解锁生物“阿波罗”
★如何进行精准药物研究？
★中国靶向药物市场现状如何？
★本土药企的机会在哪儿？
2015年，全球医药领域最受瞩目的词语无疑是“Precision Medicine”(精准医疗)。年初美国奥巴马总统发表的国情咨文中称，将重点支持精准医疗发展，用于建立数据库及基因筛查等。业内都清楚，实施被誉为生命科学领域“阿波罗计划”的人类基因组计划，精准医疗可谓其中的落地计划，无疑具有重大意义。
然而也有一些人怀疑：这一前沿的科学进展能否在短期内改变我们的生活，增加我们解决严重疾病的办法？
【上篇】 精准药物研究进展
其实，人类基因组计划已经在不少领域逐步改变我们的世界。比如：产前的基因筛查已经减少了严重基因缺陷胎儿出生的可能，不少靶向或其他基因技术药物也在一些领域提升了疾病治疗水平。
但这些改变并不系统，美国的“精准医疗计划”希望加快“人类基因组计划”的落地，让其更多地为疑难疾病治疗服务。其关键词为基因测序、肿瘤、个性化。正如奥巴马的提法：“让基因匹配癌症疗法变得像输血匹配血型那样标准化，让用药剂量变得像测量体温那样简单准确，即给恰当的人在恰当的时间使用恰当的疗法。”
精准医疗的核心是个性化，这与我们的传统医学理念很接近，讲究疾病因人而异，因病而异。从这个角度看，中医理论的望、闻、问、切就是一种精准诊断，给予不同患者不同的给药方案恰恰也是精准治疗。不过，中医理论依靠经验，并不能很好地解决目前一系列疾病缺乏治疗手段的现状。
经典“三步曲”不是定律
美国版精准医疗实施“三步曲”：首先是找到疾病和基因缺陷的联系，其次是通过基因检测找到患者的致病原因，最后就是开发靶向药物精准地修复患者基因缺陷并尽可能减少药物对正常机体的影响。
按照这个逻辑，前期的所有铺垫都是为了让靶向药物最终战胜疾病。然而，并非所有的药物开发都是秉承先发现问题再解决问题的。
比如著名的靶向药物易瑞沙，其作为创新药物用于非小细胞肺癌治疗。虽然该药在欧美上市后表现极不理想面临退市，但在东亚却取得了令人惊讶的疗效表现，不同种族患者对于易瑞沙的应答率大不相同。更多的研究发现，易瑞沙在EGFR突变人群中治疗有效率71.2%，优于化疗方案，非突变人群有效率只有1.1%，而恰恰由于欧美人群和东亚人群非小细胞肺癌患者EGFR突变人群存在巨大差异，使得易瑞沙在东亚表现出优越的疗效。在筛选病人上，曾提出东亚人群、妇女、未吸烟人群是该药的理想人群，目前更准确的提法应该是EGFR突变人群。
同样著名的靶向药物格列卫，对费城染色体(ph)阳性的白血病和淋巴癌患者具有卓越的疗效。该药较传统治疗在疗效和安全性上都取得了显著提升。后续的研究发现，格列卫不但能针对ph阳性的肿瘤，同时其还能精准治疗c-kit阳性的胃间质瘤。
靶向药为方向
从数量来看，目前超过三分之一的新药属于靶向药物，以靶向药物代表的精准药物已成为研究的方向。
靶向药物已从早期的器官靶向或组织靶向药物，发展到分子层面或基因层面，这一层面的靶向药物才算真正的精准治疗。
第一个被广泛认可的分子靶向药物为美罗华。该药为基因泰克公司研制于1997年上市，其靶向于B细胞的CD20基因表达，故对CD20阳性的非霍其金淋巴瘤具有明显的治疗效果。
目前分子靶向药物主要集中在抗肿瘤用药，针对的靶点除了前面提到的EGFR、ph、c-kit和CD20外，还主要包括VEGF、PDGF、HER2、K-ras、c-Met、ALK、mTOR、B-Raf、HDAC、CTLA4和PD1等。
仅在非小细胞肺癌这一常见恶性肿瘤方面，传统观念认为其大部分与EGFR和K-ras有关，为此开发出易瑞沙、特洛凯和恩度等品种。更多的新研究则发现，非小细胞肺癌中还有不少与ALK、HER2等基因表达异常有关，比如大约3%～7%的非小细胞肺癌存在ALK基因异常。根据这一研究结果，第一个针对间变性淋巴瘤激酶(ALK)的靶向药品XALKORI(crizotinib)获批。
目前全球已经批准了数十种靶向治疗药物，广泛用于多种恶性肿瘤疾病和一些自身免疫相关疾病。根据2014年的销售数据，目前全球最畅销的十大药物中就包括美罗华、安维汀和赫赛汀3个靶向药物。
目前靶向药物市场已经超过430亿美元，市场的大幅增长也吸引了更多的制药企业投身于靶向药物的研发。最近几年，靶向药物获批的速度大幅加快，根据FDA的数据，2013年至今短短2年半的时间获批的靶向药物达19种，包括2种自身免疫性疾病用药和17种抗肿瘤靶向药物。
以靶向药物为代表的精准药物研发并不仅限于恶性肿瘤。正如奥巴马提到的囊性纤维化案例，精准药物也有望用于其他疾病，如自身免疫性疾病、先天性遗传病、艾滋病、糖尿病、阿尔茨海默症及心血管疾病等，都具有潜在的价值。比如在阿尔茨海默症领域，目前虽然发病原因并不清楚，但若通过大规模的基因筛查，有可能从基因缺陷方面找到部分致病原因。
新药研发瓶颈
不过我们也要看到，最新获批的这些药物，真正算是精准药物的并不多，还有一部分仅是靶向药物直达病灶，减少药物对正常机体损伤。
目前精准治疗还有很多基础研究需要补充。一方面，仅有极少部分的恶性肿瘤与基因缺陷的相关性被发现；另一方面，患者的基因数据库还不完善，更多患者进入基因数据库还需要全社会的努力，而基因数据库的全球共享也并非一朝一夕可以解决。
还有一个问题不容忽视：精准药物研发特别强调个性化，但任何一个疾病都非常复杂。特别是癌症，被认为是“系统性疾病”，单一靶点的治疗效果未必理想。而强调个性化会导致研发和治疗成本大增，会导致大量的新药成为罕见病用药，这将大幅推高癌症的整体社会医疗成本。
【下篇】 中国靶向药机会
靶向药物相比于传统的化疗药物，作用靶点更精准，对于某些特定类型的恶性肿瘤拥有较为理想的疗效，同时靶向的特点减少了药物对于正常器官组织的损伤，因此靶向药物上市后很快就被临床认可，加之较高的治疗费用，使得靶向药物市场增长迅速。2010～2014年，靶向药物样本医院年均复合增速达20.1%，高于抗肿瘤用药市场的平均增速。
市场全览：现状与差距
中国也正在筹划中国版的精准医疗计划。鉴于中国在基因库建设、基因测序水平和医疗投入等方面与美国有较大差距，因而中国会加大这些领域的投入，比如卫计委于近期公布了首批肿瘤基因测序临床应用试点单位名单，加快基因测序工作的推进。
另一方面，中国精准医疗也需要有侧重和特色，比如中国常见病病毒性肝病的研究，以及传统医疗的精准化研究等。
中国的靶向药物研究虽然与美国有较大差距，但随着新药创制计划的推动，中国的靶向药物研究也陆续获得了一些成果。在靶向药物最为活跃的抗肿瘤领域，目前获批的具有自主知识产权的靶向抗癌药物已有6个，包括：重组人血管内皮抑制素注射液(恩度)、重组人5型腺病毒注射液(安柯瑞)、重组人p53腺病毒注射液(今又生)、碘131美托昔单抗(利卡汀)、埃克替尼(凯美纳)和阿帕替尼(艾恒)。不过，从市场表现来看，部分国产靶向药物并未得到临床认可。
中国靶向抗肿瘤药物市场目前绝大部分依然被跨国企业的品种占据，除了自主研发的品种外，还有14个跨国药企的靶向抗肿瘤药进入了中国市场，包括利妥昔单抗(美罗华)、曲妥珠单抗(赫赛汀)、伊马替尼(格列卫)、吉非替尼(易瑞沙)、贝伐珠单抗(安维汀)、厄洛替尼(特洛凯)、西妥昔单抗(爱必妥)、索拉非尼(多吉美)、尼妥珠单抗(泰欣生)、舒尼替尼(索坦)、克唑替尼(赛可瑞)、尼洛替尼(达希纳)、达沙替尼(施达赛)和拉帕替尼(泰立沙)。
经典品种为什么常青
[案例]美罗华、赫赛汀、格列卫
美罗华、赫赛汀和格列卫是3个经典靶向抗癌药物，样本医院累计销售额达18.23亿元，占据了靶向药物市场的50%份额。作为典型的精准药物，三大品种何以能保持较高的增长速度？
美罗华只适合用于CD20阳性的B细胞淋巴瘤。这一细分市场尽管患者总数并不多，但美罗华对这些类别的淋巴瘤具有特效，且筛选CD20阳性的B细胞淋巴瘤并不困难，这就使得当医生面对常规化疗效果有限的该类别的淋巴瘤，无疑会考虑首选美罗华。
赫赛汀的情况类似。其定位为HER2阳性的晚期乳腺癌，这一检测同样已临床应用广泛，赫赛汀对该类别乳腺癌的疗效远高于阴性患者，看似目标患者减少了很多，但剩余的目标患者恰恰都是赫赛汀最适合的类型。
此外，美罗华和赫赛汀目前在中国市场并无对手。
近几年来，中国陆续上市了尼洛替尼和达沙替尼，这两个品种目前定位为格列卫耐药的患者类型。但由于格列卫的耐药并不严重，加之不少患者都享有用药一段时间免费使用格列卫的权利，故短期内两个品种难以冲击格列卫。
肺癌、肠癌如何红海突围
[案例]赛可瑞PK易瑞沙、特洛凯
在肺癌和肠癌两大领域，目前靶向药物竞争较为激烈。由于能承受靶向药物高昂治疗费用的患者总数有限，故作用或靶点类似的药物竞争就非常激烈。
比如同为EGFR类药物的凯美纳上市后，就较大程度冲击了易瑞沙和特洛凯的市场，两个品种均出现了不同程度的销量萎缩。凯美纳作为国产药，更低的价格无疑吸引了不少的医生和患者。
在肠癌领域，爱必妥和泰欣生也面临类似的市场竞争。
不过，同为非小细胞肺癌的克唑替尼(赛可瑞)情况则有所不同，其精准地针对间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的肺癌。尽管这一类型的肺癌不到肺癌总数的10%，但赛可瑞对于这类肺癌拥有特别的疗效，这使得医生面对ALK阳性时首先考虑使用赛可瑞。
靶向药物的核心就是精准地找到合适的患者类型，这一类型不一定要大，但一定要在这一细分类型成为首选。 (■本报特约撰稿 樊平)
★中国靶向药物市场现状如何？
★本土药企的机会在哪儿？
2015年，全球医药领域最受瞩目的词语无疑是“Precision Medicine”(精准医疗)。年初美国奥巴马总统发表的国情咨文中称，将重点支持精准医疗发展，用于建立数据库及基因筛查等。业内都清楚，实施被誉为生命科学领域“阿波罗计划”的人类基因组计划，精准医疗可谓其中的落地计划，无疑具有重大意义。
然而也有一些人怀疑：这一前沿的科学进展能否在短期内改变我们的生活，增加我们解决严重疾病的办法？
【上篇】 精准药物研究进展
其实，人类基因组计划已经在不少领域逐步改变我们的世界。比如：产前的基因筛查已经减少了严重基因缺陷胎儿出生的可能，不少靶向或其他基因技术药物也在一些领域提升了疾病治疗水平。
但这些改变并不系统，美国的“精准医疗计划”希望加快“人类基因组计划”的落地，让其更多地为疑难疾病治疗服务。其关键词为基因测序、肿瘤、个性化。正如奥巴马的提法：“让基因匹配癌症疗法变得像输血匹配血型那样标准化，让用药剂量变得像测量体温那样简单准确，即给恰当的人在恰当的时间使用恰当的疗法。”
精准医疗的核心是个性化，这与我们的传统医学理念很接近，讲究疾病因人而异，因病而异。从这个角度看，中医理论的望、闻、问、切就是一种精准诊断，给予不同患者不同的给药方案恰恰也是精准治疗。不过，中医理论依靠经验，并不能很好地解决目前一系列疾病缺乏治疗手段的现状。
经典“三步曲”不是定律
美国版精准医疗实施“三步曲”：首先是找到疾病和基因缺陷的联系，其次是通过基因检测找到患者的致病原因，最后就是开发靶向药物精准地修复患者基因缺陷并尽可能减少药物对正常机体的影响。
按照这个逻辑，前期的所有铺垫都是为了让靶向药物最终战胜疾病。然而，并非所有的药物开发都是秉承先发现问题再解决问题的。
比如著名的靶向药物易瑞沙，其作为创新药物用于非小细胞肺癌治疗。虽然该药在欧美上市后表现极不理想面临退市，但在东亚却取得了令人惊讶的疗效表现，不同种族患者对于易瑞沙的应答率大不相同。更多的研究发现，易瑞沙在EGFR突变人群中治疗有效率71.2%，优于化疗方案，非突变人群有效率只有1.1%，而恰恰由于欧美人群和东亚人群非小细胞肺癌患者EGFR突变人群存在巨大差异，使得易瑞沙在东亚表现出优越的疗效。在筛选病人上，曾提出东亚人群、妇女、未吸烟人群是该药的理想人群，目前更准确的提法应该是EGFR突变人群。
同样著名的靶向药物格列卫，对费城染色体(ph)阳性的白血病和淋巴癌患者具有卓越的疗效。该药较传统治疗在疗效和安全性上都取得了显著提升。后续的研究发现，格列卫不但能针对ph阳性的肿瘤，同时其还能精准治疗c-kit阳性的胃间质瘤。
靶向药为方向
从数量来看，目前超过三分之一的新药属于靶向药物，以靶向药物代表的精准药物已成为研究的方向。
靶向药物已从早期的器官靶向或组织靶向药物，发展到分子层面或基因层面，这一层面的靶向药物才算真正的精准治疗。
第一个被广泛认可的分子靶向药物为美罗华。该药为基因泰克公司研制于1997年上市，其靶向于B细胞的CD20基因表达，故对CD20阳性的非霍其金淋巴瘤具有明显的治疗效果。
目前分子靶向药物主要集中在抗肿瘤用药，针对的靶点除了前面提到的EGFR、ph、c-kit和CD20外，还主要包括VEGF、PDGF、HER2、K-ras、c-Met、ALK、mTOR、B-Raf、HDAC、CTLA4和PD1等。
仅在非小细胞肺癌这一常见恶性肿瘤方面，传统观念认为其大部分与EGFR和K-ras有关，为此开发出易瑞沙、特洛凯和恩度等品种。更多的新研究则发现，非小细胞肺癌中还有不少与ALK、HER2等基因表达异常有关，比如大约3%～7%的非小细胞肺癌存在ALK基因异常。根据这一研究结果，第一个针对间变性淋巴瘤激酶(ALK)的靶向药品XALKORI(crizotinib)获批。
目前全球已经批准了数十种靶向治疗药物，广泛用于多种恶性肿瘤疾病和一些自身免疫相关疾病。根据2014年的销售数据，目前全球最畅销的十大药物中就包括美罗华、安维汀和赫赛汀3个靶向药物。
目前靶向药物市场已经超过430亿美元，市场的大幅增长也吸引了更多的制药企业投身于靶向药物的研发。最近几年，靶向药物获批的速度大幅加快，根据FDA的数据，2013年至今短短2年半的时间获批的靶向药物达19种，包括2种自身免疫性疾病用药和17种抗肿瘤靶向药物。
以靶向药物为代表的精准药物研发并不仅限于恶性肿瘤。正如奥巴马提到的囊性纤维化案例，精准药物也有望用于其他疾病，如自身免疫性疾病、先天性遗传病、艾滋病、糖尿病、阿尔茨海默症及心血管疾病等，都具有潜在的价值。比如在阿尔茨海默症领域，目前虽然发病原因并不清楚，但若通过大规模的基因筛查，有可能从基因缺陷方面找到部分致病原因。
新药研发瓶颈
不过我们也要看到，最新获批的这些药物，真正算是精准药物的并不多，还有一部分仅是靶向药物直达病灶，减少药物对正常机体损伤。
目前精准治疗还有很多基础研究需要补充。一方面，仅有极少部分的恶性肿瘤与基因缺陷的相关性被发现；另一方面，患者的基因数据库还不完善，更多患者进入基因数据库还需要全社会的努力，而基因数据库的全球共享也并非一朝一夕可以解决。
还有一个问题不容忽视：精准药物研发特别强调个性化，但任何一个疾病都非常复杂。特别是癌症，被认为是“系统性疾病”，单一靶点的治疗效果未必理想。而强调个性化会导致研发和治疗成本大增，会导致大量的新药成为罕见病用药，这将大幅推高癌症的整体社会医疗成本。
【下篇】 中国靶向药机会
靶向药物相比于传统的化疗药物，作用靶点更精准，对于某些特定类型的恶性肿瘤拥有较为理想的疗效，同时靶向的特点减少了药物对于正常器官组织的损伤，因此靶向药物上市后很快就被临床认可，加之较高的治疗费用，使得靶向药物市场增长迅速。2010～2014年，靶向药物样本医院年均复合增速达20.1%，高于抗肿瘤用药市场的平均增速。
市场全览：现状与差距
中国也正在筹划中国版的精准医疗计划。鉴于中国在基因库建设、基因测序水平和医疗投入等方面与美国有较大差距，因而中国会加大这些领域的投入，比如卫计委于近期公布了首批肿瘤基因测序临床应用试点单位名单，加快基因测序工作的推进。
另一方面，中国精准医疗也需要有侧重和特色，比如中国常见病病毒性肝病的研究，以及传统医疗的精准化研究等。
中国的靶向药物研究虽然与美国有较大差距，但随着新药创制计划的推动，中国的靶向药物研究也陆续获得了一些成果。在靶向药物最为活跃的抗肿瘤领域，目前获批的具有自主知识产权的靶向抗癌药物已有6个，包括：重组人血管内皮抑制素注射液(恩度)、重组人5型腺病毒注射液(安柯瑞)、重组人p53腺病毒注射液(今又生)、碘131美托昔单抗(利卡汀)、埃克替尼(凯美纳)和阿帕替尼(艾恒)。不过，从市场表现来看，部分国产靶向药物并未得到临床认可。
中国靶向抗肿瘤药物市场目前绝大部分依然被跨国企业的品种占据，除了自主研发的品种外，还有14个跨国药企的靶向抗肿瘤药进入了中国市场，包括利妥昔单抗(美罗华)、曲妥珠单抗(赫赛汀)、伊马替尼(格列卫)、吉非替尼(易瑞沙)、贝伐珠单抗(安维汀)、厄洛替尼(特洛凯)、西妥昔单抗(爱必妥)、索拉非尼(多吉美)、尼妥珠单抗(泰欣生)、舒尼替尼(索坦)、克唑替尼(赛可瑞)、尼洛替尼(达希纳)、达沙替尼(施达赛)和拉帕替尼(泰立沙)。
经典品种为什么常青
[案例]美罗华、赫赛汀、格列卫
美罗华、赫赛汀和格列卫是3个经典靶向抗癌药物，样本医院累计销售额达18.23亿元，占据了靶向药物市场的50%份额。作为典型的精准药物，三大品种何以能保持较高的增长速度？
美罗华只适合用于CD20阳性的B细胞淋巴瘤。这一细分市场尽管患者总数并不多，但美罗华对这些类别的淋巴瘤具有特效，且筛选CD20阳性的B细胞淋巴瘤并不困难，这就使得当医生面对常规化疗效果有限的该类别的淋巴瘤，无疑会考虑首选美罗华。
赫赛汀的情况类似。其定位为HER2阳性的晚期乳腺癌，这一检测同样已临床应用广泛，赫赛汀对该类别乳腺癌的疗效远高于阴性患者，看似目标患者减少了很多，但剩余的目标患者恰恰都是赫赛汀最适合的类型。
此外，美罗华和赫赛汀目前在中国市场并无对手。
近几年来，中国陆续上市了尼洛替尼和达沙替尼，这两个品种目前定位为格列卫耐药的患者类型。但由于格列卫的耐药并不严重，加之不少患者都享有用药一段时间免费使用格列卫的权利，故短期内两个品种难以冲击格列卫。
肺癌、肠癌如何红海突围
[案例]赛可瑞PK易瑞沙、特洛凯
在肺癌和肠癌两大领域，目前靶向药物竞争较为激烈。由于能承受靶向药物高昂治疗费用的患者总数有限，故作用或靶点类似的药物竞争就非常激烈。
比如同为EGFR类药物的凯美纳上市后，就较大程度冲击了易瑞沙和特洛凯的市场，两个品种均出现了不同程度的销量萎缩。凯美纳作为国产药，更低的价格无疑吸引了不少的医生和患者。
在肠癌领域，爱必妥和泰欣生也面临类似的市场竞争。
不过，同为非小细胞肺癌的克唑替尼(赛可瑞)情况则有所不同，其精准地针对间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的肺癌。尽管这一类型的肺癌不到肺癌总数的10%，但赛可瑞对于这类肺癌拥有特别的疗效，这使得医生面对ALK阳性时首先考虑使用赛可瑞。
靶向药物的核心就是精准地找到合适的患者类型，这一类型不一定要大，但一定要在这一细分类型成为首选。 (■本报特约撰稿 樊平)