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中医教育之“十观”
http://www.100md.com 2016年5月9日 中国中医药报第4483期
     美国中医针灸教育多元发展、独辟蹊径

    现代医学在世界各国的强大优势使得中医大夫们在与他们交流时必须使用他们的语言, 否则即使我们花很大的气力也等于对牛弹琴。

    中医在近代也是创新不断: 曲焕章的云南白药、郑钦安的火神扶阳、丁甘仁的寒温汇通、承淡安的针灸复兴、陈可冀的活血化瘀、夏桂成的周期疗法、屠呦呦的青蒿治疟、张颖清的生物全息、王琦的体质学说、王永炎的通腑化痰等。

    在教育中,老师起着最为核心的作用。传道,受业,解惑是老师的职责。和古代相比,今天教育的最大变化在于学生知识和信息的来源已经远远超过老师的提供和传授。

    在这样一种信息时代,笔者想强调的是教育是一种理念的贯彻执行,一种始终贯穿于教学过程中的思维方式, 一种老师如何传授知识,学生如何接受知识, 老师和学生如何共同创造知识的思维活动。

    中医是独特的,但中医和其他学科也有很多共性。无论是中医还是西医,知识是海量的, 医学知识的增长是呈几何级数式地快速膨胀的。如何把这些知识联系起来,如何把这些知识应用到临床中并创新,这是医学教育的最大功能。在此,笔者从十个方面来阐述中医教育观。

    历史观

    除了中医之外, 很少有一门应用学科与历史的联系如此紧密。2300年前的《黄帝内经》是教科书。1800年前的《伤寒杂病论》是临床必读书。李东垣的“补中益气汤”、朱丹溪的“大补阴丸”、张景岳的“左归丸、“右归丸”、吴鞠通的“银翘散”、王清任的“血府逐瘀汤”都与一个学派、一个医家、一本重要的医著相联系,它们都在一个一脉相承的历史框架里。

    阅读《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》就如同英语系要求学生反复阅读莎士比亚的《哈姆雷特》 《李尔王》 《麦克白》;神学院要求学生反复诵读《圣经》《忏悔录》一般。

    美国的中医教育中,对学生的历史观教育很重视。

    传承观

    在中医的教育问题上,现在强调最多的莫过于传承了。跟师是传统的传承方式。研读经典是中医药传承的基础。中医经典构成了中医理论的核心内涵,中医经典是医学理论体系、临证诊断体系、方药治疗体系的代表,体现了理、法、方、药贯通。

    中国的传统中医教育反复强调熟读经典是夯实中医基本功的有效途径,但中医经典著作浩若烟海,对现代学生来说,认真研读不易, 我们必须让学生尝到“甜头”, 才能让他们自觉地把阅读经典著作作为使命。几年前我曾带领学生用午餐会讨论的方式,举行过近三十次的中医针灸经典理论和实践的讨论。我们讨论的方式就是挑选某一部经典著作中的一章或者一段,我们翻译出来,我们一起阅读,反复阅读,一起讨论。

    创新观

    创新是人类连绵不断的、从古到今的一种活动, 在中国,全民创新、大众创新正成为潮流。科学技术上的发明和创造都是创新。自然科学的新发现也是创新。创新覆盖的范围是很广泛, 盘尼西林的发现,心脏起搏器的发明,现代医学几乎天天发生着创新。

    中医的历史也是充满着创新的历史。 就以针灸为例,古代的针灸创新的例子不胜枚举:扁鹊的奇经八脉、王叔和的针脉相通、皇甫谧的理方穴术、孙思邈的以痛为腧、王焘的以经统穴、何若愚的子午流注、 窦汉卿的八脉交会、徐风的飞经走气、 王国瑞的透穴针刺、韩贻风的太乙神针等。

    近半个世纪来的针灸创新也是俯拾皆是:石学敏的醒脑开窍、贺普仁的贺氏三通、尹慧珠的针刺麻醉、唐由之的金针拔障、韩济生的止痛机理等。

    中医理论中,创新的例子也很多: 张仲景的六经辨证、刘完素的寒凉攻邪、李东垣的升阳益气、朱丹溪的滋阴降火、成无己的医方义理、张介宾的命门火衰、叶天士的卫气营血、吴鞠通的温病三焦、王清任的活血化瘀、 王泰林的治肝诸法、唐宗海的血症治疗、王怀隐的五轮学说等。

    中医在近代也是创新不断: 曲焕章的云南白药、郑钦安的火神扶阳、丁甘仁的寒温汇通、承淡安的针灸复兴、陈可冀的活血化瘀、夏桂成的周期疗法、屠呦呦的青蒿治疟、张颖清的生物全息、王琦的体质学说、王永炎的通腑化痰等。

    把理论、方法、技术放在创新的框架里,让学生参与讨论,会让学生增加与时俱进感。

    系统观

    系统论研究对象是系统的一般模式,结构和规律,寻找各种系统的共同特征,定量描述系统的功能,建立系统的一般原理、原则和数学模型。

    系统是一个有机的整体。世界上任何事物都可看成是一个系统。系统的一个重要特征就是系统不是各个部分的机械组合或简单相加。系统中各要素不是孤立地存在着的。系统的整体功能是各要素或在孤立状态下所不具备的性质。

    系统论的基本方法就是把所研究的对象当作一个系统来处理,分析系统的结构和功能,研究系统、要素和环境三者的相互关系和变化规律,发现理论,指导实践。从这一点上讲, 系统的这一客观规律具有方法论的意义,从而使系统论的系统观能够普遍适用于各学科和各行业。

    当系统论、信息论、控制论的所谓“老三论”在中国开始传播的时候,中医方法论、中医哲学研究、自然哲学的学者们最早引起强烈的共鸣。用系统论的思想来重新审视经典的中医针灸理论和现代针灸理论会让学生们增加对经典理论理解的深度。

    双语观

    我们需要经典医学的语言和现代医学的语言来解释针灸和中医为什么可以治疗相关的疾病。

    经典针灸学和经典中医学建立了一套完整的语言体系。对任何病理现象, 我们从风寒暑湿、气血津液、喜怒悲恐寻找病因, 再从气机失常、阴阳失调、经络阻塞、营卫不和、冲任不调等去寻找病机。再从调整气机、平衡阴阳、疏通经络、调和营卫、调和冲任来制定治疗原则。

    这是一个自我完备的、自我丰富的、自我发展的理论与临床体系。 这个系统已经被历代医家学者们使用了几千年。现在仍然在使用。

    虽然西方现代医学的强劲崛起给中医带来的巨大冲击, 但是中医作为一个独立的医学系统没有被任何其他医学所兼并。正是因为中医的这种顽强独立性和自我完备性使得中医这门医学变成了只有深入进入这个专业的人士才能理解。

    现代医学在世界各国的强大优势使得中医大夫们在与他们交流时必须使用他们的语言, 否则即使我们花很大的气力也等于对牛弹琴。如果我们想到非洲南部卡拉哈里附近的布须曼部落去生活和工作,带着一口流利的中文或英语,而不讲科伊桑语, 那我们双方将会无所适从。

    从这一点而言, 在教学过程中,需要在同行间理解彼此的专业语言, 在与西医以及相关专业人士交流时,需要使用现代医学的语言。也就是说, 我们需要掌握两种不同的医学语言。

    多元观

    中医几千年收获就是大量经验的积累, 形成了多层次、多角度、多方面对一个疾病的治疗。

    在教学中,我们试图指导学生对于临床常见病至少具备两种思路来思考每一个病,有几种方法来处理每一个病。

    笔者在教育中强调两种思路,两个方案,两种方法,学生可以从书上读到过,可以从老师那里知道。要让学生在不同的条件下使用不同的思路。此路不通,还有它路。

    麻省理工学院斯隆商学院的院长大卫·施密特灵曾经说过, 斯隆商学院的一个目标就是训练他们的工商管理学生毕业走出校门后,对任何从金融融资到购买兼并的商业问题,都必须准备两套方案。

    优劣观

    针灸和中医对哪些病种有确切疗效呢?哪些病种是针灸和中医的优势病种呢?

    二十年来,每一个来到美国中医学院做学术交流的学者,我都会做出这样的询问。一些临床医生的回答是针灸适用的范围正在萎缩,有的回答是针灸适用的范围正在扩大。

    有意思的现象是,越是有专业特长的医生,他们认为针灸和中医的优势病种更多了,适用范围更广了。越是各科疾病都治的医生,没有建立起自己的临床特色的医生,他们持相反的观点。

    笔者想讨论的是优劣观是一种思维方式,需要我们经常总结自己的临床经验,关注临床研究的最新成果,交流临床治疗的经验。

    优选观

    优选观来自优选法。优选法是一条数学原理,以尽可能少的试验次数尽快找到生产和实验中最优方案的科学方法。

    在经济学中, 优选法就是找到消费者获得满意程度最高的产品或服务组合, 或者是厂商获得成本最小的劳动、资本的投入组合。优选法就是寻找最合适、最好、最合理的方案过程。

    笔者认为,优选法在中医针灸中有着广泛的应用。学生学习了张仲景的伤寒经典方剂、金匮经典方剂、温病经典方剂,以及金元四大家还有历代诸医家的经典方剂。对每个方子的君臣佐使, 药物搭配,药物用量都有很多了解。

    但在随症加减的过程中,有诸多药物可以挑选。在增减的过程中,如何选取最合适的配方、配比。这一过程就是一个优化思维的过程。在针灸中, 学生掌握了局部取穴、远端取穴、辨证取穴、辨病取穴、同经取穴、异经取穴、前后配穴、上下配穴、左右配穴、表里配穴、远近配穴的原理。但是在临床上,每一个穴位多大的刺激量最为适宜。这需要优化思维。我们看到,无论是中药,还是针灸,优化思维是重要的一环。

    功能观

    现代医学以结构论功能,先学解剖再学生理。在了解和掌握了人体的正常状态和非正常状态后, 药物治疗,手术治疗等治疗手段就出现了。现代医学逻辑体系建立了现代医学的教学体系、临床体系,甚至工业体系。

    传统中医学也按照这一逻辑做出了重大发展。 但是中医学中也存在着大量的以功能找结构的探索。当我们的先人们发现一些身体的功能,他们便追寻它们的结构。 他们还进一步把这些相似的功能放置在一起, 得以命名。我们的经络、心、肝、脾、肺、肾这些概念体系既有结构论功能的思路,又有功能论结构的探索。命门和三焦更是典型的例子。

    结构观

    文化要素必须透过他们之间的相互关系(也就是结构)的表达来理解。任何科学研究都应超越事物现象本身,直接探讨在现象背后,操纵全局的系统与规则。

    从某种意义上讲,现代医学是一种结构医学。正是对人体结构理解的深化才使得手术变得越来越安全,越来越普遍,当然也越来越滥用。

    在中医和针灸中,功能的概念获得了极大的发挥。如有功能,没有结构,我们可以创造一个结构。

    我想强调的是实验针灸的很多内容是服务于临床的, 实验针灸学做出来的成果也可以指导我们临床。(巩昌镇) (巩昌镇 美国中医学院)