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樊代明院士的医学感悟
http://www.100md.com 2015年5月7日 健康时报
 樊代明院士的医学感悟

     复杂

    数据分析结果和事实可能存偏差,有可能人为造成,也可能是系统偏差。例如有人发现喝咖啡与胰腺癌发病高度相关,但深入分析发现,对照组有很大一部分胃溃疡病人,怕病情加重,几乎不喝咖啡,所以,二者其实并无关系。

    沟通

    听说有一个牛皮癣的患者,10个医生给他开的都是同一种止痒药,可只有一个开的有效,就是病人信任的那一个。这就是俗话说的“信则灵”,其实这完全是心理作用。这也提示我们,医生除了能用好药,开好刀,治好病外,还要有良好的沟通能力。

    实践

    行医如断案,考验医生的知识和经验。尽管我们都学过内科、外科、检验科……但在“书里”和“书外”的世界完全不一样,书里知识是死的,而每天见的病人是活的,表现千奇百怪、千变万化,很多症状体征只有亲自见过才能明白书中描述的内涵。

    客观

    人是情感动物,受突发打击常产生主观不舒服感觉,比如功能性消化不良病人有明显主观症状,甚至生不如死,但各种检查都正常。这样的病人给点抗抑郁药就好。这就要求医生面对病人错误“主观表现”要保持冷静客观,用客观性克服病人主观性。

    整合

    什么是医学?一个病人到一个科同时找五个教授看病,结果有很大差别,甚至迥然各异。其实,每个医生从局部都对,他强调自己看到局部症状体征,却容易忽视整体,病就没法得到准确诊治。因此,局部看到的现象,尽管科学,但只有整合到整体中,结果才真实,才叫医学。

    医学是什么?

    从40年前学医时,我就开始思考这个问题,但一直未得满意答案。

    说医学不是科学,一是我不愿、二是我不敢、三是我不能。但要说医学就是科学,这是我坚决反对的。

    医学与科学相当于两股轨道上奔驰的列车,宽度、材质、动力模式、速度都不一样,一列不能涵盖一列,一列更不能取代一列。尽管时有交集,但通过交点或交接地带后就需要在各自方向上继续奔驰,最终达到一个共同的目标——为人类利益服务。

    数据:是参考不能依赖

    一个人的细胞数远远超过上万亿,每个细胞又由成千上万的基因、蛋白或代谢物组成。人体就像一个黑匣子,任何一个小问题、小刺激都会导致人体做出一系列复杂的反应,这种反应超过平衡的极限就会生病。

    想诊断疾病,需要医学数据分析,但必须是扎实可信的数据,而且需要稳定可靠的分析模型才能获得可靠可重复而令人信服的结果。这对于科学来讲可能已足够了,但对医学来说,还远远不行,因为即使这样的结果,还需要有经验的临床医生来解读分析和判断。我们只能用科学的方法来利用数据,尽可能地逼近医学的事实,但绝不能直接与医学的事实画等号。

    最近几十年,临床医学的发展有两个最受瞩目的方面,科学或基础医学的成果用到了临床领域:一个是检验医学,一个是影像医学。一个从细胞深入到了分子基因,一个从一维发展到了四维影像,从而使医学诊断水平大为提高。然而,这也引发了大量年轻医生难以抑制的依赖性,严重影响到高水平医学人才的培养。

    “数据复数据,数据何其多,哪个更真实,谁也不好说”。这往往是临床医生每天碰到的真实现状。因为数据不是人体,数据不是疾病,数据不一定是诊断证据,数据也不一定是治疗效果。数据可能反映事实,也可能偏离事实,从而误导医生的判断。用科学的技术得到的数据多数是瞬间的、直接的、生理的、客观的……而医学实践遇到的实况却是长期的、间接的、心理的、主观性的……二者相差甚远。

    数据分析的结果和事实之间可能存在偏差,这些偏差有可能是人为造成,也可能是系统偏差,例如有人发现喝咖啡与胰腺癌发病之间高度相关,可能是胰腺癌的病因。但深入分析发现,对照组中有很大一部分病人患有胃溃疡,是因为怕病情加重,几乎不喝咖啡,所以,二者其实并无关系。

    由此可见,我们把两种相关的就叫做因果关系,这在科学上可能是合理的,但在医学上那会犯很多错误或很大错误。

    医患:要沟通不能冰冷

    古希腊哲学家希波克拉底说过“对于一个医生来说,了解一个患者,比了解一个患者患什么病重要”。若抽去了人的本性,医学就失去了灵魂;若抽去了人的特性,只剩下其中的科学,那就成了科学主义。

    疾病可引起病人各种不舒服的感觉,如痛、麻、痒、胀等,这也是病人求医的动机。但是,由于各种生理和心理因素,同一刺激在不同病人身上的感受和忍受程度是不一样的,这是病人的主观感觉。

    不同人的主观感觉差异是很大的,几乎每一个人在不同生理状态对各种不舒服的感觉都是不同的,比如战士在战场上受了重伤,却毫无知觉,继续冲锋陷阵。又比如同是急性阑尾炎,绝大多数人表现为转移性右腹部痛,但婴幼儿的表现可能是啼哭,拒奶甚至嗜睡,老年人对疼痛感觉迟钝,甚至化脓穿孔、生命垂危还感觉不到疼痛……主观感受有时是因人而异的。

    你也许经常会听到医生说,如果不发生变化或治疗显效的话,你的情况会怎么样。乍一听来,这对病人好像不可思议,甚至怀疑医生的能力或者给自己留有后路,其实病人是按“科学”的规律在思维问题,而医生在按医学的规律在思维、在回答病人的“科学问题”。

    而医生的一系列心理活动,包括对疾病的认知,对病人和疾病的态度,对预后的预测及与病人的交流能力等,都会影响病人的预后。

    在临床上,有很多病人喜欢找教授专家看病,因为他们更相信教授专家的诊治水平。而年轻医生与科主任说同样的话,病人则更愿意相信科主任的。

    听说有一个牛皮癣的患者,10个医生给他开的都是同一种止痒药,可只有一个开的有效,就是病人信任的那一个。这就是俗话说的“信则灵”,其实这完全是心理作用。这也提示我们,医生除了能用好药,开好刀,治好病外,还要有良好的沟通能力。

    希波克拉底说“医生的法宝有三样:语言、药物和手术刀”。他把语言放在了第一位。目前医疗环境,医患关系紧张,其实有很多都是由于医生的沟通和少数病人的心理障碍造成的,解决这道难题的根本办法是医生要将生理与心理整合成双刃剑,才能在复杂的生理与心理疾病的处理中游刃有余。

    学习:多实践取得经验

    哈佛大学校长曾在他们医学院开学典礼上讲,“同学们,十年以后你们可以发现,我们现在教给你们的东西,一半是错的”。当问及为何教错的知识给学生时,回答是因为我们现在还不知道什么是对的,什么是错的。医学目前由于对生命本质的无知,多数的理论和实践还是盲人摸象,雾里看花。

    一方面,医学理论对医学实践绝不是通通有效的。医学的难度通常表现在那些偏离这些基本规律的个体或疾病的诊断处理,这也会时常暴露出临床医生水平的差异。观察和掌握一般规律,我们可以用之形成共识或指南。但后者只是基本要求或常识,只是对一般基层医生或一线的青年医生有用。

    但到大医院来就诊的,一般是小医院或年轻医生已用通用指南治过而没治好的,也就是经过指南治疗筛选出来的病例,如果我们还用一般的指南去重复治疗,肯定效果不好。为何资深医生遇到的例外少,发生的意外少呢?因为他们经历多、实践多,所见病人的诊治也就在意料之中。

    行医如断案,考验的是医生的知识和经验,受医生阅历的影响。尽管我们都学过内科、外科、检验科……但在“书里”和“书外”的世界是完全不一样的,书里的知识是死的,而我们每天见到的病人是活的,其表现千奇百怪、千变万化,很多症状和体征只有亲自见过才能真正理解,才能明白书中描述的内涵。

    比如皮肤科的皮疹,对刚毕业的初学者看起来都差不多,但资深医生一看就知道其中的不同。又如包虫病人,这种病在牧区很常见,那里的医生很警惕,一看就确诊;如放到大城市医院,反倒诊断不出来,还以为是肝囊肿,抽液治疗越抽越坏,最后满肚子都是包虫。

    人是情感动物,在受到突发打击时常会产生主观不舒服的感觉。比如有些功能性消化不良的病人有明显主观症状,甚至生不如死,但各种检查都为正常。对这样的病人,常规治疗往往没有效果,给点抗抑郁药就好了。这就要求医生,面对病人错误的“主观表现”一定要保持冷静的客观性,用医生的客观性克服病人的主观性。

    如何用主观来把握客观?又如何用客观来校正主观?这有点像拳击中的你进我退,购物中的讨价还价,十八般武艺你来我往、大战十八个回合方知功败垂成,这就是医学实践、与科学不一样的医学实践。

    环境:内外要协调平衡

    人体处于自然界这种外环境中,需要与地球共生,需要与地球不断交换物质。一旦受到地球的不利影响,人体在适应中不断找到平衡,如果这种平衡被打破,就会出现健康问题。

    地球环境从来都在不断变化,但是近年变化太快。汶川地震刚过,海啸来了;SARS刚过,禽流感又来了。过去要几千年,几百年,至少是几十年才出现的这些天灾,最近几年内我们全遇上了。

    这种变化给人体已经带来极大的挑战,有些局部地区已有1/5的育龄妇女生不出来孩子,也有1/5的病人死于肿瘤,即1/5该生生不出来,1/5不该死的死了。有人估计,未来5~10年中国的肿瘤发生率可能会呈井喷状态。如果这两个1/5的比例继续扩大,将会对人类的生存繁衍造成极大的威胁。

    自然环境对人体而言是外环境,它的千变万化,它变化的复杂性,将严重影响人体内环境的适应性和协调能力。人体内环境的调节及其对环境的适应与单细胞生物不一样,单细胞生物就是一个细胞的分子变化,比较简单,调节不了就死亡。

    人体就像一部复杂的机器,各部件的功能可以通过神经、体液、免疫、内分泌等来进行整体调节,以万变应万变,确保自己的生存与繁衍,确保自己整体结构和功能的不变。

    其中,年轻人之所以适应能力强,那是因为他们内环境的适应性变化跟得上;老年人为何适应能力也强,那是因为他们在长期的生存中,内环境已获得了适应的经验。而且年轻人的这种适应能力和老年人的这种适应经验,可以通过遗传的方式一代一代传下去。

    但是,如果自然环境在短时间内变化太快太激烈,或者人体内环境的调节和适应能力跟不上,就会生病甚至死亡。

    人体内环境与自然外环境间的平衡,需要中介者来协调。可称为中介者的有很多,目前最受关注的是人体微生态。微生态可以说是大自然的使者,更是人类的朋友,它们直接进入人的体腔,并与人类共生,互相进化(co-evolution)、互相适应(co-adaption)、互相依存(co-dependent)。

    中医: 现有科学标准不能衡量

    中医从整体辩证去看,用经验解决了医学的一些问题,但解决不了医学的全部问题。西医从分析还原去看,用科学解决了医学的一些问题,却解决不了医学的全部问题。

    事实上,西医的整个体系是建立在科学基础之上的,所以常有“西医科学”的提法。中医的整个体系是建立在实践经验的归纳分析和总结之上的,所以不常有“中医科学”的提法。二者各自都有优势和局限性,西医和中医辩争的焦点就在这里。

    双方对科学和经验的重要性都无异议,可对经验之科学或科学之经验,则认识迥异,这恰恰说明了医学和科学的区别。

    就像观察一个带把手的杯子,站在不同的观察角度,结果是不一样的。其实,有无把手并不重要,关键是要看这个杯子能否装水,能装多少水,这是本质。如果这个杯子底是漏的,作为杯子,功能没有了,那还有用吗?

    任何疾病都有其自然发生规律,有些疾病比如肩周炎,无论怎么治疗,它都要到一年才痊愈。又比如带状疱疹,治愈它可以终身免疫,说到底,都是一个瞬间与长期的规律。

    从大一点说,人体的健康也是这样,疾病的发生一般是从常态到病态,然后从病态恢复到常态,这是一个长期的表现,其中包括有若干瞬间现象。

    在疾病期这个瞬间状态,可能用西医治疗好;但若在常态至病态期,为了防止正常人向病态发展,这就是一个保健过程,可能用中医药好;疾病治愈后需要一个从病态恢复到常态的过程,这叫康复,也可能用中医药或物理治疗更好。

    探寻: 整合是医学大势所趋

    病人是完整的整体,其生理表现或病理表现大多只发生在宏观层面上,所以我们一定要关注整体层面,只有这样,才可能抓住主要矛盾,治愈疾病。

    一个玻璃罐摔碎很容易,但你要把它重新还原是很难的,基本上不可能。

    当我们把一个生命系统剖分成各个部分时,我们研究的不过是一个死物,或者是一个已经失去生命的物体。生命,作为系统的整体的性质,已随着剖分的过程而消失殆尽。

    目前存在的专科细划、专业细化导致人的整体向部分细划,最终的结果可能是使生命消失或有助于生命的消失。

    这就好比,我们可以用各种物质甚至非常好的物质制成原子弹(整体),但当原子弹爆炸后形成无比威力,你能把这种威力和组成物质还原成原子弹吗?显然不行。

    生命是一个典型的复杂系统,它的特征不是各部分、各层次的简单相加,整体特性也不能简单还原,生命是以整体结构的存在而存在,更是以整体功能的密切配合而存在的,这就是医学与科学之区别所在。

    眼科医生告诉我,眼病真正由眼部组织结构或功能异常引起者,只占15%,85%是由全身因素引起的,如果我们只关注眼部疾病,那就是在用15%的能力给100%的病人治病。心律失常也是这样,心律失常真正由心脏引起也只有15%,85%是由全身异常所致。心脏像一个净水器,整个池塘水是脏的,净水器再转动也无济于事。

    所以,什么是医学呢?一个病人到一个科看病,同时看了该科五个教授,其结果有很大差别,甚至迥然各异。其实,每个医生从局部都是对的,他强调了自己看到的局部症状体征或检查结果,却忽视了整体治病,病就没法得到准确的诊治。因此,我们在局部看到的现象,尽管科学,但只有整合到整体中,得出的结果才真实,这才叫医学。

    专家简介

    樊代明,中国工程院院士、副院长,美国医学科学院院士,第四军医大学原校长。现任第四军医大学西京消化病医院院长,肿瘤生物学国家重点实验室主任,国家973项目首席科学家。

    樊代明院士长期从事消化系疾病的基础及临床研究工作,特别是在胃癌发生、发展的分子机制及防治研究中做出了突出贡献:首次提出了胃癌"三级四步"序贯预防策略,指导了胃癌预防工作的开展;研制出胃癌早癌分子预警的新方法,提升了我国胃癌早期诊断的水平;发现一批与胃癌恶性生物学行为相关的分子群并研究了其调控机制,为胃癌诊治新靶点的发现奠定了基础;开发了具有我国自主知识产权的国家I类诊断试剂——胃癌免疫PCR血清诊断试剂盒。目前担任中国抗癌协会副理事长、亚太消化学会副主席、世界消化学会常务理事兼科学计划委员会主席等学术职务。先后受聘为Engineering Science的主编,BMC Cancer、Journal of Digestive Diseases和Clinical Cancer Drugs的副主编。 (马淑燕/整理 牛宏超/摄)


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