国医大师经验传承与研习班(4)(妇科病专场)
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国医大师经验传承与研习班(4)(妇科病专场)·浙江
近日，第四期“国医大师临床经验传承与研习班”在浙江杭州开讲，第二届国医大师刘敏如，带领多名弟子和专家，为参会医师开展了系统的妇科病培训。 主要内容摘编如下。
刘敏如，第二届国医大师。教授，博士生导师，中华中医药学会第三届副会长，中华中医药学会妇科专业委员会第一届常委、第二届主任委员、第三届名誉主任委员，《中医杂志》编委会副主任委员，全国优秀科技工作者，全国教育系统“巾帼建功”标兵，第八、九届全国政协委员，国务院学位委员会第三、四届评议组成员，享受政府特殊津贴。
国医大师刘敏如：传承重在"医系"特色
办学习班的目的是传承经验和特色，目前很强调中医学术“流派”传承，学术上有没有“流派”？有，但不宜普遍树“流派”。
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要说传承，我主要在培养研究生教学中结合传统师徒方式进行传承教育，我曾经带的研究生，他们又一代一代地带研究生，已到了第四代甚至第五代。如70岁的谭万信教授，他在中医各方面的教养和学识比我更加扎实，他已传承三代了，他的研究生也都带了研究生；还有杜恵兰，河北医科大学中医学院的院长，她已带了两代传承人；还有吴克明教授培养的博士也已经带研究生了，姜向坤博士也带了弟子，这就叫传承。他们可以说青出于蓝而胜于蓝。
中医主要传承什么？这个问题涉及面广，概括为一句话：传承中医学术优势。
目前中医传承工作比较强调学术“流派”特色的传承，我则希望是“医系”学术的传承。所谓“医系”是指裔袭中医药学体系的传人，代代相继，不断发展，形成了他的学术脉络和特色，称”某某医系“。
这个“医系”能一代代稳定地、科学地传承与发扬，以推进中医学术发展。有同仁支持“医系”这个提法，如“某某医系”，如果这个提法仅指个人，确实宜慎重。如果“医系”是体现学术源流，首先是中医药学源头和历代某些医家的学术特点，及当今后继人形成的学术特色，整合成为继承发扬中医药学的一支力量，冠上该医系中的当代人物代表，以利开展医系工作，还可予以接受。
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无论是“流派”或是“医系”的称谓，目的是为了传承中医药，传什么？首先是传中医学、中药学、中医妇科学，传中医妇科学的特色，再加上一代代传人自身的独到经验。实际上任何事物都是从传承中发展的，传承内容有主流，也有周边条件，逐渐形成事物的特点特色并不断地传承和发展，所以传承不是单一性的，是综合性的，具体到文化的传承、医学的传承，甚至小到技巧的传承都不是“绝唱”，而是提炼出来的事物特点特色，我们中医讲的传承性质上也是如此。
我建议提倡“医系”传承，科学发展，而不采用旧有称谓“流派”；“流派”的提法特别是“派”字比较世俗混杂，如武当派、少林派等，且很容易“固步自封”，用“医系”体现传承所获得的医学学科特色系统，则更有利交流发展，更能表达中医的传承精神。
中医如何看待更年期综合征
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女性在进入更年期之后，不论是外观、情绪或健康状况都会有程度不一的改变，只不过有些人较重，有些较不明显，而有大量医学数据显示，这些生理、心理、外表及情绪方面的种种变化，都是体内激素不足所引起的。那么中医认为女性的老化是从什么时候开始的呢？
中医认为妇女年届七七经断之年，肾气渐衰，天癸欲竭，冲任二脉亏虚，精血不足，如素体阴虚，或七情所伤，或劳心过度，营阴暗耗，则真阴更亏，阳不潜藏，形成阴阳失调。
在病机上，中医认为“肾为先天之本”，“元气之极”，“水火之宅”生髓、通脑，还主生殖，真阴真阳之所在。故肾虚即可致阴阳失调，又必然影响心、肝等诸脏之功能。心、肾关系密切，均属少阴经脉，特别是在肾阴虚的影响下，则出现髓海不足、元神之府失常，神乱不易守舍，现心神不安、阴阳失调等错综复杂的症候。 (香港注册中医师协会 张琛)
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产后多虚多瘀观的应用
刘敏如教授根据中医基础理论概括产后处于“多虚多瘀”的生理状态，据此制定产后诸病的论治大法“补虚化瘀”，从而拟定产后经验方，并根据各种病症表现加减化裁。临证加减如下：
1.加桃仁、红花、丹参、炒枳壳、益母草，化瘀涤胞，调治产后、流产后恶露不绝，量少色黯，小腹疼痛不适，舌质紫暗或有瘀点；
2.加桃仁、生地、肉苁蓉、黄精、白蜜糖(冲服)，养血润肠，治疗产后大便难(因亡津液胃燥)；
3.加熟地、香附、乌药、鸡血藤、艾叶，缓急止痛，治产后腹痛：
4.加北沙参(或西洋参)、麦冬、生地、石斛，用于产后缺乳。同时酌配柴胡、王不留行、路路通，疏肝理气、通络行乳；
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5.产后汗证，因汗为心之液，选用炒熟酸枣仁、五味子、麦冬，酌加糯稻根，不主张过用收涩之品，有瘀滞敛乳之虑；
6.产后肢体关节疼痛、麻痹，加桂枝、白芍、鸡血藤、牛膝、 秦艽、 蝉蛻；
7.产后情绪低落、心神恍惚或焦虑忧郁、睡卧不安，为产后抑郁，配生脉散加茯神、炒酸枣仁、炒白芍、牡丹皮、合欢皮。 (香港浸会大学—东华三院 谭万信)
“试管婴儿”术前多选择中医调理
据世界卫生组织统计，育龄期夫妇中不孕不育患者占5%~15%，已成世界性的医学问题与社会问题。近年来，辅助生殖技术的迅猛发展，为很多不孕不育的育龄夫妇带来了福音，但胚胎移植后的临床妊娠率仍然是个难题。中医药与时俱进，经过多年的临床应用，在提高辅助生殖妊娠率方面已取得可喜的成果。越来越多的IVF-ET(体外受精-胚胎移植，又称“试管婴儿”)患者选择在术前寻求中医药调理，以期提高妊娠率。
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(编者注：何氏妇科由何嘉琳曾祖父、清代名医何九香在杭州创办，何嘉琳为第四代传人。) (何氏妇科工作室 何嘉琳)
裘式治多囊卵巢综合征经验
导师裘笑梅先生总结出多囊卵巢综合征的病因病机和周期治疗方案。病因病机：肝肾不足，痰湿阻滞。本病与肝、脾、肾三脏功能失调及痰湿、瘀血阻滞胞宫有关。病性：虚实夹杂。治则：清热养阴，补肾利湿活血。
治法及方药：经后期：益气养阴，清热化湿，加减一阴煎合左归丸加减；经中期：活血化瘀，补肾祛痰，归肾丸合四物汤加减；经前期：温补肾阳，化痰调冲，用裘氏经验方桂仙汤：淫羊藿15克，仙茅9克，肉桂末1.5克(吞)，苁蓉9克，巴戟天9克，紫石英15克，紫丹参12克，紫河车3(吞)克，山茱萸9克，合苍附导痰丸加减；月经期：豁痰除湿，活血通经，血府逐瘀汤合二陈汤加减。 (裘氏妇科传人 张婷)
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“中西医整合调经-助孕-保胎”验案
闫某某，女，32岁，已婚。广元市苍溪县人。2014年3月10日初诊。患者诉原发不孕，2010年于华西二附院行卵巢囊肿剥除术及左侧卵巢打孔术、试管婴儿术助孕，失败。男方重度畸精症。月经规律，量中。末次月经：3月1日。孕0产0，现有生育要求。
治疗：先用“新加苁蓉菟丝子丸”为主方加减调经，取其补肾益精，养血活血，调理冲任之功。
借助B超监测卵泡发育及排卵情况，动态监测血清生殖激素水平，指导患者在排卵期白带呈拉丝状时交媾试孕。
本案早孕期虽未有先兆流产的迹象，但根据患者先前有原发不孕病史和肾虚征象，遵循中医学“未病先防”的理念，孕后动态监测激素变化，予地屈孕酮片及黄体酮保胎，最终于37+5周孕时剖宫产下一健康女婴。 (成都中医药大学妇科 吴克明)
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免疫性自然流产中西医诊治
裘笑梅前辈在上世纪70年代开始对“ABO溶血”病人进行中医辨证论治的临床研究。她认为，免疫性自然流产主要病机是肝经郁热，脾经湿热，肾气不固，封藏失职。治法从肝、脾、肾三脏着手，清热柔肝，补肾安胎。经验方：茵陈蒿30克，焦山栀10克，黄芩9克，黄柏6克，淡竹茹6克，冬桑叶15克，远志6克，生甘草6克，黄毛耳草15克，女贞子10克，生黄芪15克，丝瓜络5克。加减：热毒明显可以加丹皮、蛇舌草；舌质暗有瘀点瘀斑加丹参。 (浙江省中医院 张丽)
治多囊卵巢综合征心得
多囊卵巢综合征成因复杂，病理多态。病其本在肾，变化在胞宫，冲任胞宫功能紊乱，形成本病的复杂性、多态性、难治性。根据其复杂、多态及难治性，故目前很难以一法一方一证一药为治，临床辨证辨病施治仍是治本病的实际方法。
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该病以痰浊、瘀血阻滞为标，肾虚为本，累及脾运，冲任失调；当视其轻重缓急，标本兼顾，攻补兼施，方法有：补肾化痰祛瘀、补肾化脂蠲痰、补肾滋阴祛湿、益肾软坚散结、益肾清热解毒、益肾健脾豁痰。
常用药包括：左归丸、知柏地黄丸、五子衍宗丸、参苓白术散；桂枝茯苓丸、大黄虫丸；四逆散、龙胆泻肝汤；防风通圣散、甘露饮；常用加减药物：皂角刺、远志、枳壳、浙贝母、半枝莲、薏苡仁、白花蛇舌草、土茯苓、山楂、莪朮、王不留行、益母草、水蛭、虻虫、九香虫、鸡内金。 (香港中文大学-广华医院中医药临床研究中心 姜向坤)
裘氏对“胎盘植入”治疗的指导原则
胎盘植入患者的常见临床表现为腹中结块， 阴道出血，应用裘氏妇科学术思想辨证为胎衣不下(血热内盛型)。治疗上不拘泥于中医辨证，结合现代检查技术，定期复查血HCG的动态变化和B超观察子宫壁异常回声的体积及血供变化。初期阶段：如果HCG下降缓慢，异常回声体积缩小不明显，血供丰富，提示滋养层细胞仍具有活性，治则：清热解毒、软坚杀胚，选药以三黄忍冬藤汤为主方，配合天花粉、紫草、蛇舌草、三叶青、石见穿等药物；中期阶段：治疗一月后若HCG下降迅速，植入肌壁的异常回声体积缩小≥1/3，血供减少，提示滋养层细胞不断变性坏死，治则：清热杀胚消癥，尤其配伍善于走窜的穿山甲片，活血化瘀、散结通络；后期阶段：HCG进一步下降接近0mIU/ml，植入肌壁的异常回声体积进一步缩小，血供基本消失,提示滋养层细胞完全变性坏死，治疗时可以大胆地重用活血破瘀药物，如加用三棱、莪术，增强毛细血管通透性，促进残余的变性胎盘组织吸收和消退。巩固治疗当以患者体质为辨，调补阴阳气血津液，以平为期。 (浙江省中医院 梁若笳)
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刘敏如临床用药经验分析
研究方法：将刘敏如教授指导诊治病例中随机抽样100例，将其中符合中医妇科病种统计要求标准的92份，采取实数累计方法求得92份病例中总诊次为407次、服用处方共计2576剂、其中所用药123味，分类共计11类。
所用药物类中补益类占26.83%，清热解毒类占13.82%，软坚散结类占10.57%。反映了刘敏如选用药物不多，每剂药的药味结构精当，使用频率高。如白芍用药频率最高，刘敏如说这正是白芍既有养血止血又有柔肝缓急止痛之效，适合妇女属阴，易伤于血、滞于气的生理病理特点之用，妇科多见血虚肝郁证、血证、痛证等，故白芍是刘敏如在妇科中常选用的药物。
在92例病例中，刘敏如为何对妇科常用的桑寄生及何首乌使用甚少。这是因为这两种药目前品种不纯，经常可以引起腹泻，并发现久服后对实验动物肝肾有一定影响，尚有同类药可供选择。当归亦不崇为妇科圣药，当视证选用。
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在统计中我们也发现了刘敏如在选方用药上亦具有其特色，如常用有五子衍宗丸、生脉散、四物汤类、左归丸、柴胡疏肝散、四逆散、丹栀逍遥散、补中益气汤、滋水清肝饮、酸枣仁汤、三仁汤、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤、龙胆泻肝汤、六味地黄汤类、归脾汤、温胆汤等，并自拟止痛方、三核散结汤、产后复旧方、止血方等灵活加减；如对药搭配：仙鹤草-薏苡仁，川牛膝-桔梗，白豆蔻-淡竹叶，生地-藿香，以相辅相成其用；又如五子衍宗丸本是补肾药，但刘敏如认为其补而有行，使用中无补而易滞之嫌。根据中医阴阳互根互用的原理，在以补肾阳为主时，不忘配伍补肾阴药，补肾阴为主时，也酌情配伍补阳药；生脉散广泛用于有补有泻的方中；三仁汤因地制宜，无虑白豆蔻温燥之弊。 (澳门中国中医药文化研究促进会 李学君)
外阴白色病变的研治思路
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外阴白色病变发展的历史较短，是1885年发现的，当时就叫女阴白斑病，以后也有很多病名。1975年国际外阴病研究协会决定使用“慢性外阴营养不良”代替以往各家所使用的不同名称。
对于该病，我们查阅中医文献，没有发现任何文献关于它的记载。导师刘敏如指导我们，根据患者的临床表现，归纳推理出病因病机的关键。我们根据临床表现，分为两类，一类表现为患处皮肤黏膜弹性减退、干燥、皲裂、萎缩等，属虚；另一类表现为患处局部增厚、红肿、痒痛等，属实。
中医对外阴白色病变的认识，病之本是肝、脾、肾三脏功能紊乱，生化乏源，精血不充，气血失和，外阴失于濡养；血虚生风，是以外阴瘙痒、干燥、灼热、疼痛。病之标是正虚邪侵，或湿毒内袭，或肝经郁热，湿热下注，邪与气血搏结。诱因是不注意卫生，劳累过度，房事不节，性情抑郁，外阴局部过度刺激等。 (河北中医学院中西医结合学院 杜惠兰)
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治“子宫内膜异位性不孕”的裘式专方
裘氏妇科指国家级名老中医、原浙江省中医院中医妇科主任裘笑梅及其传人的学术经验。裘笑梅在治疗子宫内膜异位性不孕方面成效卓著。
二藤汤加减：忍冬藤、红藤、大黄、大青叶、丹皮、紫草根、赤芍、元胡、 川楝子、甘草。作用是清热凉血，祛瘀止痛，经净后服。量多或淋沥不净加茜草、益母草、大小蓟，凉血化瘀止血；痛甚加炒蒲黄、五灵脂、白芷，化瘀止痛；盆腔包块加三棱、莪术、鳖甲、半枝莲，消癥散结。
调经定痛散加减：当归、白芍、川芎、生地、川楝子、元胡、木香、乌药、乳香、没药。能理气活血，祛瘀止痛，经前一周起服。腹痛明显加血竭粉；经前乳房胀痛块加橘叶、荔枝核、夏枯草；肛门坠胀欲便或便结加大黄化瘀通腑；盆腔有结节、包块加血竭、三棱、穿山甲化瘀消癥。 (浙江中医药大学第一临床医学院 吴燕平), http://www.100md.com