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循证中医药应保持中医特性
http://www.100md.com 2015年7月15日 中国中医药报第4325期
     循证医学的思想与中医有相通之处,但发展循证中医药不能照搬西医模式

    “中医理论主要是临床医学的实践理论,而不是基础医学理论,循证医学是从临床研究临床应用,二者同样基于临床、注重疗效,同样具有人文关怀和人道主义精神。”中国中医科学院院长张伯礼院士在日前举行的首届两岸四地中医药循证高峰论坛上如是说。论坛中,不少与会专家认为循证医学将成为中医药走向国际的桥梁。

    循证医学思想与中医思维相通

    循证医学是遵循证据的方法学,目前学界普遍认为其包含三个要素:根据世界对相同疾病现有的最佳证据做出诊疗决策,以医生个人经验及专业技术对其加以分辨判断,在决策实施前考虑患者利益并征得患者同意。

    循证医学的创始人之一DavidSackett曾介绍,使用“循证医学”这个概念的灵感“来源于中国乾隆时期的‘考证’方法,即用证据的研究来解释古代典籍”。宋代的《本草图经》中记录了采用临床对照研究的方法对人参进行疗效评价,和现代循证医学有相通之处。

    现代西医研究经历了从二十世纪九十年代循证医学的兴起,到2003年转化医学的提出,再到2015年美国总统奥巴马提出“精准医学计划”,三个阶段都在追求更好的疗效及医疗资源的合理配置。精准医学的提出和个体化医疗在西方的普及,正推动医学研究从4P模式向5P模式迈进,即要求医疗具有预测性(Predictive)、预防性(Preventive)、个体化(Personalized)、参与性(Participatory),最终实现精准性(Precision)诊疗。

    反观中医药,一直以来都强调个体化诊疗,张伯礼说“实际上中医的辨证论治就是精准医学的雏形,体现在诊治用药的个体化、以人为本的要求以及对医生经验的重视”。中国工程院院士、呼吸疾病国家临床医学研究中心主任钟南山认为预测性和预防性正和中医“上工治未病”的理念相吻合,个体化和参与性也与中医望闻问切、辨证论治的特色有异曲同工之妙。

    随着中医药自身发展和国际化程度提高,也亟须一座桥梁以获得国际认可,循证医学或许就是这个方式。

    中医药循证研究应采用双向模式

    “循证医学不做机理研究,却并不影响其临床应用的安全有效性”,香港中文大学医学院流行病学教授、北京大学循证医学中心主任唐金陵认为,“中医药本应该从人的身上寻找证据,而非从微观角度。”

    北京中医药大学教授、循证医学中心主任刘建平指出,循证医学是转化医学的一个重要步骤,属于其第二阶段,即从临床研究到临床应用。

    钟南山认为,“转化”不是单向的,医学的发展和进步还离不开转化医学的另一个方向,即从临床到基础,是指通过大量的临床观察,选择意义重大的命题,开展临床研究,在此基础之上再进行基础研究以了解疾病的生物学机制,进一步证实它的机理以后,再回到临床。

    以中医特色为抓手获得高质量证据

    具备广泛群众基础的中医药,在国际化进程中正遭遇诸多挑战。“如何拿出证明疗效的客观证据是中医药国际化面临的最大挑战,”刘建平说。不管中医与西医的理论差异有多大,也不管西医理解中医语言有多困难。“中医与国际进行沟通,应该靠疗效评价”中国循证医学中心教授吴泰相介绍,“即使是一些中医特有疗效指标,如症状或证候的变化,甚至精神状态及心理变化,也能够找到与西医共同的评价体系。只要能够拿出中医药疗效的最佳证据,就能够使中医药走向世界。”

    高质量的证据生产需要运用循证医学。循证医学由证据作为关键支撑,最具价值的证据是按照特定病种的特定疗法,收集所有质量可靠的随机对照试验(RCT)后所做的系统评价或Meta分析。张伯礼对与中医药相关的系统评价/Meta分析和随机对照试验的发表情况进行了统计,发现从2005年开始二者均呈现急剧上升的趋势,十年间中医药相关随机对照试验发表数量从两千多项增加到近两万项,系统评价/Meta分析数量从个位数增长到三位数。发表数量的激增,伴随的是证据质量的良莠不齐。

    中国循证医学中心主任李幼平认为,中医药循证研究要获得高质量的证据,在随机对照试验第一步,即选题阶段就应充分挖掘中医的独到之处。选题应以中医特有、中医特效为抓手,瞄准中医的优势病种,如SARS、MERS这样的新生疾病,湿疹过敏等西医治疗迁延反复的疾病,化疗、放疗后的严重不良反应,甚至是西医治疗成本较高的疾病。只有这样,才能以选题之精奠定循证中医药研究的成功之基。她还强调,循证医学了不起的地方在于研究结果一出,就有一套严格的研究、发表和转化的规范,以保证研究的全程质控、结果共享、后效评价及不断更新,“这是中医药临床研究需要学习的地方”。

    具体到随机对照试验的设计和结果评价阶段,循证医学与中医药结合也应“入乡随俗”。吴泰相认为,中医药在进行随机对照试验时,只能纳入某一疾病中某一证型的患者,而该类型患者纳入后治疗方案就不能有变化了,临床试验就是评价某方药治疗某病的某证型或证候的疗效,而不是评价辨证论治的效果,“辨证论治是治疗原则,而非临床科研原则”。中医独有的诊断指标,如舌象脉象等在随机对照试验中也无须舍弃,他解释,中、西医有很多指标是共通的,如终点指标的病死率、无效率、痊愈率等,而中医的特有指标有必要单独列出评价,西医并不排斥中医指标,“有很多中医指标与生活质量有关,我们在做系统评价时都是要用的”。

    中医药走循证之路应保持中医理论的优质特性,如“天人合一”的整体观、“因时因地因人”辨证施治,倡导科学的生活方式以调动人体自身抗病功能以及中医富有人文关怀的哲学思维等等,吴泰相说“这些既是中医药立身之本,也是国际化的前提。” (实习记者 林晓斐)