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国医大师经验传承与研习班(4)(妇科病专场)
http://www.100md.com 2015年8月5日 中国中医药报
国医大师刘敏如:传承重在“医系”特色
国医大师刘敏如:传承重在“医系”特色

     国医大师经验传承与研习班(4)(妇科病专场)·浙江

    近日,第四期“国医大师临床经验传承与研习班”在浙江杭州开讲,第二届国医大师刘敏如,带领多名弟子和专家,为参会医师开展了系统的妇科病培训。 主要内容摘编如下。

    刘敏如,第二届国医大师。教授,博士生导师,中华中医药学会第三届副会长,中华中医药学会妇科专业委员会第一届常委、第二届主任委员、第三届名誉主任委员,《中医杂志》编委会副主任委员,全国优秀科技工作者,全国教育系统“巾帼建功”标兵,第八、九届全国政协委员,国务院学位委员会第三、四届评议组成员,享受政府特殊津贴。

    国医大师刘敏如:传承重在"医系"特色

    办学习班的目的是传承经验和特色,目前很强调中医学术“流派”传承,学术上有没有“流派”?有,但不宜普遍树“流派”。
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    要说传承,我主要在培养研究生教学中结合传统师徒方式进行传承教育,我曾经带的研究生,他们又一代一代地带研究生,已到了第四代甚至第五代。如70岁的谭万信教授,他在中医各方面的教养和学识比我更加扎实,他已传承三代了,他的研究生也都带了研究生;还有杜恵兰,河北医科大学中医学院的院长,她已带了两代传承人;还有吴克明教授培养的博士也已经带研究生了,姜向坤博士也带了弟子,这就叫传承。他们可以说青出于蓝而胜于蓝。

    中医主要传承什么?这个问题涉及面广,概括为一句话:传承中医学术优势。

    目前中医传承工作比较强调学术“流派”特色的传承,我则希望是“医系”学术的传承。所谓“医系”是指裔袭中医药学体系的传人,代代相继,不断发展,形成了他的学术脉络和特色,称”某某医系“。

    这个“医系”能一代代稳定地、科学地传承与发扬,以推进中医学术发展。有同仁支持“医系”这个提法,如“某某医系”,如果这个提法仅指个人,确实宜慎重。如果“医系”是体现学术源流,首先是中医药学源头和历代某些医家的学术特点,及当今后继人形成的学术特色,整合成为继承发扬中医药学的一支力量,冠上该医系中的当代人物代表,以利开展医系工作,还可予以接受。
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    无论是“流派”或是“医系”的称谓,目的是为了传承中医药,传什么?首先是传中医学、中药学、中医妇科学,传中医妇科学的特色,再加上一代代传人自身的独到经验。实际上任何事物都是从传承中发展的,传承内容有主流,也有周边条件,逐渐形成事物的特点特色并不断地传承和发展,所以传承不是单一性的,是综合性的,具体到文化的传承、医学的传承,甚至小到技巧的传承都不是“绝唱”,而是提炼出来的事物特点特色,我们中医讲的传承性质上也是如此。

    我建议提倡“医系”传承,科学发展,而不采用旧有称谓“流派”;“流派”的提法特别是“派”字比较世俗混杂,如武当派、少林派等,且很容易“固步自封”,用“医系”体现传承所获得的医学学科特色系统,则更有利交流发展,更能表达中医的传承精神。

    中医如何看待更年期综合征
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    女性在进入更年期之后,不论是外观、情绪或健康状况都会有程度不一的改变,只不过有些人较重,有些较不明显,而有大量医学数据显示,这些生理、心理、外表及情绪方面的种种变化,都是体内激素不足所引起的。那么中医认为女性的老化是从什么时候开始的呢?

    中医认为妇女年届七七经断之年,肾气渐衰,天癸欲竭,冲任二脉亏虚,精血不足,如素体阴虚,或七情所伤,或劳心过度,营阴暗耗,则真阴更亏,阳不潜藏,形成阴阳失调。

    在病机上,中医认为“肾为先天之本”,“元气之极”,“水火之宅”生髓、通脑,还主生殖,真阴真阳之所在。故肾虚即可致阴阳失调,又必然影响心、肝等诸脏之功能。心、肾关系密切,均属少阴经脉,特别是在肾阴虚的影响下,则出现髓海不足、元神之府失常,神乱不易守舍,现心神不安、阴阳失调等错综复杂的症候。 (香港注册中医师协会 张琛)
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    产后多虚多瘀观的应用

    刘敏如教授根据中医基础理论概括产后处于“多虚多瘀”的生理状态,据此制定产后诸病的论治大法“补虚化瘀”,从而拟定产后经验方,并根据各种病症表现加减化裁。临证加减如下:

    1.加桃仁、红花、丹参、炒枳壳、益母草,化瘀涤胞,调治产后、流产后恶露不绝,量少色黯,小腹疼痛不适,舌质紫暗或有瘀点;

    2.加桃仁、生地、肉苁蓉、黄精、白蜜糖(冲服),养血润肠,治疗产后大便难(因亡津液胃燥);

    3.加熟地、香附、乌药、鸡血藤、艾叶,缓急止痛,治产后腹痛:

    4.加北沙参(或西洋参)、麦冬、生地、石斛,用于产后缺乳。同时酌配柴胡、王不留行、路路通,疏肝理气、通络行乳;
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    5.产后汗证,因汗为心之液,选用炒熟酸枣仁、五味子、麦冬,酌加糯稻根,不主张过用收涩之品,有瘀滞敛乳之虑;

    6.产后肢体关节疼痛、麻痹,加桂枝、白芍、鸡血藤、牛膝、 秦艽、 蝉蛻;

    7.产后情绪低落、心神恍惚或焦虑忧郁、睡卧不安,为产后抑郁,配生脉散加茯神、炒酸枣仁、炒白芍、牡丹皮、合欢皮。 (香港浸会大学—东华三院 谭万信)

    “试管婴儿”术前多选择中医调理

    据世界卫生组织统计,育龄期夫妇中不孕不育患者占5%~15%,已成世界性的医学问题与社会问题。近年来,辅助生殖技术的迅猛发展,为很多不孕不育的育龄夫妇带来了福音,但胚胎移植后的临床妊娠率仍然是个难题。中医药与时俱进,经过多年的临床应用,在提高辅助生殖妊娠率方面已取得可喜的成果。越来越多的IVF-ET(体外受精-胚胎移植,又称“试管婴儿”)患者选择在术前寻求中医药调理,以期提高妊娠率。
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    (编者注:何氏妇科由何嘉琳曾祖父、清代名医何九香在杭州创办,何嘉琳为第四代传人。) (何氏妇科工作室 何嘉琳)

    裘式治多囊卵巢综合征经验

    导师裘笑梅先生总结出多囊卵巢综合征的病因病机和周期治疗方案。病因病机:肝肾不足,痰湿阻滞。本病与肝、脾、肾三脏功能失调及痰湿、瘀血阻滞胞宫有关。病性:虚实夹杂。治则:清热养阴,补肾利湿活血。

    治法及方药:经后期:益气养阴,清热化湿,加减一阴煎合左归丸加减;经中期:活血化瘀,补肾祛痰,归肾丸合四物汤加减;经前期:温补肾阳,化痰调冲,用裘氏经验方桂仙汤:淫羊藿15克,仙茅9克,肉桂末1.5克(吞),苁蓉9克,巴戟天9克,紫石英15克,紫丹参12克,紫河车3(吞)克,山茱萸9克,合苍附导痰丸加减;月经期:豁痰除湿,活血通经,血府逐瘀汤合二陈汤加减。 (裘氏妇科传人 张婷)
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    “中西医整合调经-助孕-保胎”验案

    闫某某,女,32岁,已婚。广元市苍溪县人。2014年3月10日初诊。患者诉原发不孕,2010年于华西二附院行卵巢囊肿剥除术及左侧卵巢打孔术、试管婴儿术助孕,失败。男方重度畸精症。月经规律,量中。末次月经:3月1日。孕0产0,现有生育要求。

    治疗:先用“新加苁蓉菟丝子丸”为主方加减调经,取其补肾益精,养血活血,调理冲任之功。

    借助B超监测卵泡发育及排卵情况,动态监测血清生殖激素水平,指导患者在排卵期白带呈拉丝状时交媾试孕。

    本案早孕期虽未有先兆流产的迹象,但根据患者先前有原发不孕病史和肾虚征象,遵循中医学“未病先防”的理念,孕后动态监测激素变化,予地屈孕酮片及黄体酮保胎,最终于37+5周孕时剖宫产下一健康女婴。 (成都中医药大学妇科 吴克明)
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    免疫性自然流产中西医诊治

    裘笑梅前辈在上世纪70年代开始对“ABO溶血”病人进行中医辨证论治的临床研究。她认为,免疫性自然流产主要病机是肝经郁热,脾经湿热,肾气不固,封藏失职。治法从肝、脾、肾三脏着手,清热柔肝,补肾安胎。经验方:茵陈蒿30克,焦山栀10克,黄芩9克,黄柏6克,淡竹茹6克,冬桑叶15克,远志6克,生甘草6克,黄毛耳草15克,女贞子10克,生黄芪15克,丝瓜络5克。加减:热毒明显可以加丹皮、蛇舌草;舌质暗有瘀点瘀斑加丹参。 (浙江省中医院 张丽)

    治多囊卵巢综合征心得

    多囊卵巢综合征成因复杂,病理多态。病其本在肾,变化在胞宫,冲任胞宫功能紊乱,形成本病的复杂性、多态性、难治性。根据其复杂、多态及难治性,故目前很难以一法一方一证一药为治,临床辨证辨病施治仍是治本病的实际方法。
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    该病以痰浊、瘀血阻滞为标,肾虚为本,累及脾运,冲任失调;当视其轻重缓急,标本兼顾,攻补兼施,方法有:补肾化痰祛瘀、补肾化脂蠲痰、补肾滋阴祛湿、益肾软坚散结、益肾清热解毒、益肾健脾豁痰。

    常用药包括:左归丸、知柏地黄丸、五子衍宗丸、参苓白术散;桂枝茯苓丸、大黄虫丸;四逆散、龙胆泻肝汤;防风通圣散、甘露饮;常用加减药物:皂角刺、远志、枳壳、浙贝母、半枝莲、薏苡仁、白花蛇舌草、土茯苓、山楂、莪朮、王不留行、益母草、水蛭、虻虫、九香虫、鸡内金。 (香港中文大学-广华医院中医药临床研究中心 姜向坤)

    裘氏对“胎盘植入”治疗的指导原则

    胎盘植入患者的常见临床表现为腹中结块, 阴道出血,应用裘氏妇科学术思想辨证为胎衣不下(血热内盛型)。治疗上不拘泥于中医辨证,结合现代检查技术,定期复查血HCG的动态变化和B超观察子宫壁异常回声的体积及血供变化。初期阶段:如果HCG下降缓慢,异常回声体积缩小不明显,血供丰富,提示滋养层细胞仍具有活性,治则:清热解毒、软坚杀胚,选药以三黄忍冬藤汤为主方,配合天花粉、紫草、蛇舌草、三叶青、石见穿等药物;中期阶段:治疗一月后若HCG下降迅速,植入肌壁的异常回声体积缩小≥1/3,血供减少,提示滋养层细胞不断变性坏死,治则:清热杀胚消癥,尤其配伍善于走窜的穿山甲片,活血化瘀、散结通络;后期阶段:HCG进一步下降接近0mIU/ml,植入肌壁的异常回声体积进一步缩小,血供基本消失,提示滋养层细胞完全变性坏死,治疗时可以大胆地重用活血破瘀药物,如加用三棱、莪术,增强毛细血管通透性,促进残余的变性胎盘组织吸收和消退。巩固治疗当以患者体质为辨,调补阴阳气血津液,以平为期。 (浙江省中医院 梁若笳)
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    刘敏如临床用药经验分析

    研究方法:将刘敏如教授指导诊治病例中随机抽样100例,将其中符合中医妇科病种统计要求标准的92份,采取实数累计方法求得92份病例中总诊次为407次、服用处方共计2576剂、其中所用药123味,分类共计11类。

    所用药物类中补益类占26.83%,清热解毒类占13.82%,软坚散结类占10.57%。反映了刘敏如选用药物不多,每剂药的药味结构精当,使用频率高。如白芍用药频率最高,刘敏如说这正是白芍既有养血止血又有柔肝缓急止痛之效,适合妇女属阴,易伤于血、滞于气的生理病理特点之用,妇科多见血虚肝郁证、血证、痛证等,故白芍是刘敏如在妇科中常选用的药物。

    在92例病例中,刘敏如为何对妇科常用的桑寄生及何首乌使用甚少。这是因为这两种药目前品种不纯,经常可以引起腹泻,并发现久服后对实验动物肝肾有一定影响,尚有同类药可供选择。当归亦不崇为妇科圣药,当视证选用。
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    在统计中我们也发现了刘敏如在选方用药上亦具有其特色,如常用有五子衍宗丸、生脉散、四物汤类、左归丸、柴胡疏肝散、四逆散、丹栀逍遥散、补中益气汤、滋水清肝饮、酸枣仁汤、三仁汤、桂枝茯苓丸、血府逐瘀汤、龙胆泻肝汤、六味地黄汤类、归脾汤、温胆汤等,并自拟止痛方、三核散结汤、产后复旧方、止血方等灵活加减;如对药搭配:仙鹤草-薏苡仁,川牛膝-桔梗,白豆蔻-淡竹叶,生地-藿香,以相辅相成其用;又如五子衍宗丸本是补肾药,但刘敏如认为其补而有行,使用中无补而易滞之嫌。根据中医阴阳互根互用的原理,在以补肾阳为主时,不忘配伍补肾阴药,补肾阴为主时,也酌情配伍补阳药;生脉散广泛用于有补有泻的方中;三仁汤因地制宜,无虑白豆蔻温燥之弊。 (澳门中国中医药文化研究促进会 李学君)

    外阴白色病变的研治思路
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    外阴白色病变发展的历史较短,是1885年发现的,当时就叫女阴白斑病,以后也有很多病名。1975年国际外阴病研究协会决定使用“慢性外阴营养不良”代替以往各家所使用的不同名称。

    对于该病,我们查阅中医文献,没有发现任何文献关于它的记载。导师刘敏如指导我们,根据患者的临床表现,归纳推理出病因病机的关键。我们根据临床表现,分为两类,一类表现为患处皮肤黏膜弹性减退、干燥、皲裂、萎缩等,属虚;另一类表现为患处局部增厚、红肿、痒痛等,属实。

    中医对外阴白色病变的认识,病之本是肝、脾、肾三脏功能紊乱,生化乏源,精血不充,气血失和,外阴失于濡养;血虚生风,是以外阴瘙痒、干燥、灼热、疼痛。病之标是正虚邪侵,或湿毒内袭,或肝经郁热,湿热下注,邪与气血搏结。诱因是不注意卫生,劳累过度,房事不节,性情抑郁,外阴局部过度刺激等。 (河北中医学院中西医结合学院 杜惠兰)
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    治“子宫内膜异位性不孕”的裘式专方

    裘氏妇科指国家级名老中医、原浙江省中医院中医妇科主任裘笑梅及其传人的学术经验。裘笑梅在治疗子宫内膜异位性不孕方面成效卓著。

    二藤汤加减:忍冬藤、红藤、大黄、大青叶、丹皮、紫草根、赤芍、元胡、 川楝子、甘草。作用是清热凉血,祛瘀止痛,经净后服。量多或淋沥不净加茜草、益母草、大小蓟,凉血化瘀止血;痛甚加炒蒲黄、五灵脂、白芷,化瘀止痛;盆腔包块加三棱、莪术、鳖甲、半枝莲,消癥散结。

    调经定痛散加减:当归、白芍、川芎、生地、川楝子、元胡、木香、乌药、乳香、没药。能理气活血,祛瘀止痛,经前一周起服。腹痛明显加血竭粉;经前乳房胀痛块加橘叶、荔枝核、夏枯草;肛门坠胀欲便或便结加大黄化瘀通腑;盆腔有结节、包块加血竭、三棱、穿山甲化瘀消癥。 (浙江中医药大学第一临床医学院 吴燕平), http://www.100md.com