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中药儿童用药政策研究:既要钻进去 也要跳出来
http://www.100md.com 2015年7月2日 中国中医药报第4318期
     国家卫生计生委药物政策与基本药物制度司“中药儿童用药相关政策建议”研究课题的3个示范项目研究6月23日启动。中国中药协会会长房书亭提出,课题研究要紧密围绕国家卫生计生委等六部门《关于保障儿童用药若干意见》要求,既要“钻进去”,明确相关品种的儿童用药剂量、适应证和不良反应,也要“跳出来”,产学研各方进行更紧密结合,梳理筛选共性问题,针对解决中药儿童用药问题提出政策建议。

    当前,我国儿童用药适宜品种少、适宜剂型和规格缺乏、药物临床试验基础薄弱、不规范处方行为和不合理用药等问题仍比较突出,亟待采取措施予以解决。为此,去年5月,国家卫计委、工信部、发改委、人社部、药监总局、中医药局等六部委联合发布了《关于保障儿童用药若干意见》文件,要求保障儿童基本用药,促进儿童用药安全科学合理使用。

    《若干意见》引起医药行业和社会各界广泛关注。中国中药协会组织召开了多次专家研讨会,对开展相关项目研究进行部署。2014年12月,经国家卫生计生委药物政策与基本药物制度司批准,成为“中药儿童用药相关政策建议”课题的委托机构,由中国中药协会药物临床评价研究专业委员会主任委员高学敏教授领衔课题研究。

    探索科学规范可实施的评价路径

    六中药入选首批示范品种

    国家卫生计生委药物政策与基本药物制度司针对“中药儿童用药相关政策建议”课题研究提出要求,以2012年版国家基本药物目录及《国家基本药物目录临床应用指南(中成药)》中儿童常用中成药为基础,开展中药儿童用药相关政策建议研究,通过调查分析、文献检索、示范品种再评价、总结临床用药经验和安全用药数据、形成行业共识等研究方法,围绕《若干意见》提出的目标任务,在建立《儿童用药指南》、完善《国家基本药物临床应用指南》、推动国家药典标准的提高及说明书的修订、加快儿童用药申报审批等方面提供配套政策建议。

    课题内容包括关于《国家基本药物目录》中儿童常用中成药酌减类、成人儿童通用类儿童用药信息完善方法学研究,《国家基本药物目录中药饮片儿童用药验方集》编撰方法研究,提供相关政策建议等方面。

    “中药儿童用药相关政策建议研究”课题开题报告会今年1月举行。来自政府部门、中药产学研机构的代表围绕政策背景、研究框架和研究思路,针对儿童酌减类、成人儿童通用类、含毒性药材类、无西医病名类中成药临床评价、药理毒理评价、药学评价方法和标准进行了广泛交流和深入讨论。

    在相继召开的两次研究课题工作会上,课题组针对首批遴选的部分示范项目进行了专题研究,确定了研究内容。茵栀黄口服液、生血宝合剂、龙牡壮骨颗粒、小儿王氏保赤丸、克感利咽口服液、止咳橘红颗粒分别成为成人儿童通用类、成人儿童通用类、西医病名不规范类/中西医复方类、含毒性药材类、成人儿童通用类、儿童酌减类的示范研究药品。

    示范品种遴选指导思想和基本原则

    十要求框定示范品种遴选

    建立儿童用药指南和共识,目前并无既定的标准和方法可遵循,而基于鼓励创新,并相对于新药研发更省时、省力、省费用,通过遴选部分上市中药作为示范品种开展研究,可探索完善儿童用药信息的研究方法,探索儿童临床用药指南、共识的形成路径,并最终提供相关政策扶持建议。在中国中药协会的支持和指导下,课题各研究组组长及核心专家对示范品种遴选的指导思想和原则达成了基本共识。

    一是符合“中药儿童用药相关政策建议研究课题”示范项目的要求:成人儿童通用类(成人用药,拓展儿童适用人群);儿童酌减类(成人儿童均用,儿童剂量不明确);含毒性药材类(儿童专用药含毒性药材);无西医病名类(儿童专用药无西医病名);中药注射剂使用类(儿童专用药);中西复方制剂(儿童专用药);西医病名不规范不准确(儿童专用药)。

    二是基药、医保、药典、创新品种。

    三是优势病种、临床必需的品种。

    四是组方合理、独具特色,突出中医辨证用药理法特色的品种。

    五是自愿申请,主动配合,积极性高的企业的品种。

    六是品种选择要尽量满足临床病种的需求,同类品种要有差异性,要各有特色。

    七是对组方含濒危药材的品种需要慎重对待。

    八是在符合上述原则的基础上,给予企业更多的参与机会,尽量的选择适合探索儿童中药独特的临床价值及综合评价方法的品种。

    九是示范项目的研究在国家食药监局注册司药品注册管理相关要求的基础上,努力进行方法学探索,坚持做减法的原则,能用专家共识法解决的品种就不做临床研究,能靠临床研究解决的品种就不做基础研究,临床评价研究时尽量采用小样本验证,以达到探求快速、便捷的评价方法。

    十是示范项目的研究既要尊重循证医学的原则,在此基础上尽量减轻企业的负担,课题研究经费的支出坚持以课题成本支付的原则。

    示范项目研究基本工作标准

    六标准凸显示范研究价值

    课题组针对示范品种研究制定了详细明确的工作标准,包括系统综述、流行病学调查研究、专家共识法、临床评价研究、药理学研究等五方面内容。

    系统综述要求对国内外常用数据库检索产品已发表文献,通过从研究数量、文献证据级别、病例数量、疗效指标、疗效大小、不良反应等方面对文献进行严格的评价和分析,总结产品主治病证、临床用法用量、不良反应等信息,得出综合结论。

    流行病学调查研究包括回顾性研究和前瞻性、观察性研究。回顾性研究指根据产品销售的地区分布、医院的流向分布,多阶段抽样方法抽取代表性60家医院(中西医院兼顾、医院数量根据最终样本量和抽取的样本时间确定),通过医院HIS系统收集相关数据,分析产品在不同疾病、不同年龄、不同性别、不同处方剂量等构成,总结产品临床儿童使用中主要适应证、用法用量;前瞻性、观察性研究重在验证小儿年龄段、用法用量、用药疗程等。课题组设定了研究对象、样本量、对照选择、观察时限、有效性及安全性指标等要素。同时说明,根据系统综述的结果,如文献证据比较充分,即研究数量多,且循证医学研究证据级别高(如随机、对照试验),或有高质量的Meta分析文献,可以不开展流行病学调查研究。

    专家共识法则是根据系统综述与/或流行病学调查研究等情况,通过专家共识会议法,确定小儿病种、年龄段、剂量与疗程等。

    在临床评价研究方面,课题组提出,根据前期流调研究数据和专家共识意见,选择主要病症,开展一定样本量(按现行药品注册法规建议每个主要病证不少于100对),采用RCT研究方法,按GCP要求开展临床研究,验证产品按课题研究设计中规定的年龄分段、用药剂量下,验证所治儿童疾病的有效性和安全性。而如果根据系统综述的情况,如文献证据比较充分,即开展了大量的研究,且采用高级别循证医学研究(随机、对照试验)的方法或有Meta分析分析文献,可以不开展临床评价研究。

    在药理学研究方面课题组明确了两项工作标准:根据临床推荐的剂量,进行儿童临床用药剂量的确认;开展安全性评价,进行幼鼠急毒、长毒试验。同时说明,临床认为剂量明确、安全有效,未发现明显的不良反应,证据充足,可不开展药理毒理研究;有儿童酌减证明资料,可免做毒理研究。

    在药学研究方面,课题组提出工作标准:一是根据临床确认的剂量,确定小儿规格;二是根据小儿规格,再确定工艺研究内容;三是由于药品规格改变,所以必须开展质量标准(如定性、定量研究)和稳定性试验;四是三批验证试验;五是根据不同产品的情况,确定是否需要简化辅料。鉴于此项研究改变规格,为便于患儿服用和精准用药,原则上必须开展。

    首批3个示范项目龙牡壮骨颗粒、茵栀黄口服液、生血宝合剂示范正式启动。中国中药协会药物临床评价研究专业委员会作为总体设计单位,实施管理单位包括北京儿童医院、京市中西医结合儿科研究所、天津中医药大学第一附属医院、北京中医药大学循证医学中心等。

    启动会上明确了示范项目具体研究任务。茵栀黄口服液示范项目是通过系统综述,流行病学调研,药理药效学研究,确认茵栀黄口服液治疗新生儿黄疸的疗效,以及儿童年龄段及用法用量。形成《茵栀黄口服液治疗新生儿黄疸的专家共识》;生血宝合剂示范项目是通过流行病学调研,临床疗效评价研究,药理药效学研究,确定生血宝合剂治疗小儿放化疗引起的白细胞减少症,小儿缺铁性贫血的疗效,以及儿童年龄分段及用法用量,疗程;龙牡壮骨颗粒示范项目则是通过专家共识法,临床疗效评价研究,药理药效学研究,儿童用药剂量确认。确定龙牡壮骨颗粒治疗小儿反复呼吸道感染,小儿厌食症的疗效,以及儿童年龄分段及用法用量,疗程。 (任壮)