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临终病人“尊严死”有何不可?
http://www.100md.com 2015年4月19日 今日话题
     近日,有外媒报道,美国共和党热门总统候选人杰布·布什提出了一项医改设想,即美国老人参加公共老人医保时,要签订“生前预嘱”选择临终看护方式。为什么要订立“生前预嘱”,在中国临终病人可以订立“生前预嘱”吗?

    

    ■订立“生前预嘱”是为了保障临终者“自然死亡”的权利

    ●“生前预嘱”在很多国家和地区并非新鲜事

    一个病人即将离世时,很可能已经神志不清,失去了表达自己意愿的能力,在这种情况下,医院到底是尽全力抢救延长其生命,还是以减轻病人痛苦为主,让其自然死亡?

    在医疗技术落后的过去,抢救手段有限,这可能不是一个问题。但在医疗技术发达的今天,情况已经发生了变化,美国著名的弗莱明案的案卷中有段话可以作为注解:医学的发展已经成功地制造出了维持生命的模糊区域,当死亡开始时,生命却在以某种形式延续。

    但穷尽各种医疗技术而延续的所谓“生命”却痛苦不堪,一位美国医生对此有形象的描述:这些病人常常要进行痛苦的心肺复苏术和开刀手术,浑身插满管子,被“挂”在维持生命的机器上。即使是恐怖分子,我们都不忍心如此对待。

    即使全力抢救,不少临终病人也只能延长几个月的寿命。因此很多病人情愿放弃全力抢救,“按照自然规律有尊严的死亡”。在这种情况下,临终病人的另一个选择——“缓和治疗”出现了。“缓和治疗”和全力抢救有本质的不同,它的目标不是为了延长病人的寿命,而是为了缓解病人的疼痛及有关症状,对病人及其家属进行心理辅导,提高病人最后时刻的生活质量。

    因为有了全力抢救和缓和治疗两种不同的离世方式,很多国家和地区都通过“自然死亡法案”,保障病人订立“生前预嘱”的权利,让病人可以在意识清醒的状态下,选择在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理。

    已故新加坡总理李光耀生前就曾预设了病危医疗指示,一旦医生诊断他须依赖插喉管进食、康复无望和无法走路,就拔掉维生喉管,让他快点死去。

    

    李光耀曾表示,一旦康复无望就拔管

    ■“自然死亡”不是“安乐死”,但选择“自然死亡”仍有伦理难题

    ●“自然死亡”和安乐死有着本质的不同

    在崇尚个人自由的西方,自主是其生命伦理学的第一原则,在医疗实践中受到广泛推崇。但在中国选择自然死亡仍有伦理争议。2013年,全国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科主任凌峰建议,我国应制定“自然死亡法案”,将“生前预嘱”纳入医改议事日程。但有卫生部官员表示,这是一个非常复杂的问题,目前时机还不成熟,如果操作不当,“自然死亡”会变成“安乐死”,会引发很多伦理问题。

    安乐死是对重度精神病患者、重度残疾人及处于不可逆昏迷中的植物人实施,使其在无痛苦感受中死去的行为。接受安乐死的病人大多数已经不具备自杀的能力,需要其他人提供条件或者直接促进其死亡。

    但“自然死亡”几乎不可能变成“安乐死”,这是因为“生前预嘱”必须是订立者本人在意识清醒状态下自愿做出的,也仅仅选择需要或不要哪种医疗护理,医生只负责治疗。病人还可以随时更改自己的选择,即使病人要求医生也无权用药物结束病人的生命。实际上,“自然死亡法案”在有的国家实行已有20多年,并没有出现“自然死”变“安乐死”的危机。

    ●“自然死亡”的理念与传统文化冲突才是真正的伦理难题

    孝道在我国的传统文化中地位崇高,而孝道要求中国的子女在老人病重的时候应该在老人身边精心照料,并设法延长老人的寿命,这就使得即使临终者有意愿,子女也不敢轻易答应,只要经济能够支撑,还是会选择尽力治疗。

    有学者还指出,当前,医院的主导思想仍认为医生行善高于尊重患者的意愿,不愿意听任患者死亡。在传统文化的影响下,中国医院中的医疗决策过程并不是医生与患者之间的事情,而是牵涉医生、患者和患者家属三方的事情。在这种情况下,患者自己的意见会得到考虑,但最终的决策仍由整个家庭共同作出,当事关“生命延续”这样重大的问题时,患者本人的意愿往往就难以实现。

    

    孝与感恩被认为是中华民族传统美德的基本元素

    ■权利意识能够化解伦理难题,但让临终者“尊严死”仍缺制度支持

    ●权利意识可以消解伦理难题

    伦理观念的影响虽然深远,但不意味着不可改变。随着时代的进步,临终者“尊严死”的权利越来越为人们所接受,病人家属也认识到“生前预嘱”并不与“孝顺父母”或“家庭观念”相违背。目前,即使在孝文化和家庭观念也较强的一些东亚国家和地区,如日本、台湾和香港,生前预嘱和缓和治疗已经非常普及,日本99%的人都会通过“缓和医疗”步入死亡。

    随着国人个人权利意识的提升,“有尊严的死去”的权利意识也开始萌发。“选择与尊严”是一家致力于推进“生前预嘱”和“缓和治疗”的中国网站。据网站的创始人罗点点介绍,2011年,在网站上注册填写生前预嘱的人仅有198例,到了2015年,填写人数已经增加到近2万例,并且已经有人用生前预嘱和医生和家人沟通,表达自己的意愿,最终平静离世。

    罗点点认为,这说明已经有越来越多的人开始接受这种死亡观点,面对死亡更坦然,更理性。

    ●“尊严死”所需的缓和治疗支持短期内无望

    2014年,《中国医学伦理学》发表了一项关于恶性肿瘤患者家属对“自然死亡”认识的分析报告,报告选取了广东三个地区的5医院(其中一所有李嘉诚基金会设立的宁养院,可进行缓和治疗)。报告显示,进入宁养院的肿瘤患者家属对缓和治疗充分肯定。在没有进入宁养院的被调查者中,没有听说缓和治疗以及听说过但不了解的比例高达97%,而其中近60%被调查的患者家属认为对于末期患者应该对症治疗,减轻疼痛,仅有28.3%的家属选择了“采取最先进的治疗手段治疗”。

    这个数据表明,尽管孝道要求子女选择“尽力治疗”病人,但只要不把“是否应尽量延长病人生命”这一点凸显,绝大多人也是认为“减轻疼痛”是可以算作尽力治疗的。如果缓和治疗的机构更充足,宣传更得力,选择这一疗法的患者和家属很可能会大幅增加。

    但现实却是,我国很多类似宁养院的临终关怀机构是民营的,在大多数地区缓和医疗也未纳入医保范围。全国政协常委、香港医管局前主席胡定旭就认为,目前大陆地区的缓和医疗几乎还是空白,医学院还没设立独立学科,医院还没有缓和医疗病房,社会保障体系不完善,对于获得支持,他也感到悲观,“现在医改有很多问题,对卫计委来说,缓和医疗估计不是最重要的。”

    

    我国缓和医疗机构依然无法满足需求

    ■在我国老龄人口迅速增加的背景下,“尊严死”应被重视

    欧美国家之所以重视“生前预嘱”和“缓和治疗”,除了尊重人的权利、意识到临终患者的痛苦外,还有节约医疗资源的考虑。这是因为,在临终者不明确意愿的情况下,医院更倾向于全力抢救,因为临终者的治疗开支由公共医保支出,医院有利可图。但这会造成医疗资源浪费,据统计,美国医疗全部支出的30%消耗在老人临终的最后六个月内。

    在中国,情况似乎更为严重,据罗点点团队的估算,中国每年近 80%的医疗支出是用于临终维持的。而据全国政协委员、北大医院心内科教授霍勇的估计,医院内1/3的危重症病人,对其进行抢救是无谓的。这些人不仅占用了大量的医疗资源,同时还要遭受各种手术带来的痛苦,如果他们愿意选择缓和治疗,将极大的节约医疗资源。

    在我国人口老龄化的背景下,缓和医疗更应该被重视。根据中国老龄委办公室发布的数据,2014年我国60岁以上老年人口就已突破2亿,占总人口的14.9%。预计到2050年左右,老年人口将达到全国人口的三分之一。这意味会有很多老人离世,如果那时公众还对缓和医疗还没有足够了解,缓和医疗的机构依旧匮乏,恐怕规模多大的医疗投入,都无法满足“延续生命”这样奢侈却又痛苦的需求。

    

    在农村留守的老年人生活更为艰辛

    结语

    有的病人愿意忍受痛苦、周身插满仪器等待奇迹;有的病人不愿承受苦楚,希望平静迅速地结束自己的生命。他们都应该有选择的权利。