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中医优势病种(骨科病)诊疗思路 中医优势病种培训班·骨科专场
http://www.100md.com 2015年11月13日 中国中医药报
中医优势病种(骨科病)诊疗思路

     中医优势病种培训班·骨科专场 7月10日

    探索膝骨关节炎中医临床科研范式

    

    膝骨关节炎是一种常见的慢性病,也是中医骨伤科的优势病种,临床中,无论是中医院还是西医院,中医中药治疗膝骨关节炎方法被广泛运用,并取得了良好的临床效果。有必要将膝骨关节炎的中医治疗理论进行系统整理,使其真正在临床中发挥更大作用,在学科建设中成为引领,在临床研究中成为指南。

    病因病机 既然膝骨关节炎属于痹症已成为共识,必须要突破“三气杂至”的局限,树立整体观。《中藏经》认为:“痹者,闭也。五脏六腑,感于邪气,乱于真气,闭而不仁,故曰痹”。认识上既要考虑中医痹症的特点,也要根据膝骨关节炎的现代病理特点,病证结合,方能做到宏观、微观兼顾。

    证候证型 膝骨关节炎是以关节及其周围组织病理变化为主的疾病,建议采用“局部辨病,全身辨证”的方法,将膝关节局部的证候作为主症,来辨病;将全身证候作为次症,来辨证。再通过以方测证、以证测因等进行验证,方能形成较为固定的证型。

    治则治法 根据“急则治其标,缓则治其本”的基本原则。西医目前提倡使用止痛药的治疗方法,在诊断明确的前提下,不强调病理分期。急性期的治疗重点应该是 “标实”的疼痛,缓解期才考虑“本虚”功能和骨质。

    膝骨关节炎的中医药治疗方法目前在临床中广泛运用,中医临床科研方法的开展和大数据时代的到来,让中医有了走向现代化的技术手段和实现路径。寻找一种能采用现代科学加以诠释的中医临床科研范式,将使中医治疗膝骨关节炎的有效方案得到更广泛的推广。 (中国中医科学院望京医院骨关节三科主任医师 陈卫衡)

    中医治疗膝痹(骨关节炎)的特色疗法

    

    我们用中医治疗膝痹(骨关节炎)优势病种诊疗方案,分为三级阶梯。其中,阶梯方案一骨筋肉并重特色治疗方案包含六大特色疗法,效果不错。

    中药穴位注射

    药物选择:参麦注射液/舒血宁/生脉/脉络宁等中成药(辨证选择)。

    药物配比:中成药2.5ml+2%利多卡因0.5ml。

    注射部位: “穴位”注射(关节腔),根据情况加选周围2个痛点阿是穴(髌上囊痛点、腘窝处)。

    注射疗程:每5~7天注射一次,6次为一疗程。

    针刀疗法

    体位:坐位或仰卧位。

    定点:关节周围病灶 (痛性结节、条索、增厚)。

    层次:皮肤—皮下组织—深筋膜—软组组织病灶处(滑膜囊壁层)。

    方向:刀刃与肌肉及韧带的走行相一致。

    疗程:每周一次,3~5次为一个疗程。

    中药外敷疗法

    我们做得比较成功的是利用干热疗法,用中医芳香类中药,如苏子、白芥子、吴茱萸、莱菔子、菟丝子各100克,另外还有5种止痛药,各50毫克,加起来就是250毫克,通过微波炉加热,包着放进去两三分钟,然后放到不舒服的地方按摩。

    中药外贴

    贴药最大的问题是皮肤有刺激反应,怎么解决这个问题?我们用了痹痛膏,分了三种机制:温、热、冷。最常用的是用姜汁,属于温型,有一定的温通作用;还有一种是阳虚为主的用麻辣碱,提高渗透作用;同时考虑特殊体质,敏感性比较大,容易过敏,就选用清凉型的,有薄荷、樟脑作为机制。

    运动疗法

    肌力的提升非常关键,这为我们的疗效巩固提供了坚强的物质保障,强烈推荐运动、锻炼。应及早开展,全病程终身运动。

    运动处方:不负重运动→不负重持重锻炼→器械抗阻训练→负重运动。

    股四头肌肌力锻炼——坐位直腿抬高坚持7分钟(每周1分钟递增)。

    专病专药

    有些东西必须要明确,中药是调理,不是针对关节炎,是针对全身的体质,把体质调好一点,精气神好一点,状态好一点,把很多不舒服变成舒服,要注重全身调理,这是我的体会。药是不是不开,但是你不能说吃药把关节变好了,而是把整个体质状态调得更好一些,包括我们自己研治的一些药,这些药吃着也不错。 (广东省第二中医院副院长 许学猛)

    骨质疏松性椎体骨折手术与术后干预

    

    近年来,骨质疏松症发病率越来越高。到2050年,全球每年髋部骨折数量预计超过600万,其中亚洲要占一半以上。在美国,超过45岁的妇女,髋部骨折占用床位数超过心梗,慢性阻塞性呼吸道疾病和糖尿病之类的严重慢性疾病。国际骨质疏松基金会调查发现,75%患骨质疏松的绝经后妇女没有得到治疗。

    脆性骨折的治疗包括了骨折本身的治疗和骨质疏松的治疗,两者同样重要。首先是骨折治疗,不管是什么骨折,都要进行复位、固定、康复训练等环节。其次是骨质疏松症治疗,包括抗骨质疏松症药物治疗、基础措施、康复运动等环节。

    骨质疏松发生的关键机制是骨转化过程的失衡。骨骼是处于不断的骨吸收和骨形成的过程中的,破骨细胞吸收骨质,形成小凹,随后成骨细胞活化,形成骨基质,填补这个凹陷。正常情况下,这种吸收作用和形成作用保持平衡,所以骨量保持平衡。如果破骨细胞过度活化,形成的小凹较深较大,成骨细胞来不及填平凹陷,就会出现骨量的逐渐减少。治疗骨质疏松就要从根本上纠正这种骨转化失衡。

    目前有循证医学证据证明降低各个部位椎体骨折作用的药物包括:阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸钠和雌激素。(雌激素由于可能增加乳腺癌风险、增加心血管事件风险及深静脉血栓的风险,所以治疗时要充分权衡利与弊)。

    骨折后抗骨质疏松药物用药建议:在骨折急性期(围手术期),治疗目标为减少骨量流失、环节骨痛、不影响骨折正常愈合;药物选择降钙素、活性维生素D3等。在骨折恢复及功能康复期,治疗目标为:促进骨矿化,改善骨质量,增加肌力,减少跌倒,防止再次骨折;药物选择双膦酸盐、锶盐、SERMs、雌激素、PTH片段、中药制剂、金天格等。 (浙江中医药大学教授 史晓林)

    骨质疏松症的主要治法

    

    中医治疗骨质疏松症的方法包括内治、外治和物理治疗等等。

    内治法

    中医讲究辨证论治,按照三类证型进行辨证施治。

    脾肾阳虚型。治则:温补肾阳。方药:右归饮,骨康口服液等。右归饮代表方为:熟地、山药、山茱萸、枸杞、甘草、杜仲、肉桂、制附子(《景岳全书》)。

    肝肾阴虚型。治则:滋补肾阴,填精益肾。方药:左归丸、六味地黄丸等。左归丸代表方为:熟地、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角胶、龟板胶、菟丝子(《景岳全书》)。

    气滞血瘀型。治则:行气活血,通络止痛。方药:身痛逐瘀汤、强骨饮等。身痛逐瘀汤代表方为:秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、灵脂、香附、牛膝、地龙(《医林改错》)。

    骨质疏松主要跟肾虚、脾虚、血瘀有关,我们带领一个课题组提出了骨质疏松症基本治疗原则,就是补肾、健脾、活血,并提出了一个“骨康方”,包括:补骨脂、淫羊藿、肉苁蓉、熟地、白芍、黄芪、菟丝子、丹参、当归、大枣等这10味中药是原汁原味的,大家有兴趣可以看一下。“骨康方”能提高骨量,改善骨结构,提高骨生物力学性能方面,疗效与雌激素相当,并且能缓解临床症状,无副作用。

    外治法

    包括外用中成药、中药外用熏洗、中药超声药物导入治疗三种。外治法在我们医院用的比较多,目前我们的外用制剂一共有20多种,从头到脚,各种剂型都有。比如:外用中成药有通络消肿膏;中药外用熏洗有伤骨科二号等。

    物理治疗

    物理治疗方法比较多,包括低频脉冲电磁场、红外线、干扰电超声波、微波、按摩、中药热敷、蜡带疗法等,在骨质疏松这块,磁疗用的比较多,还有一些机械振动的方法,临床疗效都非常好。还有按摩,提醒一下大家,骨质疏松症的按摩一定要非常小心。我们有一个案例,由于骨质疏松用的手法过重,引起了粉碎性骨折。

    其他疗法

    包括营养疗法(在日常生活中要兼顾各种营养的平衡 ,保证充分的钙摄入)、运动疗法(通过五禽戏等运动可以增加机体的骨矿含量)、护理(包括心理护理、饮食护理、生活护理、康复护理等)、健康教育(了解骨质疏松、重视骨质疏松、预防骨质疏松、远离骨质疏松)。 (广州中医药大学附属骨伤科医院科研科主任 黄宏兴)

    膝骨性关节炎“筋为骨用”三期辨证

    

    中医学治疗骨性关节炎的优势在于:整体观念,筋为骨用。在膝关节骨性关节炎(KOA)的治疗过程中,早期与中期从治筋着手,以达到软组织平衡为目的,恢复正常的膝关节负重力线,实现全关节负重。以减轻关节塌陷变型而致的功能活动障碍、关节不稳定、不适应为原则。减轻或者消除疼痛,缓解或阻止骨关节炎疾病的发展,使肢体最大可能性地恢复正常负重力线、功能活动为目标,达到“筋柔才骨正,骨正才筋柔”,就是“筋为骨用”。

    早期:多表现为髌股关节病变,髌骨轴位X线上呈现为髌骨向外侧倾斜。同时也伴有股内侧肌肉的萎缩,由于股内侧力量较弱而相对股外侧肌肌力较强的肌力不平衡而导致髌骨向外侧倾斜。

    早期:证型主要为气滞血瘀,治疗上采用伤科早期“破”法,以活血化瘀、止痛为主,我院自制桃仁膝康丸,一日两次,一次6克,饭后温开水送服。

    中期:内侧副韧带的挛缩变短及内侧关节囊的粘连,特别是内侧半月板受压出现变形,磨损,甚至挤在侧副韧带和股胫关节之间,从而加重负重力线向内侧偏移,即FTA角改变,最后导致胫股内侧软骨面的磨损与塌陷,出现内翻畸形 。

    晚期:膝关节周围骨赘增生,关节囊后侧的挛缩及膝关节周围肌腱粘连,相互影响、形成恶性循环,使膝关节周围的内外侧软组织平衡失调,而致关节稳定性受到破坏,引起关节变形,关节囊、滑膜增生肥大,进一步侵犯软骨、骨组织,加重KOA的进程。

    以“筋为骨用三期辨证”理论指导治疗膝关节骨性关节炎的优势:KOA引起的主要症状为疼痛、变形与功能障碍,而三者又相互关联,相互影响。 变形是最重要的病理改变,因为变形使关节结构,完整性遭到破坏,使疾病的性质发生重大转折,也是修复的主要障碍。

    研究KOA的治疗,必须研究变形,而且从整体上研究治疗时必须辨证施治,力学与生物力学兼顾。

    未变形时,纠正生物力学上的偏移,延缓了KOA的进展。

    变形时,力学上纠正内翻,从生物力学上达到全关节负重,延缓膝关节置换的时间和数量。 (河南洛阳正骨医院骨关节科主任 郝军)