糖尿病药物诊治有新证据
北京大学人民医院纪立农：利拉鲁肽长期治疗安全性好
LEADER研究是一项国际性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的长期随访3B期临床研究，旨在评估长期使用利拉鲁肽对患者心血管结局和其他重要临床结局的影响。
本研究纳入了来自32个国家的9340例2型糖尿病(T2DM)患者，并将其随机分为利拉鲁肽组(接受标准治疗联合利拉鲁肽治疗，利拉鲁肽剂量最高1.8mg，每日1次)和安慰剂组(接受标准治疗联合安慰剂治疗)。患者平均年龄为64.3岁，64.3%为男性，平均BMI为32.5kg/m2，平均HbA1c为8.7%，平均糖尿病病程为12.7年，81.3%患者既往有心血管病史，18.7%患者既往无心血管病史但有高心血管患病风险。患者中位随访时间为3.8年。
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结果显示，在心血管结局方面，与安慰剂组相比，利拉鲁肽组的主要复合终点(心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中)风险显著下降13%(14.9% vs 13.0%，P<0.001)，其中心血管死亡风险显著下降22%(6.0% vs 4.7%，P=0.007)，非致死性心肌梗死相对风险比为0.88(P=0.11)，非致死性卒中相对风险比为0.89(P= 0.30)；扩展的复合心血管结局(心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、血运重建、因不稳定性心绞痛而住院或因心衰而住院)风险显著下降12%(22.7% vs 20.3%，P=0.005)；全因死亡风险显著下降15%(9.6% vs 8.2%，P=0.02)。
在微血管结局方面，与安慰剂组相比，利拉鲁肽组微血管事件(肾脏和眼部病变)风险显著降低16%(P=0.02)；肾病不良事件(新发大量蛋白尿、血清肌酐倍增、终末期肾病或肾病导致的死亡)风险显著降低22%(P=0.003)。
在临床和代谢结局方面，与安慰剂组相比，利拉鲁肽组HbA1c显著下降(P<0.001)；体重显著减轻(P<0.001)；收缩压显著下降(P<0.001)；低密度脂蛋白(LDL)显著下降(P=0.02)；生活质量评分显著改善，包括EQ5D指数评分(P=0.034)和EQ5D VAS评分(P=0.03)。
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总得来说，患者对利拉鲁肽的总体耐受性良好，不良事件发生率与既往研究相一致。在总体不良事件、严重不良事件和重度不良事件发生率方面，利拉鲁肽组与安慰剂组相比均无显著性差异。在均联合标准治疗的基础上，利拉鲁肽组患者的低血糖(PG<56 mg/dl)及重度低血糖(需要协助)的发生风险较安慰剂组分别降低20%(P<0.001)和31%(P=0.016)。利拉鲁肽组恶心、呕吐和腹泻发生率显著高于安慰剂组(均P<0.001)，急性胆石症发生率更高(P<0.001)，其中包括胆石症(P=0.09)和急性胆囊炎(P=0.046)。在甲状腺不良事件、急/慢性胰腺炎、经确诊的良/恶性肿瘤(包括胰腺癌和甲状腺肿瘤)发生率方面，两组之间无显著性差异。
上海交通大学医学院附属瑞金医院王卫庆：肥胖T2DM患者可选利拉鲁肽降糖
我国T2DM患者中超重和肥胖的比例分别高达41%和24.3%，约半数T2DM患者为腹型肥胖。从病理生理机制来说，T2DM与肥胖有着共同的发病“土壤”——胰岛素抵抗。在临床治疗中，T2DM与肥胖互为因果，相互影响：血糖控制不佳的T2DM患者，体重增加的比例更多、腰围更大；内脏脂肪增加会导致T2DM患者血糖控制难度加大。而腹围减少或既往1年内体重不增加均可使患者HbA1c达标的可能性增加近50%。
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2015年《中国2型糖尿病合并肥胖管理的专家共识》指出，T2DM合并肥胖患者降糖、减重应双管齐下，在控制血糖基础上，对于超重患者应尽量使BMI达标、腰围达标；对于超重且腰围超标患者应至少减重3%～5%。腰围是目前衡量腹型肥胖最常用的指标。肝脏脂肪含量与心外膜脂肪组织(EAT)厚度是评估内脏脂肪的新指标。在选择降糖方案时，应优先考虑使用有利于减轻体重或对体重影响中性的药物；需要胰岛素治疗的肥胖T2DM患者，建议联合使用至少一种其他降糖药物以减轻由于胰岛素剂量过大引起的体重增加。
既往多项经典研究显示，利拉鲁肽具有良好的降糖疗效，并可显著降低体重、减少腰围。2015年中国利拉鲁肽治疗新数据显示，利拉鲁肽在明显改善超重/肥胖T2DM患者血糖控制的同时有明显的减重效果，HbA1c与基线相比平均下降1.74%，体重平均降低7.51kg，腰围减少7.52cm。约80%患者体重降幅超过5%；且基线BMI/腰围越大，利拉鲁肽减重效果越明显。长期随访研究证实，利拉鲁肽长期治疗可持续控制血糖，减少体重和腰围。2015年ADA、EASD最新研究支持利拉鲁肽可减少内脏脂肪，显著降低肝脏脂肪含量达33%，可减少T2DM患者EAT含量，且该作用独立于减重作用。
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西安交通大学医学院附属医院施秉银：互联网+助力内分泌疾病诊治
互联网+在内分泌领域将会有很大的发展空间，具体来说主要有以下4个方面。
首先，互联网+有助于减少患者线下就诊次数。目前很多单位都建立了血糖管理系统、慢病管理系统，都在尝试互联网+的模式。合理运用互联网+的手段，可以减少患者到医院的次数，让医生可以随时跟患者进行交流，同时能够帮助大医院工作繁忙的医生系统、完整地了解病人的病情。
其次，互联网+有助于慢病信息共享。血糖指标是内分泌代谢中非常重要的指标，这项指标目前多由患者在家自测，未来通过信息系统，患者可以将自测结果及时传送到医生终端，使医生可以及时对患者进行精准的诊断和治疗。
再次，互联网+有助于完成患者随访。有了互联网平台，很多病人的随访可以在当地完成，再将随访信息上传到信息中心，大医院的医生通过信息中心就可给予患者相应的指导。
此外，互联网+还有助于完善分级诊疗体系。目前基层医院的核心问题就是基层医生的技术比较薄弱，有了互联网+的手段之后，可以将技术延伸到基层、社区，对指导基层医生、提升其诊疗水平可起到重要作用。同时互联网+对双向转诊也将起到很好的作用，比如我们医院过去就做了很多探索，跟一些县医院建立了密切的联系，通过互联网跟他们进行对接，协助县医院解决相关难题。未来，预计绝大多数的县级医院都可以通过互联网+的手段跟大医院建立联系，更好地实现分级诊疗体系的构建。
(本版内容由武妙兰整理)
《医学科学报》 (第74期 第8版 学术沙龙), 百拇医药