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路志正:调理脾胃治眩晕
http://www.100md.com 2015年7月20日 中国中医药报第4328期
     脾虚失运、痰湿中阻、蒙蔽清阳乃眩晕发生的主要病机。

    治疗眩晕,当分清虚实,灵活化裁,或补疏相合,或上清下滋,或燥湿化痰,或健脾和胃,或运脾化湿,或健脾益气,或健脾疏肝,或运脾镇肝。

    路志正治疗眩晕,辨治圆机活法,用药灵活老道,时方与茶饮共进,扶正并祛邪同施,治法上倡导“王道、老道”学术思想。

    国医大师路志正字子端,号行健,河北藁城人,人如其名,学如其名,故以“廉州医翁”自居。其幼承庭训,悬壶七十余载,形成了“持中央,运四旁,怡情志,调升降,顾润燥,纳化常”的16字调理脾胃学术思想。笔者侍诊左右,兹将其运用调理脾胃法治疗眩晕的经验介绍如下。

    眩晕之证,轻者闭目即止,重者如坐舟车,旋转不定,不能站立,或伴有恶心、呕吐、汗出,甚则昏倒等症状。《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩,皆属于肝”之论;《灵枢·口问》有“上气不足”之说;《灵枢·海论》更有“髓海不足”之言;《素问·玄机原病式·五运主病》云:“风火皆属阳,多为兼化,阳主乎动,两动相博,则为之旋转”;《丹溪心法·头眩》则偏主于痰,更有“无痰不作眩”之论,并提出当“治痰为先”。《景岳全书·眩晕》指出:“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火、兼痰者不过十中一二耳”,强调了“无虚不能作眩”的理论,在治疗上认为“当以治虚”为主。李东垣则提出“内伤脾胃,百病由生”及“土壅木郁”之说,在治疗上倡导“木郁达之”。

    路志正比较推崇东垣、丹溪之学,他认为:脾虚失运、痰湿中阻、蒙蔽清阳乃眩晕发生的主要病机,同时指出本病发生多由嗜食肥甘、饥饱劳倦,伤于脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,湿聚生痰,痰湿中阻,则清阳不升,浊阴不降,从而导致眩晕。

    路志正认为,眩晕之证,病情复杂,当详审病机,分清虚实,灵活化裁,或补疏相合,或上清下滋,或燥湿化痰,或健脾和胃,或运脾化湿,或健脾益气,或健脾疏肝,或运脾镇肝,不一而足,证虽顽固,药亦能医。

    同时,在健脾益气,燥湿化痰,升清降浊之余,亦应结合具体情况,审因辨证,合理加减,如肝阳上亢者,加天麻、钩藤、僵蚕、炒蒺藜、生龙骨、生牡蛎;气郁明显者,加苏梗、佛手、荷叶梗、枳实;心烦失眠者,加夜交藤、合欢皮、炒枣仁、柏子仁、珍珠母;肝郁明显者,加桂白芍、炒蒺藜、绿萼梅、玫瑰花;湿热明显者,加五爪龙、功劳叶;阴虚明显者,加南沙参、麦冬、五味子;胆火上扰者,加胆南星、竹茹、黄连。兹举验案,说明如下。

    补疏相合清湿热

    王某,女,70岁,2014年2月25日初诊。头晕头胀,视物旋转数月,如做舟车,不能引动,视物模糊,耳鸣如蝉,头痛,乏力,气短,咽痒咳嗽,无痰,纳差,食欲不振,脘腹胀满,大便1日2次,努责无力,便后不爽,双膝疼痛,尿频不畅,子宫脱垂于外7年,夜寐梦多,面目及下肢浮肿,上半身汗出,足冷,时时欲寐,口干欲饮,面色黧黑晦滞,双目无神,体形适中,舌黯红,胖大有齿痕,苔薄黄微腻,脉滑数尺弱。

    辨证:脾虚失运,痰浊中阻。

    治法:健脾益气,养血柔肝,燥湿祛痰。

    方药:太子参15克,南沙参12克,僵蚕10克,天麻12克,枇杷叶12克,胆星8克,竹茹12克,浙贝母10克,炒苍术12克,炒白术10克,炒杏仁9克,炒薏苡仁30克,炒三仙(各)12克,茯苓20克,炒枳实15克,玫瑰花10克,生龙牡(先煎)各30克,炙甘草6克,生姜1片为饮。14剂水煎服,日1剂。

    茶饮方:西洋参(先煎)6克,麦冬10克,五味子3克,炒山药12克,佛手6克,玫瑰花6克,炙甘草3克。7剂代茶饮,2日1剂。

    二诊:服药后食欲有增,进食增加,夜寐转佳,头晕如前,不能转动,坐卧安宁,头胀减缓,视物模糊,耳鸣及神疲乏力有减,脘腹转好,大便日3~4次,成形畅,但欲寐,胃烧灼感,口干渴,不欲饮,面浮减轻,下肢仍肿,阴脱如故,腰其疼痛,畏寒易感。口不干渴,不欲饮,舌淡红,体胖大,苔薄黄有裂纹,脉虚弦。病情复杂,须缓图治,既是微效,上方加减。于上方减沙参、枇杷叶、浙贝母、玫瑰花,加蒺藜12克,当归12克,川芎10克,炒白芍12克,炒白术20克,茯苓改30克,生姜2片。14剂水煎服,日1剂。

    茶饮方:西洋参(先煎)10克,麦冬12克,五味子10克,炒山药15克,佛手8克,玫瑰花8克,山萸肉10克,炙甘草6克。7剂代茶饮,2日1剂。

    三诊:服上方35剂后,乏力困倦及脘腹胀满好转,纳谷馨,头晕稍有好转,动则头晕,头胀减缓,视物模糊,大便成形,1日3次,小便频数,口干、口苦夜间为重,眼脸及双下肢浮肿,晨起加重,腰痛畏寒,眠可,脱发,面色较前亮泽,舌暗红,体胖大,苔薄腻有剥脱,脉沉细弦。头晕见缓而动则加重,今见口口苦之证,且大便成形,1日2~3次,显系肝虚湿蕴化热之证,故以健脾益气、化湿利浊、疏肝理气为治。

    方药:五爪龙30克,太子参12克,功劳叶12克,炒蒺藜12克,天麻12克,炒苍术15克,炒白术12克,姜半夏12克,黄芩12克,茯苓30克,石见穿15克,茵陈12克,黄连8克,竹茹12克,炒杏仁9克,炒薏苡30克,炒枳壳12克,生龙牡(先煎)各30克,生姜1片为饮。14剂水煎服,日1剂。代茶饮方继服7剂。

    四诊:服上方14剂后,头晕、头胀缓解,口干、口苦减,腰膝不温,纳有进,寐入睡难,多梦,下肢浮肿,自服金匮肾气丸有所改善,大便1日3次,多成形,小便微黄,头后枕部多汗,口干欲饮,舌淡红,体胖大,苔薄根腻中裂纹,脉弦滑。

    方药:上方去炒苍术、炒白术、茵陈、炒枳壳,加生白术20克,败酱草15克,防己15克,八月札12克。14剂水煎服,日1剂。代茶饮方继服7剂。

    五诊:患者一直坚持服药,近期仍头晕,头重脚轻,坐卧不安,动则明显,仍头汗出,夜间汗出湿枕,困倦失神思睡,眠不实,多梦,烦躁易怒,口干苦,纳可,周身乏力,腰膝发凉,怕冷,双膝关节疼痛,面脸双下肢浮肿,小便畅,量少尿频,夜尿2~3次,大便干稀不调,喑哑,舌暗淡,体胖大,苔白腻微黄,左脉弦滑稍数,右脉弦细滑稍数。

    方药:补中益气汤加减。五爪龙30克,党参12克,炒白术12克,升麻6克,柴胡6克,丹参12克,炒枣仁15克,桔梗12克,陈皮9克,炒薏苡仁30克,炒三仙(各)12克,炒枳壳12克,山萸肉12克,金樱子12克,车前子(包煎)15克,益智仁9克,炙甘草6克,生姜1片为引。14剂水煎服,日1剂。

    茶饮方:太子参12克,麦冬10克,五味子6克,桑寄生12克,炒山药15克,茯苓15克,玫瑰花8克,佛手8克,白茅根15克。7剂代茶饮,2日1剂。

    六诊:服上药约2个月,头晕较前明显好转,眼睛视物不清,口干欲饮,口苦、口黏,纳谷不馨,烧心,打嗝,偶有反酸,大便黏滞不畅,小便易急,心烦意躁,眠差,多梦,难以入睡。舌暗淡,体胖大,有齿痕,苔薄黄腻,脉沉细。证现湿热内蕴之机,宜在补中益气基础上佐以清化湿热。

    方药:五爪龙30克,西洋参(先煎)10克,炒苍术15克,炒白术12克,升麻6克,柴胡6克,功劳叶15克,佩兰(后下)12克,炒杏仁9克,炒薏苡仁30克,竹茹15克,姜半夏12克,茵陈12克,青皮9克,陈皮9克,冬瓜皮30克,瓦楞粉(冲)15克,黄连6克,炒枳壳12克,炙皂角子10克。14剂水煎服,日1剂。后随访,诸证告愈。

    :本证乃脾虚失运、中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展,血虚则脑失所养,痰阻则清阳不升,浊阴不降。由于本病病情复杂,病程较长,故路志正在疾病先期详审病机,施以健脾益气、养血柔肝、燥湿祛痰之品,补、疏缓图,以冀收功。疾病中期,又兼他证,治当疏肝理气、健脾益气,化湿利浊为法;疏利并举,方不致误。疾病后期,虚实夹杂,药用补中益气,清化湿热,分消走泄之剂;中补下利,期收全效。俾中气充足,肝血旺盛,脾气健运,则清阳布展、脑有所养、浊阴下降而眩晕自止。

    上清下滋运脾湿

    李某,男,40岁,2013年1月13日初诊。头晕2日,数月前测血压为160~120mmHg,伴胸闷,牵及后背,劳累时多见,服降压药(药名不详)后血压降至120~115/95~90mmHg,头晕改善,但易梦,入寐难睡,后半夜醒,早起,口苦,纳呆,食后脘胀,嗳气频作,大便日一次,便质成形,小便黄,糖尿病史13年,2012年12月21日曾患胃十二指肠溃疡,形体肥胖,舌淡红,体胖,苔薄白,脉沉弦细。

    辨证:高血压病肝阳上亢、痰湿中阻之候。

    治法:上清下滋,运脾化湿。

    方药:天麻10克,钩藤(后下)15克,僵蚕12克,夏枯草15克,丹皮12克,丹参12克,赤白芍(各)12克,炒枣仁30克,夜交藤15克,半夏曲10克,厚朴花12克,砂仁(后下)3克,檀香(后下)3克,五灵脂12克,生蒲黄10克,炒蒲黄10克,川怀牛膝(各)15克,生龙牡(先煎)各30克。14剂水煎服,日1剂。

    二诊:服药2周后,血压130~140/90~95mmHg,血糖6.2~7.2mmol,降压药减量日1片,纳有增,寐入睡难,易醒,食后嗳气,胀痛,大便调,小便略黄。舌淡红,体胖,苔薄白,脉沉弦细。上方去夏枯草、厚朴花、生龙牡、生炒蒲黄、夜交藤,加白及12克,浙贝母10克,紫贝齿(先煎)20克,郁金12克,鳖甲(先煎)12克,五灵脂用量改至15克,砂仁(后下)改5克,以增平肝潜阳、疏肝理气之效。21剂水煎服,日1剂。

    三诊:服上方21剂后,头晕减轻,血压125~130/95~100mmHg,空腹血糖6.0~7.5mmol/L,现服降压0号,西药二甲双胍,眠差,早醒(5小时/夜),失眠病起因情志刺激,纳可,大便溏,日一次,小便调,面萎无华,舌淡胖大,边有齿痕,苔薄白,前中纵裂纹,脉沉弦细滑。患者此时已呈肝肾阴虚之候,宜上清下滋(肝肾)之剂。

    方药:姜半夏12克,天麻12克,钩藤(后下)20克,僵蚕12克,白芨12克,浙贝母10克,砂仁(后下)5克,紫贝齿(先煎)20克,郁金12克,鳖甲(先煎)12克,五灵脂15克,山茱萸12克,枸杞15克,炒山药30克,地黄15克,玄参15克,北沙参12克。21剂水煎服,日1剂。服药3月后,诸证告愈。

    :高血压病眩晕证多为肝阳上亢、痰湿中阻而致。肝阳上亢、或长期忧郁愤怒,气郁化火,使肝阴暗耗,风阳升动,上扰清空,则发为眩晕。嗜食肥甘、聚湿生痰、痰湿中阻则清阳不升,浊阴不降引发眩晕、胸闷、难寐诸症;痰湿中阻、气机不畅则出现纳呆,食后脘胀,嗳气频作等证。该患者一诊依据肝阳上亢、痰湿中阻之候,以上清下滋、运脾化湿之法治之,使湿浊得化,气机得畅。二诊后,认为患者入睡困难、易醒系阴不潜阳所致;食后嗳气,胀痛仍为气机不畅,遂及时化裁加减以增平肝潜阳、疏肝理气之药。三诊后,患者已呈肝肾阴虚之候,路志正治以上清下滋(肝肾)、标本兼顾之剂,使肝肾得滋、肝亢得平,则诸证自消。

    通篇辨治,圆机活法,治法井然,始终以上清下滋、运脾化湿为大法。治疗中,又根据疾病不同时期的病机变化,适度、适时灵活化裁,可窥见国医大师辨证之精、施法之准、用药之妙、加减之灵。

    益气升阳除脾湿

    牛某,男,43岁,2014年10月28日初诊。头昏沉、头晕近1年,脑鸣,中午12时左右明显,入睡尚可,眠不实、多梦,凌晨2~3时醒而不能再睡,眠不解乏,胸中有气不足感,食欲可,双手臂外侧及双足内侧处胀痛,腰部不适,眼干涩昏花,周身乏力喜卧,情绪低落,思虑多,左胁痛,少腹肠鸣,大便溏,1日3~4次,量不多,小便清长,面色略白少华,舌紫暗,体胖大,苔白腻,脉弦滑稍数。

    辨证:中气不足,肝郁脾虚。

    治法:益气养血,疏肝健脾。

    药用:五爪龙30克,西洋参(先煎)10克,炒芥穗12克,炒蒺藜12克,天麻12克,炒苍术15克,炒白术12克,炒山药12克,茯苓20克,泽泻12克,炒三仙(各)12克,当归12克,川芎9克,桂白芍12克,炒薏苡仁30克,夜交藤15克,炙甘草6克,生龙牡(先煎)各30克,生姜1片、大枣2枚为引。14剂水煎服,日1剂。

    茶饮方:太子参12克,绿萼梅10克,小麦20克,合欢皮15克,夜交藤15克,生龙牡(先煎)各30克,佛手4克,甘草1.5克。7剂代茶饮,2日1剂。

    二诊:患者述服药后头晕、脑鸣以中午11~12时尤甚,头重如裹,以头顶前额为主,四肢不适,腰部发木,黄昏始则头胀,目睛有泪但仍干涩,入寐难,困倦稍微能寐,早醒,晨起腹痛肠鸣,晚餐后腹隐痛,周身乏力,左小指麻木,右肩疼痛,牙龈肿痛,午后足心热,纳可,大便2日1次,初成形后溏软,望其神情焦虑,目光乏神,舌暗红,体胖大,苔薄白水滑,脉虚弦滑。

    辨证:中气不足,痰浊中阻,清阳不升,浊阴不降所致,治法:益气升阳,健脾燥湿,温化痰饮,升清降浊

    方药:益气聪明汤合四苓散加减。西洋参(先煎)10克,五爪龙30克,蔓荆子12克,升麻12克,川芎12克,当归12克,僵蚕12克,炒蒺藜12克,炒苍术15克,炒白术12克,黄连8克,厚朴12克,茯苓20克,草豆蔻(后下)8克,醋元胡10克,补骨脂12克,炙甘草6克,生姜1片为引。14剂水煎服,日1剂。

    三诊:服药后晨起头晕、脑鸣减轻,头顶前额头重如裹亦减,诸症皆有好转,望其目光已有神,舌暗红,体略胖大,舌苔薄白,脉虚弦滑。效不更方,守方再进14剂,后随访诸症痊愈。

    :本证乃中气不足、痰浊中阻所致。气虚则清阳不展,血虚则脑失所养,痰阻则清阳不升,浊阴不降。且兼证较多,治疗颇为棘手,路志正疾病先期施以益气养血,疏肝健脾之品治疗乏效;二诊时,据其脉证,审时度势,及时调整辨治思路,认为中气不足、痰浊中阻、清阳不升、浊阴不降是其主要病机、遂以益气升阳,健脾燥湿,温化痰饮,升清降浊为法治疗、仿益气聪明汤合四苓散意加减、俾中气充足,气血旺盛,脾气健运,痰饮得化,清升浊降而眩晕诸证自消。

    赏析国医大师路志正治疗眩晕诸案,辨治圆机活法,用药灵活老道,时方与茶饮共进,扶正并祛邪同施,其治法上倡导的“王道、老道”学术思想由是可见一斑。 (刘建 河北省沧州中西医结合医院)


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