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谁道中医慢郎中 中医急救有武器应重实战
http://www.100md.com 2015年9月21日 中国中医药报
     中医常被认为是“慢郎中”,但近期在北京京煤集团总医院急诊科,一场由于中医急救措施的及时介入成功击退危重病症的“战役”,着实为中医急诊正了名。 与读者探讨中西医优势互补、合力急救的重要意义和具体操作方法。

    中医急救有武器应重实战

    3个半小时 中西医合力击退死神

    7月31日傍晚,一位高热神昏四肢抽搐,病情危重的病人被家属架着胳膊拖入北京京煤集团总医院急诊科抢救室。患者男性,46岁,口唇紫绀大汗如水洗,头部后仰,双侧瞳孔4.5mm,体温41℃。急诊科当即对病人实施急救措施,疏通气道,开辟2条静脉通路,ECG监护,迅速进行液体复苏,并辅以退热药、镇静药、抗生素、血管活性药糖皮质激素药物,同时采用冰袋和酒精擦浴进行物理降温和脑保护

    患者继而出现烦燥四肢不自主运动,不能配合治疗的情形。这时刚刚结束在京煤集团总医院(下称京煤医院)学术交流的门头沟区中医医院副院长庞秀花,经过急诊室目睹了这危急的一幕,职业习惯和医者使命促使她参与到对患者的抢救中,在得到急诊科医护人员和患者家属准许后,她迅速拿出随身携带的一次性针灸针,向患者的人中、内关合谷劳宫曲池膻中足三里丰隆太冲涌泉穴位施针,并进行十宣放血疗法和耳垂放血疗法

    在针灸进行到第五轮时,患者有所好转,虽神志模糊,但呼之可应,汗出但抽搐已停,面色无发绀,体温降至37.5℃。这时急诊科戚振云医师开具处方:醒脑静、喜炎平和参麦注射液三种中药注射剂。在庞秀花对患者的第六轮施针过程中,患者逐渐神清,主诉头痛出汗量明显减少,已能够自行饮水

    中西医协力施救3个半小时后,患者奇迹般地脱离了生命危险,甚至已经神清语利,主诉无不适感,体温35.3℃。在之后半个月的观察期内,患者各项生理指标逐渐恢复正常,完全康复

    推广学习 难得一见的中医急救案例

    这次近乎奇迹的成功救治,引起了京煤医院的高度重视,为在医院推广和学习这个“史无前例”的中西医急救案例,他们决定组织相关人员与门头沟中医院开展病例讨论会。

    8月14日,讨论会在京煤医院会议室举行,门头沟区卫生计生委副主任杨立新,首都国医名师、北京中医医院主任医师周耀庭,京煤医院副院长秦鼎,急诊科主任何春来,门头沟中医院副院长庞秀花和北京市中医医院主任医师孙敬青等出席会议,来自两家医院近五十名医护人员挤满会议室。

    会上,戚振云做了病程回顾,她介绍对患者急救当晚的诊断是多次行肾结石手术导致泌尿系感染,继而引发严重脓毒血症。回忆起那惊心动魄的“生死3个半小时”抢救过程,她用“众志成城”来形容。她深切地体会到,如此成功的抢救案例,是中医与西医、医生与护士,院方与家属高度信任和密切配合的结果,“整个过程没有一丝耽搁,西医与中医都使出浑身解数,发挥到极致!”

    随后,庞秀花对整个针灸施治过程进行了回顾,她的细致讲解俨然被在座的中西医师当成了一场小型针灸讲座,大家纷纷在本子上认真记录着庞秀花讲到的要点,“内关穴,治疗心痛胃痛癫痫和上肢痹痛;膻中穴,治疗气喘胸痛心悸劳宫穴,治疗昏迷晕厥癫狂、痫症;十宣放血疗法即在手十指尖端,距指甲游离缘0.1寸处刺破放血数滴,用于对昏迷休克中暑惊厥等病人的急救”

    庞秀花希望以这次中西医联手成功急救案例的集中讨论为起点,开启两家医院中西医交流合作计划。她说,“只有中西医密切配合,才能让危重病人多一份生的希望,更好地呵护患者的生命。”

    孙敬青认为,针灸因操作便捷,显效灵敏,安全性高,且不受外界条件限制,在中医急诊中有不可替代的优势。在该病例中,庞秀花医生在穴位的选择和技术手法方面都做得非常全面和充分,所以才能达到最好的效果。她补充说,假如患者出现更为严重的大汗淋漓、血压下降、小便失禁的脱证,可以在神阙关元等穴位艾灸,同样能够收到良好疗效。除此之外,中暑、疫病、休克虚脱中风和急性内脏疼痛等急重症,针灸都能发挥立竿见影的作用。

    病例讨论 中西医合力急救更给力

    何春来介绍,严重脓毒症的病因病机非常复杂,有资料表明住院的严重脓毒症患者死亡率高达60%,而类似这次的超高热引起惊厥的病例极少发生于成人,可见这一病例之危重。在这样的情况下,如果单纯用西医方法抢救成功率较低,即使挽救了患者的生命,也极有可能由于长时间脑缺血缺氧使患者出现反应力、语言表达力或记忆力降低等预后不良的情况。但是由于中医急救措施的加入,不仅抢救成功,并且没有留下任何后遗症,保证了患者日后的生活质量。

    她特别指出,在2014版《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》中,首次编入中医药部分,从中医角度提出了严重脓毒症/脓毒性休克的病名、病机、辨证分型治疗,并推荐了具体方药及相应的中成药。“可以看出,对于严重脓毒症和脓毒性休克,只用西医治疗是不够的,必须从整体和全面的角度把握病情,所以采取中医和西医结合的方式进行治疗更好。”

    周耀庭认真听完各位医生的病程回顾后,从该病例的病因、病机和辨证施治等方面进行了总结,他说,病人属于气血两燔、邪入心包、气阴两虚,是非常严重的病例,中西医合力救治成功很不容易,所以应该认真总结。

    值得注意的是,在中医和西医共同对病人产生作用的时候,需要中医灵活辨证。周耀庭指出,病人邪入血分理应表现为舌质红绛,而气阴两虚理应表现为津液亏损、皮肤干燥,但是以上症状病人均未出现,这时应考虑到是西医大量补液在预防虚脱的同时也掩盖了病人身上应该出现的症候。但是,通过病人神志的改变和肢体的反应依然可以明辨病机。

    秦鼎坦言,临床上的确有很多疾病西医诊断明确,而严格按照西医治疗指南的套路来治,效果却不理想。“通过这次的案例,我们更加意识到今后要在危重病症和疑难疾病等领域更多地借力中医、请教中医,中西医应携起手来共同为人民的生命健康保驾护航。”

    杨立新认真听取专家发言后,欣慰地表示,通过这次的典型案例,可以看到在急救方面中西医结合存在很大的潜力。但同时要看到目前中西医结合方面的工作做得还不够充分,急诊也一直是西医“当家”。他提出,今后要转变观念,重视中医急诊,加强中西医合作。中医院自身也要加大改革力度,形成强有力的急诊人才队伍,让中医在更多领域发挥应有的作用,为扩大中医的影响力创造有利条件。

    收复失地 中医急诊尚缺病例的总结和推广

    何春来认为,西医之所以成为急诊主力,是因为西医讲求证据,通过大量的大样本、多中心RCT资料和数据的积累,得到了机理明确、标准清晰、可复制的治疗指南。而中医恰恰缺少高质量临床证据的支撑,难以形成易于推广的标准化治疗指南。

    这与中医急诊的应用和实践机会较少有关,孙敬青说,现有的对于中医急救病例的记录多限于简单疗效观察,缺少像这次病例一样数据完整、记述详细的中医急诊病例的总结,而符合循证医学要求的临床证据更少,所以连中医自己也难以笃定地推广和应用中医急诊技术。

    证据的稀缺,导致中医急诊底气不足。北京中医医院院长、中华中医药学会急诊专业委员会副主委刘清泉认为,中医急诊在危重病的诊疗中所占比例不大,多是由于很多从事中医急诊的医者自己都拿不准单纯使用中医、中药能否把病人治好,只能中西混用,最后到底是何药起效,不良反应由谁引起都难以评判。

    其实,中医最大的优势并非慢性病,而在于对急症、重症的诊断和治疗,刘清泉认为,临床工作中,看似越急越重的病,中医在认证准确、用药精当的前提下,起效也会越迅速。他指出,从六经辨证的形成到金元四大家在学术上的发展一直到温病学派卫气营血、三焦辨证学说的创立,任何一种对于中医学来说具有划时代意义的辨证方法的确立,都根源于危急重症的治疗。

    中医治疗危重病的“武器”完备,却缺少操练。刘清泉说,一提到中医治疗急症就会想到高热、中风急腹症等,实际上中医并不是只能治疗这些急症,而是因为在其他领域中研究和思考相对较少。这就需要每当出现一个中医急诊病例,就要通过这一病例救治过程中的一个点深入思考,再扩展开来找到一个面,树立“在危重症治疗过程中中医的合理参与能使治疗的成功率和成活率明显提高”的观念,使中医在危重症的治疗中“不再可有可无,而是必不可少”。

    专家观点:

    找准中医药介入点补西医缺口

    周耀庭:中医可治抗生素耐药性病人

    我在临床上遇到过很多病人遇到抗生素耐药,西医束手无措的情况,转而来看中医,他们大多数人的病情通过中医治疗都能很快得到控制。这是因为中医治病并非针对某一病原体,而是建立在辨证的基础上提高整体的免疫力,使细菌病毒无法逾越正气的阻挡,达到扶正驱邪的目的。

    刘清泉:中药能提高西药药效

    《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》中推荐西医治疗进行早期液体复苏,即大量补液。但是补液的量掌握不好,容易出问题。补液的量不够则不能纠正休克,补得太多又会出现心衰,而且液体输进去之后,需要阳气气化把液体变成阴,如果输液后出现水肿,则可能是病人气化不好。出现上述情况,如果配合使用中药,既能减少补液量,又能使输入的药液充分发挥作用。

    许多抗休克治疗药物都会使病人出现不同程度的不良反应。在本文病例中,选用了多巴胺作为抗休克的血管活性药物,虽然多巴胺是《指南》推荐使用的缩血管药物之一,但其中也提到多巴胺有增加患者心律失常的风险,且有大量研究发现其可能出现加重胃肠黏膜缺血缺氧状态等不良反应。

    通过中医药的合理介入使用,能够提高多巴胺的药效,达到用最小的剂量获得最佳效果的目的,从而规避了不良反应风险。

    针对现代医学的不足,合理地引入中医药的治疗,能获得两种医学单独使用都无法达到的疗效,起到优势互补的作用。 (实习记者 林晓斐)

    中医急救不可为,还是我们不作为

    在许多人看来,中医是“慢郎中”,只能治慢性病,急救不在行。其实中医急救的历史源远流长,葛洪的《肘后救急方》就是代表作之一。

    笔者只是一名小中医,受师父们的影响,笃信中医,凭着“初生牛犊不怕虎”的精神,热衷于通过实践验证所学。我曾按揉足三里至阳穴缓解急性胃痛,运用内关穴缓解心绞痛心律失常,均数分钟取效;父亲的肘部拉伤,屈伸不利,针对侧委中穴一针而愈,其肩周炎亦一针而愈;同事的网球肘按压肘灵穴2分钟而痛止……中医救急法简单、高效而又神奇,但大都没有得到足够的重视,一些民间经验也在逐渐被遗忘。

    经方倪海厦有位弟子曾遇一妇人外出溜狗,人跌落山沟,头部右侧撞伤造成颅内出血,右眼处肿胀,昏迷不醒。当地医院要求开刀降颅压,倪师弟子为该患者做十宣放血、百会放血后,患者颅压降低,脸色由紫黑变淡,叫她已有反应,可坐起一会,喊着想吐,又昏迷过去。后再剪下患者左边头角上的头发,烧灰后,将发灰用吸管吹进她的右耳……病人马上睁开眼睛坐了起来,连续发灰吹耳三次后病人已开始清醒。再予服用补阳还五汤血府逐瘀汤,患者复原状况良好,几乎没有后遗症。

    学者江慕渠曾问王凤仪善人:“是注《金刚经》的人能成佛?还是讲《金刚经》的人能成佛?”王凤仪回答:“注《金刚经》的和讲《金刚经》的,都不一定能成佛,是行《金刚经》的人能成佛。”中医也是一样。我们在学校和老师那里学习了中医十八般武艺,但真正用心去运用的又有几位?中医急救的“不行”,不是中医本身的问题,是我们“不行”。

    “博学之,审问之,慎思之,明辨之,笃行之”,是古人学习的精神。有人对中医的急救效果持怀疑态度,这是正常、也是必要的。对古人的急救经验及著作我们应该怀有敬畏之心,先假设肯定,然后去验证,真错了,就放弃;对了,不正是我们的进步吗?古贤的经验、智慧,若非因为验证有效,早就湮没在历史的洪流中,怎能流传至今呢?一味否定古人只能证明自己的狭隘,与真正的科学精神无关。不肯突破自己的有限认知、简单粗暴地否定中医,就如南怀瑾先生所说“才是真的迷信”。

    中医古今救急经验可谓洋洋大观,希望同道能够行动起来,在临床中不断磨练出真水平。当然,由于中医急救立法的缺失,我们还需要和西医同道合作,但只有行动起来,做出成绩,才有机会受到社会的尊重和关注。知行合一,方合正道,与同道共勉之。 (孙成力 上海中医药大学附属曙光医院)

    谁道中医“慢郎中”

    从《金匮要略》记载最早的“人工呼吸”,到“外科鼻祖”华佗为关羽刮骨疗毒,再到中医急救典范“凉开三宝”。在中医古籍中,发病急、病势重,用中医药治疗快速显效的案例不胜枚举。为什么现代的中医急诊却给人“急”不起来的印象,甚至往往被称为“慢郎中”。

    细究其原因,约有两点。一是自现代急诊医学涌入后,中医急诊学科阵地渐失,致使中医在急重症救治方面的优势逐渐难以施展。加上现代中医在慢性病治疗方面的成果和疗效更突出,百姓也往往有把中医等同于“慢医”的思维误区

    如门头沟京煤医院的此例急诊病例,患者病危,家属第一时间想到的是将其送往综合性医院接受西医急诊治疗,中医参与抢救“纯属巧合”。

    事实上,急症、重症才是历代中医名家研究的重点。看似越急越重的病,中医在认证准确、用药精当的前提下,起效也会越迅速。比如严重脓毒血症在本次病例中,中医辨证气血两燔、邪入心包、气阴两虚,就是采用清代叶天士所创的卫气营血辨证方法。此次病案,群医束手,患者濒死,也正是通过准确的辨证施治和及时介入的针灸治疗才起效。

    以上病例并非孤症,见一叶而知秋。由此可见,中医急救诊疗能力完全可洗脱“慢郎中”之嫌,如何洗脱,却仍需中医从业者们深思。

    提高中医急诊水平首当其冲。应汲取历代名家在急危重症上的临证思维,将现代中医的研究重点逐渐拓展到急危重症上,以急诊为突破口进一步发展中医学术。

    当然,也需对成功病例进行数据完备、记述详尽的回顾和总结。延伸中医急诊成果的推广平台,坚定中医参与急诊的信心。京煤医院与门头沟中医院“趁热打铁”举办讨论会,并由此开启了中西医交流合作计划值得借鉴。

    同时,还要制定中医药急危重症治疗指南,加强中医急诊人才梯队建设,确保在危急时刻中医急诊能“急”得起来,冲得上去。

    有专家说,任何一种对于中医学来说具有划时代意义的辨证方法确立都根源于危急重症的治疗。在如今现代医学高度发展的背景下,中医药工作者应沉下心来,在危急重症治疗方面发挥优势,做出特色,将中医急诊成为推动中医药发展的核心动力,让急惊风再遇不上“慢郎中”。 (林晓斐)