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国医大师李士懋云南传授“平脉辨证”精髓
http://www.100md.com 2015年5月21日 中国中医药报
国医大师李士懋云南传授“平脉辨证”精髓

     国医大师临床经验传承与研习班(2)·昆明

    第二期“国医大师临床经验传承与研习班”日前在昆明开讲,第二届国医大师李士懋带领多位弟子为参会医师开展了平脉辨证培训,260多名来自云南及周边省区二级以上中医院和三级综合医院有关科室医师参加培训。

    本次传承与研习班由中国中医药报社和中华中医药学会联合主办,云南省中医药学会和云南省中医院联合承办,江阴天江药业协办,昆明圣火药业(集团)特约支持。

    以下为李士懋及各位讲师授课内容精编:

    溯本求源,平脉辨证

    

    李士懋,第二届国医大师,1936年生,山东黄县人,河北中医学院主任医师、教授、博士生导师,北京中医药大学博士生导师,中国中医科学院第一批传承博士后导师,中华中医药学会内科学会委员会委员,国家药品审评专家,第二、三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师。2008年由河北省卫生厅、人事厅、中医药管理局授予“河北省首届十二大名中医”称号。

    中医的基本特色是平脉辨证,辨的核心是证,而脉是定证的,是灵魂,以虚实为纲。

    平脉辨证思辨体系是在医圣张仲景的平脉辨证思辨体系基础上,结合我个人60多年苦读经典和临床磨砺而铸成的。

    张仲景辨证论证体系将经方与医经水乳交融,是理论结合临床的辨证体系。中医怎么去治病、怎么去临床?核心是辨证论治。所以这里提出溯本求源、平脉辨证的问题。

    临床疗效直接决定了中医的生死存亡,辨证论证水平不高疗效就不高,疗效不高收入就不高,有能力的人都跑了,人才流失、阵地萎缩,谁找你看病?所以我们得拿出本事,把疗效提上去。根据这个情况,我们提出了“溯本求源、平脉辨证”。

    本在何处?源在何方?本在于经典、源在于临床。学经典、做临床是个正确的道路。张仲景创立了辨证论证体系的“大厦”,他把外感、内伤百病都融合在一起,所以叫《伤寒杂病论》。把外感内伤所有百病都捆在一起,无疑是一大堆乱麻,他从里面提取一个指导全局、一个辨证论证体系的规律,采取了三项措施:

    分类

    科学者分科之学,可以从事物的性质不同而不断地分。有人说中医没有分科,这是不懂中医。中医依照内经的理论,首先将百病分为阴阳两大类。比如说阳病十八、阴病十八,五脏各十八,合为九十病。第二是层次的分类,把阴阳两大类,阳分为三,阴也分为三,所以就出现了伤寒的六经病,并进一步进行第三层分类,分为太阳风寒、太阳热病等,然后,第四层分类,如桂枝汤证等。

    仲景没有说完,只是举例而已,告诉我们如何思辨。从一定角度讲,《伤寒论》是通过很多不同变化的类型展现这个疾病运动变化的规律,加以定论为太阳病、太阴病等等,并一步一步往下分,越分越细,分到每一位病人具体的时空变化,分类分到个体才算完,这个病就非常具体了。

    定证

    证是辨证论治体系的核心。证确定了,法依证立,方由法出。

    我们要知道中医中这个病叫什么、西医中叫什么,这固然好。如果我不知道中医叫什么病名,西医叫什么病名,中医能治吗?照样治,因为我们治的是证。不管什么病,都有一个证型,比如脾虚,诊断什么不知道,我知道他脾虚,我就可以治。

    我看病,第一非常重视西医,但是我不受西医诊断的影响。第二,西医学对疾病的发展趋势、判断对我们有用,非常有价值。第三,对疗效的判断也有价值。

    我开药重视证。逍遥散能够治肿瘤,很多人不相信,但肝郁脾虚这个证,就可以开,很平淡的方子就能拿来治肿瘤,化腐朽为神奇。这就是中医的神奇,要以证为核心驾驭百病,所以说:“百病一也”。

    关键问题是证,什么叫证?证含四个要素:性质、部位、程度、病势,这四个可以合起来叫定性、定位、定量、定势,才能形成一个完整的证。辨证施治的核心是这个证,抓住了证,就可以驾驭百病。

    脉诊

    把脉诊引入平脉辨证思辨体系中,形成了以脉定证。望闻问切分析确定了证。但是在辨证论证过程中,重要性不一样。“切”在诊断中占50%~90%,在望闻问切的基础上,以脉诊来定证,这是从仲景那来的。后人把仲景的方法总结为辨证论治,实质上是平脉证和辨脉证。

    《伤寒论》六经病每一篇第一个字是“辨”。为什么要辨?辨什么?辨的依据、目的是什么?比如说这个是太阳病,能开方吗?开不了,必须得进而确定它的证。证上面是什么?是脉。脉证并治,以脉定证。为什么唯独写了“脉证并治”,而不是舌证并治,可见脉的重要性。

    以脉来定证,在《伤寒论》中比比皆是。以什么为标准判断外感热病是否传病,其依据是什么?是脉。《伤寒论》第4条云:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”数急为热盛,故传也。

    又比如说这个人心绞疼,是紧脉,我们用汗法。你生病了,脉急紧,我们也用汗法。《伤寒论》讲发汗,标准是什么?是脉。中医判断疾病是否好转,很重要的一点也是脉。

    所以,中医采取辨证体系,因而形成了平脉辨证这样一个巍峨大厦,指导我们临床,并取得良好效果。

    重新认识冠心病

    冠心病患者常见的主症:是心前区疼痛胸闷、喘憋等。

    疼痛原因有二:邪阻,实——邪气阻遏,气血不通而痛,虚——正气亏虚,无力运行,致气血不通而痛,不荣亦痛;心悸虚者是气血阴阳亏虚,心失所养,或邪扰心神,心神不宁;实者为邪扰于心而心悸。事实上,各种因素常繁杂交织,虚实夹杂。另常有由其他脏腑的病变传于心而引发而致者则以治他脏病为主。

    李老认为,中医对冠心病的治疗,根据几个症状、几个分型,就有几个原则,不是几个方药来就能统治所有患者,不是一个活血化瘀就可以包打天下。张景岳云:“千病万病,无外虚实,千药万药,不逾补泻。”如何在繁杂多变之中求其本、固其要,要首辨阴阳,辨明虚实。

    虚实之要,在于脉之沉取有力无力。脉以沉为本,以沉为根,沉而有力为实,沉而无力为虚。若过于强劲之脉,反是胃气已绝之脏脉,不以实看。 (李士懋传承工作室、河北省石家庄市中医院心血管科主任 刘真)

    脉诊的意义

    在临床中,脉诊能够占到50%~90%,在《溯本求源》这本书里有记载。尤其是一些说不出症状来,或者是症状罗列很多,或者这个人症状一点都没有的情况下,脉诊定性、定位、定程度、定势的“四定”就显得更为重要了。

    首先定性。证与脉符合时,证虚脉虚,热则脉数,寒则脉迟,这就是对疾病性质的判断。尤其对一些危重、病情复杂,或症状很少、缺少辨证依据的病人,或症状特多,令人无从着手的病人,更要依据脉诊来判断。

    定病位。症状在上,病位在下,或症状在下,病位在上,更须以来脉诊进行判断。比如,一人头痛4日,别无他症,随诊的实习学生以为外感而予辛凉解表剂。李老诊其脉尺浮,此为相火旺,淫于膀胱,沿经上灼而后头痛,改用知柏地黄丸而愈,就是定病位的实例。

    定病势。比如外感病,一开始感受的是寒邪,随着这种寒邪,脉由初起感寒脉紧而转为浮数脉,还有转的为变弱了,这就是一个病势的判断。

    脉无假,关键在于是否识脉。任何一种脉象的出现,都有其必然的生理和病理基础,反映了一定的生理和病理改变,若草率地归之于假脉,舍而不论,是不科学的。事实上,那些与证不一的脉不仅不假,恰恰反映了疾病的本质。 (李士懋传承工作室副主任、李士懋传承博士后 杨阳)

    平脉辨证医案解析

    某孕妇,2000年3月22日初诊,初诊时呕吐剧,恶闻食臭,饮食锐减,人渐消瘦,不能吃饭,诊脉滑数,舌红,苔白而少。李老诊断是胎热,一个重要的依据,脉滑数是热,就以连苏饮治之,用药捣碎,开水冲泡代茶饮。因其闻药亦吐,嘱其小口频服。若服后吐,勿碍,吐后继服。患者初服时,服后即吐,按法吐后继服,渐渐或吐或不吐,至第二天,呕吐已减少一半,三剂尽,尚有恶心,呕吐,食欲尚差,诊其脉滑数,舌偏红苔少,加了花粉3克以滋阴顾护胃津,又服三剂而愈,足月分娩,母婴健康。

    还有一个患者,是河北邯郸的一个孕妇怀孕以后住院了两周还多了,呕吐不止,只能靠输液来维持正常的生活,一摸脉,也是滑数的脉,同样开连苏饮。这个连苏饮,苏叶二三分,开水冲泡就行。吃了大概3、4剂,呕吐停止了。 (李士懋传承工作室主任 王四平)

    应用“发汗法”的辨证要点

    汗法是中医治疗疾病的八法之一,是祛邪外出的重要法则。

    寒邪袭人的要点有三:一者脉沉弦紧,二者疼痛,三者恶寒。依其在辨证中的权重划分,约略言之,脉占80%,疼痛占10%,恶寒占5%,其舌征、体征、症状占5%。

    (一)痉脉的特征是沉弦拘紧,这种脉摸起来有一种呈痉挛状况的感觉。寒邪袭表,因表为寒邪痹郁,脉即沉紧而拘。

    沉主里,或为邪气阻遏,气血不能外达以充盈鼓荡血脉;或正气虚衰,无力充盈激荡血脉而脉沉。邪阻者为实,脉当沉而有力;正衰者为虚,脉当沉取无力;以沉取有力无力以别虚实。拘紧之象越著,则寒凝越重。

    寒袭痉脉故恶寒而痛者,其脉亦沉。寒邪犯于里者,恒因里之正虚,寒邪得以内传或直犯,其脉当沉弦拘紧,按之无力。

    (二)疼痛。《素问·举痛论》:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故猝然而痛。”这段经文明确指出寒邪外客,引起脉的蜷缩、绌急。表现在脉象上,则沉弦拘紧,呈一种痉挛状态,此即痉脉。脉既已痉且外引小络亦绌急而痉,气血运行受阻,故必不通而痛。

    (三)恶寒。寒邪所客,痹阻阳气,且寒胜伤阳,阳气不能温故寒。寒客肌表,恶寒是主要见症,其程度或轻或重,时间或短或长,只要脉沉弦拘紧,皆为寒邪所引发。若寒邪入里,其寒或隐或显,或暂或长,或布局部或周身,若脉沉弦拘紧而减或无力者,皆为寒所引发。

    除此三征之外,还有兼邪者,兼气血阴阳之虚者等诸多兼症,但只要此三点具,症状与体征再多,亦以寒客论之,皆予汗法治之,或纯予辛温发汗,或扶正发汗驱邪,有兼邪者则兼顾之。 (李士懋传承工作室、第五批全国老中医药专家学术经验继承人 牛广斌)

    天人合一与扶阳

    天地生命的核心是太阳。春生、夏长、秋收、冬藏,昼夜晨昏的变化孕育了地球上的所有生命,而四季昼夜的变化,完全取决于地球围绕太阳公转及地球自转的天体圆运动规律。这个圆运动的圆心中点就是天阳。人生长于天地之间,天人合一,故人体的生、长、壮、老、已的生命过程,也就是人体内阳气从初生到衰竭的全过程。故《内经》中云:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当与日光明。”

    既然阳气是人体生命活动的核心,那么扶阳就是固护人体之生命。扶阳护阳是生命全过程的需要,不能囿于疾病治疗阶段论长短。疾病仅为人体生命过程中的一个阶段。若疾病处于垂危状态,回阳固脱或回阳救逆医林所共识。故有“固得一分阳气(元气),则有一分生机”之说。

    总而言之,养生防病,护阳为先,阳密乃固;治疗疾病,辨识阴阳,阴平阳秘;病后康复,育阳为先,阳生阴长。 (云南省名中医 吴荣祖)

    郁证的治疗

    火郁非一病之专名,乃一系列辨证的共同病机。凡因火热被郁遏于内不得发越而引起的一系列病症,皆可称为火郁证

    一、火郁证的治疗原则。火郁发之,首见于《素问·六元正纪大论》。发之,是火郁证的治则,即疏气机,使郁伏于内之火得以达发越而解之意。张景岳喻之“如开其窗,揭其被,皆谓之发。”赵绍琴先生说了:“祛其壅塞,展布气机。”亦谓之发。其治疗大法概括起来就是“清透”二字。有热固当清,有郁则当透也。

    二、火郁的治疗方法。1.发汗散寒,开玄府,畅气机,透郁热。阴寒外客所引起的诸病,首当祛寒,无论在表在里,皆当汗之,即祛其壅塞,展布气机。寒客肌表,卫阳被遏而热郁者,当发汗散寒;若寒客五体、五脏六腑、官窍,同时伴有阳气被遏而成郁热者,亦当发汗散寒,祛其壅塞。2.芳化渗利分消走泄或兼疏表,适用于湿遏阳气化热。3.宜透清下。湿邪自口鼻而入,首先犯肺,可有卫气营血之传变。湿病只要有热邪存在,无论卫气营血,概属病初起之辛凉宣透;气分证的清下二法;营分证的透热转气;血分证的凉血散血都是祛其壅塞,展布气机。4.调畅气机,清透郁火,适用于七情内伤,气郁化火。5.祛邪透热,内生五邪蕴久化热而成郁热者,当针对致郁之而祛之。6.扶正透达郁热。 (李士懋传承工作室、第四批全国老中医药专家学术经验继承人 扈有芹)

    中西医结合治疗危重症体会

    不同病因所致的多种急危重症,其发生发展都有一个共同的病理过程──脓毒症

    脓毒症的形成,多是由于素体正气亏虚,脏腑功能失调,阴阳气血失衡,复因外感邪毒、严重创伤、大手术等使热、毒、瘀、湿等内犯机体,正虚邪实,正不胜邪,气机逆乱,两个或两个以上脏真脏器严重受损,阴阳欲离欲绝而发病

    多器官功能障碍综合征是脓毒症的最严重阶段,该症具有六经相传、卫气营血相传的传变规律和脏腑辨证规律,故其中医证治仍然不脱离六经、卫气营血及脏腑等中医基本辨证体系,运用中医学治未病”“整体观念”“辨证论治”思想救治脓毒症,能丰富诊治策略、思路和方法,发挥中药多靶点、多环节、多系统整体调节的优势。同时,运用现代医学先进的诊断、监护、治疗技术,中西医结合,优势互补,相辅相成,能显著提高临床疗效,降低病死率。 (全国老中医药专家学术经验继承工作导师 赵淳)