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论霾尘咳嗽的临床证治
http://www.100md.com 2015年12月31日 中国中医药报第4417期
     霾尘咳的发生,与人体元气的强弱相关。正气、元气在人体中的防御作用,其强盛与否,又决定人的胃气是否强盛。临证所见,霾尘咳病久者,多有正气不足,兼有不同程度的脾胃功能不足。脾胃之气的正常与否还直接影响药物的治疗效果。故培养正气、元气,对霾尘咳的治疗及其恢复健康,至关重要。

    霾尘犯肺,极易久咳。如兼痰饮,重在护固脾胃。“治痰饮不治脾胃者,非其治也。”

    治霾尘久咳,可酌用理气活血之品,治痰先治气,气顺痰自消,气行血也行。早期应用,可助肺气得宣,气机升降正常,防止病情迁延;后期应用,可使气血流通,改善肺组织血液供应,防止霾尘咳进一步加重。

    雾霾致病现在已成为整个社会关注的话题,尤其是入冬以来北京及华北地区连续出现重度雾霾。雾霾是由雾和霾组成的。雾是由大量悬浮在近地面空气中微小水滴或冰晶组成的气溶胶系统。霾又称灰霾,主要由二氧化硫、氮氧化物和可吸入颗粒物三部分组成。其中PM2.5(直径小于2.5微米的可吸入颗粒物)本身既是一种污染物,又是多种重金属及多环芳烃等有毒物质的载体,是致病的元凶。雾霾致病主要是通过呼吸,将PM2.5颗粒物吸入呼吸道,侵入气道上皮细胞而致病。

    一般来说,人体对粉尘、细小颗粒物有自动通过痰液排出的作用。但在人体免疫功能低下,或是所吸入的有害颗粒物过多情况下,就会影响呼吸系统的功能。另外,人体对重金属等有毒物质的自噬功能极小,雾霾携带重金属等有害物质,容易致病。

    雾霾致病主要有以下几个方面:呼吸系统最容易出现的是雾霾咳,一般雾霾3天后,人体会出现口鼻干燥、咽痛、干咳气短等雾霾呼吸道综合征。这组症状符合中医“咳嗽”的范畴,因此本人提出“霾尘咳”这一概念,与大家共同探讨。

    病因病机

    中医认为“六淫”皆致咳,风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳,而六淫致咳以风邪犯肺或风夹寒、夹湿、夹燥治病为著。《素问·宣明五气》说:“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论》更是一篇论述咳嗽的专篇,指出“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致咳嗽的发生。

    《景岳全书》将咳嗽分为外感、内伤两类。咳嗽既是独立性的病证,又是呼吸道多种疾病的一个症状。《医学三字经》谓:“肺为脏腑之华盖,呼气则虚,吸气则满,只受得本然之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之亦呛而咳矣。”

    外感病所感受疫疠之气又称之为毒邪,所以“霾尘”应归属于疫疠之气范畴。同理引发霾尘咳病因为正气不足,外感六淫、疫疠之气所发生。肺脏自病和霾尘致病者,会迁延不愈,耗气伤阴,肺不能主气,肃降无权,金属漂流物沉淀于肺,引起肺气上逆作咳;或肺气虚不能布津而成痰,肺阴虚而虚火灼津为痰,痰浊阻滞,肺气不降。

    辨证分型

    风霾咳

    主症:咽痒、干咳、鼻塞流涕、鼻咽干燥、胸闷气短,舌苔薄、脉浮。

    治则:健脾益气、疏风解表、宣肺止咳。

    方药:苏黄止咳汤加玉屏风散。

    方解:苏黄止咳汤主要以麻黄、紫苏叶、地龙、蜜枇杷叶、炒紫苏子、蝉蜕、前胡、炒牛蒡子、五味子组成,笔者恩师国医大师晁恩祥先生依据《诸病源候论》:“十咳,一曰风咳,欲语因咳,言不得竞也”悟定之方,在晁恩祥先生“风咳”理论指导下,临床应用疏风解痉的治法,治疗风霾咳,疗效十分显著。

    玉屏风散由黄芪、白术、防风组成。方中黄芪内外同治为君,补脾肺之气,固表止汗。白术为臣,健脾益气,使脾气旺则土能生金,肺金足则可固表实卫。二药相须为用,使气旺表实,汗不外泄,外邪难侵。

    寒霾咳

    主症:恶寒怕冷、干咳无痰或少痰色青白,舌苔薄白、脉浮紧。

    治则:健脾益气、疏风散寒、宣肺止咳。

    方药:三拗汤加杏苏散或玉屏风散。

    方解:三拗汤用麻黄发汗散寒,宜肺平喘,其不去根节,为发中有收,使不过于汗;用杏仁止咳化痰,为散中有涩,使不过于宣;甘草不炙,乃取其清热解毒,协同麻、杏利气祛痰。三药相配,共奏疏风散寒,止咳平喘之功。杏苏散取轻宣凉燥,辅以理肺化痰。方中苏叶辛温不燥,发表散邪,宣发肺气,使凉燥之邪从外而散;杏仁苦温而润,降利肺气,润燥止咳,二者共为君药。

    燥霾咳

    主症:鼻咽干燥、干咳无痰、咽干咽痒,舌红干少津,脉数。

    治则:滋阴润肺、宣肺止咳。

    方药:桑杏汤加减。

    方解:桑杏汤中桑叶清宣燥热,透邪外出;杏仁宣利肺气,润燥止咳,共为君药。豆豉辛凉透散,助桑叶轻宣透热;贝母清化热痰,助杏仁止咳化痰;沙参养阴生津,润肺止咳,共为臣药。栀子皮质轻而入上焦,清泄肺热;梨皮清热润燥,止咳化痰,均为佐药。

    湿霾咳

    主症:肢体倦怠、咳声重浊、痰白黏稠、胸闷气短,舌苔白腻、脉沉滑。

    治则:健脾益气、燥湿化痰。

    方药:玉屏风散加二陈汤、三子养亲汤。

    方解:二陈汤方中半夏辛温性燥,善能燥湿化痰,且又和胃降逆,为君药。橘红为臣,既可理气行滞,又能燥湿化痰。君臣相配,寓意一为等量合用,不仅相辅相成,增强燥湿化痰之力,而且还体现治痰先理气,气顺则痰消之意;二为半夏、橘红皆以陈久者良,而无过燥之弊,故方名“二陈”。燥湿化痰,佐以茯苓健脾渗湿,渗湿以助化痰之力,健脾以杜生痰之源。鉴于橘红、茯苓是针对痰因气滞和生痰之源而设,故二药为祛痰剂中理气化痰、健脾渗湿的常用组合。

    三子养亲汤方中白芥子温肺化痰,利气散结;苏子降气化痰,止咳平喘;莱菔子消食导滞,下气祛痰。在治疗预防霾尘咳中,笔者以扶正固本、健脾益气、宣肺止咳之法,正气内存,肺之宣发肃降功能强健,以达到治疗和预防霾尘咳的功效。

    典型医案

    风霾咳

    患者杨某,女,6岁,河北省滦平县人。2015年11月8日来就诊,患儿10天前因雾霾天与同伴玩耍而发病。症见咳嗽剧烈、干咳无痰,鼻流清涕,舌苔薄,脉浮。中医诊断霾尘咳(风霾咳),以疏风解表、宣肺止咳为法,予方药苏黄止咳汤(麻黄、紫苏叶、地龙、蜜枇杷叶、炒紫苏子、蝉蜕、前胡、炒牛蒡子、五味子)治疗,7剂后咳嗽减轻,续上方加玉屏风散,服7剂,咳除、咽痒止。

    寒霾咳

    患者刘某,男,57岁,北京市顺义区人。主因反复咳嗽、喘息20年,加重3天,于2015年10月22日初诊。患者既往诊断为慢性阻塞性肺疾病,近日由于天气雾霾,导致咳嗽、喘息加重。刻下症见恶寒怕冷、干咳少痰,痰色青白,舌苔薄白、脉浮紧。诊断肺胀病、霾尘咳(寒霾咳),治以健脾益气、疏风散寒、宣肺止咳,并给予玉屏风散加三拗汤加减,口服7剂。二诊:患者咳嗽明显减轻,但喘息气短未见好转,给予生黄芪80克,7剂,口服。三诊:患者病情基本平稳,咳嗽明显减轻,气短好转,原方继服7剂。

    燥霾咳

    患者刘某,女,45岁,北京市怀柔区人。因咳嗽5天来诊,患者5天前感冒后一直出现咳嗽,干咳无痰,口咽干燥,喜冷饮,伴有大便干燥于2015年12月8日来诊。舌红少苔少津,脉数。天湿霾重,四诊合参,患者属于霾尘咳(燥霾咳)范畴,患者本就素体虚弱,因感冒后热极伤阴,最近由于天气变化,感受疫疠之气而发病。拟方桑杏汤滋阴润肺,止咳宣肺7剂口服。二诊:咳嗽明显减轻,口干症状好转,舌苔薄白,有少许津液,脉浮滑。患者素体虚弱,此诊在原方基础上加玉屏风散以健脾益气,扶正固本。

    湿霾咳

    张某,男,40岁,北京市怀柔区人。主因反复咳嗽3年,加重2天,于2015年11月9日来诊。患者3年前感冒后出现咳嗽、咳痰,痰白黏稠,量多。3年中每遇三九天气症状复发,今年未到季节,2天前因天气雾霾重而发病,患者平素喜食肥甘厚腻之品,加之锻炼少,形体虚胖。刻下症见咳嗽、咳痰、痰色白量多,黏稠,喘息貌,舌苔白腻、脉沉滑。用玉屏风散加二陈汤加减治疗7剂。二诊:患者咳嗽好转,痰量减少,仍黏稠此诊加用苍术7剂续服。三诊:患者基本已无咳嗽、咳痰,但患者平素脾失健运,运化水湿之功效减弱,又予玉屏风散加归脾汤,健脾益气,调和营卫,以达到扶正固本目的。

    用药体会

    霾尘咳的发生,与人体元气的强弱相关。《内经》谓:“正气存内,邪不可干”;“邪之所凑,其气必虚”。正气、元气在人体中的防御作用,其强盛与否,又决定人的胃气是否强盛。临证所见,霾尘咳病久者,多有正气不足,兼有不同程度的脾胃功能不足。脾胃之气的正常与否还直接影响药物的治疗效果。李中梓说的:“胃气犹兵家之饷道,饷道一绝,万众立散,胃气一败,百药难施”是极有道理的。故培养正气、元气,对霾尘咳的治疗及其恢复健康,至关重要。

    霾尘犯肺,极易久咳。如兼痰饮,重在护固脾胃。“治痰饮不治脾胃者,非其治也。”痰饮的产生,与肺脾肾功能失调有关,纳呆、腹胀、嗳气、便溏,可以四君子为基础,酌加厚朴、陈皮、半夏、苍术、炙鸡内金、莱菔子。

    治霾尘久咳,可酌用理气活血之品,治痰先治气,气顺痰自消,气行血也行。早期应用,可助肺气得宣,气机升降正常,防止病情迁延;后期应用,可使气血流通,改善肺组织血液供应,防止霾尘咳进一步加重。

    注意应用特色药物,如仙鹤草、海浮石、茜草、蝉衣、化橘红。仙鹤草既能扶正补虚,又能收涩,扶正以祛邪,收涩而镇咳,对于正虚、正不胜邪,余邪不清,或久咳伤正,肺脾气虚,痰湿内停,肺失宣肃者,有很好的止咳作用。其他诸药,亦各有所宜。 (董瑞 北京康益德中西医结合肺科医院)