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编号:12542037
蔡江南:医疗服务价格不改 公立医院改革就难破题
http://www.100md.com 2015年5月14日 网易健康(北京)
蔡江南:医疗服务价格不改 公立医院改革就难破题
上海中欧国际工商学院教授

     2015年5月13日,中国医药企业管理协会七届三次会议暨第二十七届中国医药产业发展高峰论坛在上海举办。中欧国际工商学院教授蔡江南发表演讲。

    上海中欧国际工商学院教授 蔡江南

    非常感谢协会的邀请,我第一次来协会和大家交流。我的题目是想讲一下去年整个健康行业政策的发展和创新动态。我会讲两点,一个是卫生政策的发展状况,一个是健康行业创新发展状况。

    从1978年人均卫生费用12元到2013年是人均卫生费用2300多元,可以看到整个行业占了国民经济的比重从改革开放1978年的3%到目前是接近6%。从2013年国务院40号文件可以看到,当时有一个测算,我们国家的健康行业占了整个国民经济的比重从2011年的5.1%到2020年估计会达到9%,这个是国民经济的增长速度在下降的,差不多年均增长7%,但是健康行业的增长速度是14%左右。根据这两个指标的增长速度,到2020年的时候,有可能会达到9%。

    比较这两个重要的行业文件第一个是2009年的新医改方案,一个是2013年国务院40号文件,有两个重要的区别,一个是目标上,新医改方案当时提出要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,这个包括了基本的医疗服务、基本的药品、基本的保险、基本的公共卫生,但是在2013年的40号文件当中提出要建立覆盖生命周期的健康服务业体系,不光包括了医疗,也包括了养老、康复、健康管理。所以从目标上来说,我们40号文件提出的目标要比新医改的目标宏伟得多,从手段上来说也有所区别,新医改方案的手段上是政府的主导与发挥市场机制作用相结合,40号文件提出的是政府引导、市场驱动,充分调动社会力量的积极性和创造性,一字之差,政府主导和政府引导,市场和社会要发挥更重要的作用。

    2014年出台的有关药品方面的政策有这么一些主要的,这里头比较重要的有一些政策,比方说网售处方药的意见,估计今年有可能发布网上处方药的正式文件,但是目前的情况来看,也许今年这个政策还出不了台。第一个是国家食药监局的政策,发改委包括低价药品的目录政策以及药品价格放开,去年征求意见稿,最近这几天可以看到发改委药品放开的正式文件出来了,从6月1号开始,发改委原来的最高限价政策基本放开了,当然对一小部分药品仍然保留了药品的限价。

    对于医保用药的最高限价已经放开了,这个政策影响比较大。从短期来肯,发改委的药价放开对于大多数药品来说,价格短期内不会有影响,但是更深远的意义就是长期的国家药品定价制度的建立。原则上说9月1日国家医保要出医保定价的政策,但是我们估计这么短的时间也许出不来,但是从药品长期的定价机制来看,将来医保会发挥更主要的药品协商、谈判作用。接下来医保在我们国家的定价当中的作用会越来越重要,这个是药品价格放开的情况。

    去年出台的一些和药品有关的政策,我们在这里做了一些总结,去年出台了一些比较重要的卫生政策,比如说第一个是医疗服务的价格,对于目前所有的非公立医疗机构的医疗服务价格放开了,最近出台的2015年国家医改重点的方案当中,可以看到有一条,就是关于医疗服务价格的改革,所以前面我们看到的是我们国家对于药品定价,慢慢要建立一个药品定价的谈判协商机制,我们国家药品的改革很大程度上药品改革的步子是取决于医疗服务的定价,怎么建立一个合理的定级机制,这也提上了议事日程。

    还有去年在卫生政策的改革当中,我们看到了多点执业政策,去年在北京和浙江征求意见稿,今年浙江出台了医生多点执业的改革政策,从目前来看,浙江的政策是在全国走的最前面的,对于副主任以上的医生多点执业不需要办理登记了,而且允许医生在法定工作日当中每周有一天可以用于多点执业,医生的多点执业对于我们整个行业的医生流动、医疗服务定价机制的改革是非常重要的。商业医保的政策,李克强总理最近的讲话当中,为了鼓励商业医保的改革,允许个人在购买商业医保的所得税当中进行免税,这个政策出台对于我们国家商业医保的发展,我们觉得是一个非常重要的政策。

    卫生政策的特点,整个制定的速度和频率在加快,出台的很多政策当中仍然把药品作为聚焦点,政府的定价开始松动了。我们国家的医药改革的短版是在定价上头,定价制度如果没有做根本的改革,这个行业的发展受到了很大的阻碍,从去年开始,我们可以看到政府的定价松动了。医疗服务的改革围绕多元化办医、医生的多点执业,包括补偿机制的改革,这方面的改革步子仍然还是不够大,药品的改革,从新医改以来,慢慢的医改变成了药改了,目前以药品作为聚焦点,核心的重点似乎还没有根本的改变。其实我们整个医疗行业的改革,公立医院的改革是核心的改革,公立医院的改革包括以药养医的改革,医疗服务补偿方式的改革,根本的改革是医疗服务价格的改革,如果这个没有根本的变化,公立医院的改革难以真正破题。

    医改需要采取的主要措施,一个我觉得需要大幅度分阶段调整医疗服务的价格,建立合理的价格机制;第二,改革我们国家的医生培养体制,改革医生的收入补偿和就业机制,显著提高医生的职业吸引力。我们国家医生体制的改革已经成为制约这个行业改革的非常重要的瓶颈了,我们国家目前229万医生当中,从医生和人口的比重来看,中国医生人口的比重在世界上是十个人口大国当中,我们国家处于中间的状态,比印度似乎还要好,但是我们国家200多万医生当中,只具有本科以上学历的医生占了一半,还有一半医生是本科以下的学历,我们中国的医生存在严重的短缺情况。

    但是我们看到了一方面的中国医生严重短缺,另一方面中国每年医学院培养的医生,大量医学院的学生没有从事医生的行业,外流了。第三,需要鼓励各种公私的合作,就是我们讲的PPP创新方式,建立公私公平竞争的制度和环境,鼓励民营医疗发展、鼓励技术和管理制度的创新。第四,需要改善和提高政府间滚的水平和手段,实现政府管理的负面清单,加强信息化监管和质量监管,从简单控制准入转为进入后的持续监管。

    我们和世界各国比较,世界各国本科以下的医生是不在统计数据当中,我们把这些医生去掉,再和印度来比,我们的医生和人口比就很接近于印度的情况,中国的经济发展水平比印度要高许多,所以在中国对于医生供求的矛盾远远高于印度。中国从1978年以来,医学院毕业的学生做一个计算,一个阶段新增加医生的人数,这两个数据代表了医生的供求比,改革开放的第一个10年,毕业的医生远远低于新增加的医生,毕业一个人,这边医生增加两个多人,可以看到大量的医生是从本科以下的学生当中弥补的。第二个10年,毕业生超过了医生,但是考虑到退休医生需要弥补。第三个10年,毕业的人差不多是7:1,大量的毕业生没有去做医生。

    当然这个统计口径在这个当中有变化,医生的数据有点偏低,最近6年的数据,我们可以看到差不多是5:1,大量医学院的毕业,五个毕业生当中就有一个去到医生的团队。中国医生的问题是制约行业发展最严重的问题地一方面缺少医生,但是一方面我们大量的毕业生没有去做医生,很多医学院毕业生可能到在座的行业当中去了,但是新医改以来,政府投了很多钱,我们的用药增加,我们的仪器增加,病床增加,但是我们的医生数量极度缺乏。

    新医改以来,中国医疗的结构是倒过来的金字塔,大量的病人和资源是在三级医疗当中,在其他国家当中是正过来的金字塔,大量的病人应该先去基层,但是这个情况从2009年的新医改以来不仅没有减缓,而是在继续加剧。我们国家规模医院的发展,800张床以上的医院从2005年以来增长的速度是最快的,大医院,就是金字塔以上的那些医院,500张床一下的小医院增长的速度是最慢的。三级医院占了我们国家门诊和住院的市场份额,我们国家25000家医院,三级医院从数量上来说只占了医院的7%份额,但是占了我们国家45%的门诊量,占了39%的住院量。

    2005年到2013年以来,门诊量的增加,三级医院增长的速度是最快的,三级超过一级医院,一级医院超过了没有定级的医院,我们国家25000家医院当中有40%的医院是没有评级的,这40%的医院2005年以来门诊量不仅没有增加,而是下降了31%。这个背后的原因反映了我们国家医疗体制当中最核心的矛盾,是医疗资源的行政化垄断,政府部门对于公立医院的控制,我们国家的公立医院目前是占了25000家医院当中54%的数量,从数量上来说它占的比例并不大,但是公立医院控制了医生、药品、检查。

    医疗资源在世界各国通常分为四类,就是医院、医生、药品、检查,在很多国家这四类资源在一定程度上是分割的,是分别属于四个不同的所有者,但是在我们国家绝大多数的医生是被医院所控制,我们国家大部分的药品被医院控制,美国80%的药品是在社会药房当中,在我们国家正好是倒过来的,大部分药品被医院控制,一小部分是在药房,包括检查在我们国家也是大部分检查被医院控制。

    这样我们政府的行政部门通过控制公立医院也就控制了所有的医疗资源,这个控制是通过什么样的方式实现的呢?我把它归纳为通过七个政策工具,第一个是市场准入,第二个是政府卫生规划,通过准入和规划两个手段造成了公立医疗和民营医疗不平等的竞争。第三个是评级,这是我们国家非常独特的,不仅对医院要评级,而且对医生要评级,世界各国很少有对医生评级的,就是医生获得了这个资格就可以执业了,医生本身不再做三六九等的评级,这个评级本身也就限定了医生的发展。

    公立医院尽管服务价格低,政府对它还有投资,但是民营医疗,尽管允许你可以自己定价,但是为了要和公立医疗竞争,它的价格没有办法真正按照市场价格定价,所以这七个工具限制了民营医疗、社会多样化办医在我们国家的发展。我们最近看到十三五的规划当中,提出要把民营医疗的床位从目前的15%提高到20%,甚至是30%,但是如果这七个政策工具没有相应的改革和放松的话,民营医疗的发展在我们国家就是我们讲的玻璃天花板和旋转门,没有办法得到真正的发展。政府对于整个医疗资源的行政化垄断,在我们国家目前除了国有的垄断行业,电信、能源之外,医疗仍然是一个高度行政化垄断的行业,这个局面从2005年新医改以来并没有发生明显的改变。

    去年年底我们做了中国健康产业的创新平台CHiP。去年我们分了八大类做了创新的评奖,有医院的类别,评了温州医大的第一附属医院信息化的创新,第二类是医生,医生是医疗服务的创新,原来华山医院神经外科的医生宋冬雷,他离开医院重新创造自己个人医生的品牌。去年对医疗产品分为药品和器械两大类,药品评了中信国鉴(音)的抗肿瘤,医疗仪器是评了三诺糖护士手机血糖仪,我们说我们想打造医疗界的奥斯卡。

    医疗信息的创新案例是最丰富的,相对来说药品领域的创新是比较薄弱的。去年获得大奖的是心脏的急救系统扁鹊飞救,这是北京,产业的发展,我们把它统称为大健康的产业发展,获得评奖的是浙江的DN诊断,第三方的独立诊断。最后还有两个类别,这个是比较创新的类别,我们把卫生政策单独作为一个类别,历来对于政府的卫生政策,媒体曝光更多的是批评,我们觉得卫生政策对这个行业的发展是非常重要的,我们希望有一个正面的积极的鼓励,去年我们看三个地方的卫生政策,有北京的医改模式,还有江苏宿迁的,全部民营化的医改,还有福建三明的医改模式,去年获奖的是北京的医改。

    我们把公益事业,在健康领域做公益的也做了一个类别,去年评的是通过宗教慈善来办医的尝试,是四川庐州的福音医院。最后我们设了一个特别大奖是发给2013年的国务院40号文件,这个对整个大健康来说是一个里程碑式的文件,整个行业的发展非常快,多元化办医也好,大量的投资在进入这个行业,这是国家卫计委社会司起草的,当时我们要发给他们这个奖的时候,他们非常纠结,说我们从来没有接受过一个第三方的民间的颁奖,最后经过办公厅的批准,他们来了两个司长,最后接受,我们觉得这是非常创新的做法,这是我们去年做的活动。

    通过我们的交流评奖活动,我们发现有几个特点,创新的活动遍布了健康行业的各个子行业,而且创新的方式是多样化的。整个的创新聚焦点是围绕提升消费者获得的价值,怎么使得病人和消费者怎么通过创新得到改善,而且是一个提供全面解决方案,而不是说药行业仅仅是把药的产值给做大,把药卖出去,器械只是把器械做创新,而是怎么围绕消费者和病人最后获得的价值。有信息化领域的创新活动非常丰富多彩,包括互联网的创新,移动医疗的创新,这方面的案例非常多,还有民营机构的创新和跨国公司的创新比较活跃,所以相对来说国内国有企业的创新是比较薄弱的。药品领域的创新活动相对是比较薄弱的。

    健康产业发展的机会,我们国家不同地区的差异带来的发展机会,二三线城市、农村和基层存在着很多发展的机会,跨国药企也越来越重视二三线城市、农村基层的发展。围绕医生和医疗市场发展带来的机会, 包括全科和基层医疗、医生诊所、医生和护士的培养和教育,以及满足医生需要的各种专业化服务,例如医生经纪人、医生集团的管理,这方面存在很多发展的机会。从医疗向大健康产业扩展带来的机会,包括健康的完全、养老、慢病管理、康复、病人自我管理、中医药、旅游医疗。医改和民营医疗发展带来的机会,包括零售药店、网上药店、各种专科医疗机构、医院管理、人力资源培训、专业咨询。

    技术创新带来的机会,移动医疗、互联网、物联网、基因技术、自我监测技术。改善政府监管水平带来的机会,社会医保的管办分离是接下来医保领域改革的一个重要领域,这几年一直在炒着三选合一,三选合一之后,医保将来不应该完全是政府自己来管办,应该分离,这个当中会带来商机,包括商业医保发展的机会,信息的收集和发布,质量指标的建立和监管,这方面都有很多的商业机会。

    总结,中国健康产业发展的起飞开始了,起飞的标志是2013年的国务院40号文件,今后10年是健康行业大发展和大变化的时期,充满了新的发展机会,同时也面临许多挑战。我们强调特别要注意全健康产业链上的各个环节的发展机会,避免一窝蜂和赚快钱,我们希望避免中国房地产行业发展的机会,房地产行业把房价炒得非常高,另一方面大部分人买不起房子,住不起房子。我们希望健康产业10年之后不要把GDP的指标做的很高,老百姓还是看不起病的话,这个行业的发展就失败了。

    希望注重和提高价值,真正使得老百姓最后的价值提升,而不是通过信息的不对称和监管不擅来获得经济利益。我们觉得创新对于这个行业的发展会越来越重要。同时,我们这个行业的发展和医改之间的关系密不可分,我们要通过产业发展来推动医改,同时也需要通过医改为这个产业发展创造良好的环境和条件。政策和行业的发展是密不可分的,所以我们也希望行业协会能够推动政策的发展,推动政策做改革。谢谢大家!