耐多药结核病治疗对策
■中国人民解放军第309医院 全军结核病研究所结核科 梁建琴
耐多药结核病的国内外现状
耐多药结核病(multi-drug resistent tuberculosis，MDR-TB)是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外试验被证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。它是造成全球结核病疫情回升的最主要原因之一。MDR-TB无国界传播，已经对公众的生命和健康构成巨大威胁，成为全球公认的严重公共卫生问题和社会问题。2013年最新报告显示，全球初治和复治结核病患者中MDR-TB分别占3.6%(2.1~5.1%)和20%(13~27%)。每年新发MDR-TB患者大约45万，17万MDR-TB患者死亡，死亡率高达15%。而60%左右的MDR-TB患者来自中国、印度、俄罗斯和南非，85%的MDR-TB患者分布在27个MDR-TB高负担国家。我国2000年和2010年第四次和第五次结核病流行病学调查资料显示，耐多药率分别为7.6%和6.8%，10年间耐多药率虽有所下降，但下降速度缓慢，因病致亡、因病致残、因病致贫的现状亟待解决。
, http://www.100md.com
耐多药结核病的治疗目前仍采取综合治疗的手段，包括化学治疗、免疫治疗、介入治疗、中西医结合治疗、外科治疗和营养支持治疗。但化学治疗仍是耐多药结核病治疗的主要武器，化疗方案应在综合考虑患者年龄、体重、既往用药史、过敏史、药物安全性、药物敏感性以及所在国家和地区的耐药情况的基础上制定。
抗结核化学治疗药物分组
为了便于抗结核方案的制定，世界卫生组织(WHO)在原有传统药物分类的基础上根据药物的杀菌活性、临床疗效和安全性将抗结核药物分为五组。第一组，一线口服抗结核药物，包括异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)、利福布汀(Rfb)、利福喷丁(Rpt)。第二组，注射用抗结核药物，包括链霉素(S)、卡那霉素(Km)、丁胺卡那霉素(Am)、卷曲霉素(Cm)。第三组，氟喹诺酮类药物，包括左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、加替沙星(Gfx)。第四组，口服抑菌二线抗结核药物。包括乙硫异烟胺(Eto)、丙硫异烟胺(Pto)、环丝氨酸(Cs)、特立齐酮(Trd)、对氨基水杨酸(PAS)、对氨基水杨酸钠(PAS-Na)。第五组，疗效不确切的抗结核药物(包括新型抗结核药物)，包括贝达喹啉(Bdq)、利奈唑胺(Lzd)、氯法齐明(Cfz)、阿莫西林/克拉维酸(Amx/Clv)、亚胺培南/西司他丁(Ipm/Cln)、美罗培南(Mpm)、大剂量异烟肼(high-dose H、氨硫脲(T)、克拉霉素(Clr)、德拉马尼(Dlm)。随着新型抗结核药物的研发及应用，2014年WHO《耐药结核病规划管理指南》在第5组增加了新型抗结核药物，这种分组法对耐药结核病化学治疗方案的设计十分有帮助。
, http://www.100md.com
耐多药结核病化学治疗方案制定步骤
第一步，选择一种第2组抗结核药物，注射剂(KM、AM、CM)；第二步，选择一种第3组抗结核药物，氟喹诺酮类药物(Lfx、Mfx)；第三步，加用两种或多种第4组口服抑菌二线抗结核药物，组成至少有四种有效或基本有效的抗结核药物方案；第四步，加用任何可能的第1组抗结核药物(首选Z和E)；第五步，考虑加用两种或多种第5组药物(疗效不确切药物)。
耐药结核病化学治疗方案设计原则
1、患者的药物敏感性试验、既往用药史、接触史——至关重要；
2、强烈推荐氟喹诺酮类和丙硫异烟胺用于治疗MDR-TB；
, 百拇医药
3、方案的制定应考虑本国和本地区常用的药物和方案、以及一线和二线抗结核药物耐药情况；
4、方案应该包括至少4种有效或基本有效的二线药物和吡嗪酰胺；如果不确定，治疗初期通常使用4种以上药物；在1~4组抗结核药物不足以组成有效的抗结核药物治疗方案时可从第5组中选择用药；
5、MDR-TB的治疗方案应当包括吡嗪酰胺、一种氟喹诺酮类药物、一种抗结核注射剂、丙硫异烟胺(乙硫异烟胺)、环丝氨酸或对氨基水杨酸；
6、同一类药物不能联合使用，同时要注意单向耐药及交叉耐药；
7、所有抗结核药物尽可能足量顿服，但为了提高患者依从性、减少不良反应，习惯上将乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、对氨基水杨酸、吡嗪酰胺等分次服用或在2个星期内逐渐加至足量；
8、药物的剂量应根据年龄和体重而定；
, http://www.100md.com
9、及时处理不良反应，减少治疗中断危险和死亡率；
10、注射剂(氨基糖苷类或卷曲霉素)推荐每日1次注射，考虑到患者依从性，可以每周3次；
11、治疗疗程至少20个月，或痰菌转阴后至少12个月；
12、尽量用可靠实验室的药物敏感性试验(DST)结果指导治疗。DST可以指导治疗，但不能依赖E、S、Z、第4组和第5组药物的DST结果。H、R、氟喹诺酮类和二线注射剂的DST结果相对准确可靠；
13、如果证实吡嗪酰胺有效，应尽量全程使用。许多MDR-TB病人伴有肺部慢性炎症，理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用的酸性环境。如果治疗方案中有至少3种有效的抗结核药物，治疗效果良好，吡嗪酰胺和注射剂可以同时停用，但疗程至少6个月，或痰菌阴转后至少4个月。
《医学科学报》 (第11期 第18版 结核病), http://www.100md.com
耐多药结核病的国内外现状
耐多药结核病(multi-drug resistent tuberculosis，MDR-TB)是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外试验被证实至少同时对异烟肼和利福平耐药。它是造成全球结核病疫情回升的最主要原因之一。MDR-TB无国界传播，已经对公众的生命和健康构成巨大威胁，成为全球公认的严重公共卫生问题和社会问题。2013年最新报告显示，全球初治和复治结核病患者中MDR-TB分别占3.6%(2.1~5.1%)和20%(13~27%)。每年新发MDR-TB患者大约45万，17万MDR-TB患者死亡，死亡率高达15%。而60%左右的MDR-TB患者来自中国、印度、俄罗斯和南非，85%的MDR-TB患者分布在27个MDR-TB高负担国家。我国2000年和2010年第四次和第五次结核病流行病学调查资料显示，耐多药率分别为7.6%和6.8%，10年间耐多药率虽有所下降，但下降速度缓慢，因病致亡、因病致残、因病致贫的现状亟待解决。
, http://www.100md.com
耐多药结核病的治疗目前仍采取综合治疗的手段，包括化学治疗、免疫治疗、介入治疗、中西医结合治疗、外科治疗和营养支持治疗。但化学治疗仍是耐多药结核病治疗的主要武器，化疗方案应在综合考虑患者年龄、体重、既往用药史、过敏史、药物安全性、药物敏感性以及所在国家和地区的耐药情况的基础上制定。
抗结核化学治疗药物分组
为了便于抗结核方案的制定，世界卫生组织(WHO)在原有传统药物分类的基础上根据药物的杀菌活性、临床疗效和安全性将抗结核药物分为五组。第一组，一线口服抗结核药物，包括异烟肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)、利福布汀(Rfb)、利福喷丁(Rpt)。第二组，注射用抗结核药物，包括链霉素(S)、卡那霉素(Km)、丁胺卡那霉素(Am)、卷曲霉素(Cm)。第三组，氟喹诺酮类药物，包括左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)、加替沙星(Gfx)。第四组，口服抑菌二线抗结核药物。包括乙硫异烟胺(Eto)、丙硫异烟胺(Pto)、环丝氨酸(Cs)、特立齐酮(Trd)、对氨基水杨酸(PAS)、对氨基水杨酸钠(PAS-Na)。第五组，疗效不确切的抗结核药物(包括新型抗结核药物)，包括贝达喹啉(Bdq)、利奈唑胺(Lzd)、氯法齐明(Cfz)、阿莫西林/克拉维酸(Amx/Clv)、亚胺培南/西司他丁(Ipm/Cln)、美罗培南(Mpm)、大剂量异烟肼(high-dose H、氨硫脲(T)、克拉霉素(Clr)、德拉马尼(Dlm)。随着新型抗结核药物的研发及应用，2014年WHO《耐药结核病规划管理指南》在第5组增加了新型抗结核药物，这种分组法对耐药结核病化学治疗方案的设计十分有帮助。
, http://www.100md.com
耐多药结核病化学治疗方案制定步骤
第一步，选择一种第2组抗结核药物，注射剂(KM、AM、CM)；第二步，选择一种第3组抗结核药物，氟喹诺酮类药物(Lfx、Mfx)；第三步，加用两种或多种第4组口服抑菌二线抗结核药物，组成至少有四种有效或基本有效的抗结核药物方案；第四步，加用任何可能的第1组抗结核药物(首选Z和E)；第五步，考虑加用两种或多种第5组药物(疗效不确切药物)。
耐药结核病化学治疗方案设计原则
1、患者的药物敏感性试验、既往用药史、接触史——至关重要；
2、强烈推荐氟喹诺酮类和丙硫异烟胺用于治疗MDR-TB；
, 百拇医药
3、方案的制定应考虑本国和本地区常用的药物和方案、以及一线和二线抗结核药物耐药情况；
4、方案应该包括至少4种有效或基本有效的二线药物和吡嗪酰胺；如果不确定，治疗初期通常使用4种以上药物；在1~4组抗结核药物不足以组成有效的抗结核药物治疗方案时可从第5组中选择用药；
5、MDR-TB的治疗方案应当包括吡嗪酰胺、一种氟喹诺酮类药物、一种抗结核注射剂、丙硫异烟胺(乙硫异烟胺)、环丝氨酸或对氨基水杨酸；
6、同一类药物不能联合使用，同时要注意单向耐药及交叉耐药；
7、所有抗结核药物尽可能足量顿服，但为了提高患者依从性、减少不良反应，习惯上将乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝氨酸、对氨基水杨酸、吡嗪酰胺等分次服用或在2个星期内逐渐加至足量；
8、药物的剂量应根据年龄和体重而定；
, http://www.100md.com
9、及时处理不良反应，减少治疗中断危险和死亡率；
10、注射剂(氨基糖苷类或卷曲霉素)推荐每日1次注射，考虑到患者依从性，可以每周3次；
11、治疗疗程至少20个月，或痰菌转阴后至少12个月；
12、尽量用可靠实验室的药物敏感性试验(DST)结果指导治疗。DST可以指导治疗，但不能依赖E、S、Z、第4组和第5组药物的DST结果。H、R、氟喹诺酮类和二线注射剂的DST结果相对准确可靠；
13、如果证实吡嗪酰胺有效，应尽量全程使用。许多MDR-TB病人伴有肺部慢性炎症，理论上可产生利于吡嗪酰胺发挥作用的酸性环境。如果治疗方案中有至少3种有效的抗结核药物，治疗效果良好，吡嗪酰胺和注射剂可以同时停用，但疗程至少6个月，或痰菌阴转后至少4个月。
《医学科学报》 (第11期 第18版 结核病), http://www.100md.com