诊断肠激惹综合征、萎缩性胃炎。中医属肠风、胃痞。治拟健脾和胃,清肠祛风,调肝理气。处方:炒白术芍、炒防风、延胡索、制香附、米仁、芡实、葛根、川连、炮姜、山药、马齿苋、藿苏梗、木香、黄芩,14剂。五诊:诉口干稍好转,大便不成形好转,大便前段成形,后段质软,日行一次。胃纳佳,无明显腹胀、嗳气,无泛酸。夜寐尚安。舌红苔薄白,略腻,脉细。治拟:健脾渗湿,养阴生津,宽肠理气。处方:川石斛、玉竹、炒白术芍、米仁、山药、炒扁豆、马齿苋、防风、白蒺藜、川连、补骨脂、芡实、青陈皮、枳、制香附、煨肉果佛手、焦楂曲,14剂。

    按上法治疗四月余,证情稳定,大便正常,胃亦安和。《素问·藏气法时论》:“土得木而达。”《素问·风论》:“久风入中,则为肠风、飧泄。”后世亦称“风利”,“风泻”等。肠激惹综合征的临床表现,变化无常,或痛,或泄,或秘,疾如风雨,符合风邪致病特点,故治疗中除了调肝和脾外,佐以祛风清肠,实践证明,此法疗效满意。

    通过经典与临床密切结合,对于经典的理解落到了临床实践,临床通过经典的演绎启迪了辨治的思路。 (王庆其 上海中医药大学)