从脉气源流探讨痹证
关于痹证的发生，历代医家多从荣卫失和、风寒湿三气杂至、正气内虚等角度去考虑认识，而从经络脉气源流循行的角度考虑、认识痹证发生原因者则鲜有。因此笔者结合《黄帝内经》的学习心得，试从经络脉气源流角度来探讨痹证，以求正于贤哲。
脉气源流 脉气源流最早记载在《灵枢·九针十二原》对五输穴的描述中：“经脉十二，络脉十五，凡二十七气以上下。所出为井，所溜为荥，所注为俞，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五腧也。”即古人认为，经络之气发源于五输穴，由五输穴而出，循灌周身，如环不休。《针灸大成》中予以详细描述：“所出为井，井象水之泉；所溜为荥，荥象水之陂；所注为俞，俞象水之窬；所行为经，经象水之流；所入为合，合象水之归，皆取水义也。”
从五输穴的经气源流特点分析来看，五输穴中的井穴位处浅小，如水之源头初出，似木之萌；荥穴处，经气则逐渐增大，如水汇涓细之流，似星火燎原之势；输穴处，经气注入输出，由浅而深，经气较盛，而如土之敦德载物，升降出入为器；经穴处，经气畅流迅速，脉气更盛，畅旺盛大之中而欲含金敛之性；合穴处，经气则汇聚充盛而深大，如秋水之百川灌海，动而不居。如此，则脉气经过井、荥、输、经、合五输穴，最终“行至肘膝与经脉之血气相合也”(张隐庵语)。由此可知，循行于五输穴中的气血多在肘膝关节处内合于经脉，继续完成其体内的循行。
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痹证 《说文解字》云：“痹，湿病也。”《华佗中藏经》解释为“痹者，闭也”。《易经通注》中说：“气不达为病。”因此，广义上的痹证，应泛指一切痹阻不通之病；而狭义上的痹证则是指风寒湿三气杂至，痹阻关节所发之病。
对于痹证，在《素问·痹论》中说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”此言论述了风寒湿之邪在痹证发生中的重要作用。其后又说“荣卫之气，亦令人痹乎 ……荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”则阐明了营卫二气在痹证发生中的作用，即荣卫失于和畅，血气不充，则筋挛脉痉，风寒湿邪侵入，从而导致痹证的发生。对于痹证的发病部位， 《素问·痹论》多以五脏痹和五体痹划分，然五脏痹现代多归于内科杂病，较少从痹立论诊治；只有五体痹仍划归于肢体经络病证系统，在临床上进行治疗。然临床虽有五体痹之分，但证之所见，痹证多发于四肢关节，患者或肘膝，或腕踝，或肩髋等关节出现疼痛、重着等变化，所以从关节部位的自身特点入手探讨，将大有裨益。
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五输穴与痹证 肘膝、腕踝等关节，中医俗称其为“八虚”“十二节”等。八虚者，《灵枢·邪客》云：“黄帝问于岐伯曰：人有八虚，各何以候？岐伯答曰：以候五脏。……凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故痀挛也。”即在《黄帝内经》中认为，人体的几个大关节都是五脏元真之气所过，经脉血络所布之处，与五脏气血的联系十分密切，可以代受五脏的邪气，为五脏的外候；而八虚本身又为关节屈曲之处，体表虚陷之地，其气血薄弱，腠理疏松，易受风寒湿等外邪的侵袭，致使恶血留止、营卫不行，从而发生关节处的疼痛、重着等。“十二节”语出《灵枢·邪客》，是对人体周身十二大关节的统称，包括了人身左右肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节。《素问·五脏生成篇》云：“人有大谷十二分。”亦是同理。张介宾在《类经八卷·经络类二十一》注之曰：“大谷者，言关节之最大者也。节之大者无如四支，在手者肩、肘、腕，在足者髁(踝)、膝、腕(髋)，四支各有三节，是为十二分。”说明了这十二个关节的重要性。而《素问·五脏生成篇》中则进一步对关节的气血运行特点解释为：“此皆卫气之所留止，邪气之所客也。”明言其是营卫易受阻滞之处。
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综上可知，人身关节是营卫气血流通汇聚之处，由于五输穴多在于十二经脉肘、膝关节以下，其气与营卫相随，循行伴合，如微阳之初萌，易损易折，为气血流注出入的要道。一旦风寒湿外邪欺凌，则微阳弱气易于伤折，此时受邪如持器受物，易致气血运行不畅，营卫失职，而与邪气相合，发为痹证。
由此，我们也可从脉气源流的角度来探讨其治疗。如明代徐灵胎在《医学源流论》中就提出：“人之疾病，由外入内，其流行于经络脏腑，必服药乃驱之，若其病既有定所，在皮肤筋骨之间可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。”认为中药外用刺激五输穴中的脉气运行，使之通贯，不与邪气合，从而治疗痹证，且效果优胜于内服中药。另外，在《灵枢·邪气藏府病形》篇说：“荥俞治外经，合治内府。”《难经·六十八难》又说：“井主心下满，荥主身热，俞主体重节痛，经主喘咳而热，合主逆气而泄。”说明采用针灸推拿的方法，在五输穴中选取相应的肘、膝、腕等关节附近的荥穴、输穴等通调气血，并借五输穴各自的脉气特点来调和营卫，通关过节，达到“针石缘而去之”(《素问·五脏生成篇》)的效果，也为痹证治疗提供了一条可资借鉴的道路。(刘签兴), 百拇医药(刘签兴 中国中医科学院广安门医院)
脉气源流 脉气源流最早记载在《灵枢·九针十二原》对五输穴的描述中：“经脉十二，络脉十五，凡二十七气以上下。所出为井，所溜为荥，所注为俞，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五腧也。”即古人认为，经络之气发源于五输穴，由五输穴而出，循灌周身，如环不休。《针灸大成》中予以详细描述：“所出为井，井象水之泉；所溜为荥，荥象水之陂；所注为俞，俞象水之窬；所行为经，经象水之流；所入为合，合象水之归，皆取水义也。”
从五输穴的经气源流特点分析来看，五输穴中的井穴位处浅小，如水之源头初出，似木之萌；荥穴处，经气则逐渐增大，如水汇涓细之流，似星火燎原之势；输穴处，经气注入输出，由浅而深，经气较盛，而如土之敦德载物，升降出入为器；经穴处，经气畅流迅速，脉气更盛，畅旺盛大之中而欲含金敛之性；合穴处，经气则汇聚充盛而深大，如秋水之百川灌海，动而不居。如此，则脉气经过井、荥、输、经、合五输穴，最终“行至肘膝与经脉之血气相合也”(张隐庵语)。由此可知，循行于五输穴中的气血多在肘膝关节处内合于经脉，继续完成其体内的循行。
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痹证 《说文解字》云：“痹，湿病也。”《华佗中藏经》解释为“痹者，闭也”。《易经通注》中说：“气不达为病。”因此，广义上的痹证，应泛指一切痹阻不通之病；而狭义上的痹证则是指风寒湿三气杂至，痹阻关节所发之病。
对于痹证，在《素问·痹论》中说：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也……所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”此言论述了风寒湿之邪在痹证发生中的重要作用。其后又说“荣卫之气，亦令人痹乎 ……荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”则阐明了营卫二气在痹证发生中的作用，即荣卫失于和畅，血气不充，则筋挛脉痉，风寒湿邪侵入，从而导致痹证的发生。对于痹证的发病部位， 《素问·痹论》多以五脏痹和五体痹划分，然五脏痹现代多归于内科杂病，较少从痹立论诊治；只有五体痹仍划归于肢体经络病证系统，在临床上进行治疗。然临床虽有五体痹之分，但证之所见，痹证多发于四肢关节，患者或肘膝，或腕踝，或肩髋等关节出现疼痛、重着等变化，所以从关节部位的自身特点入手探讨，将大有裨益。
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五输穴与痹证 肘膝、腕踝等关节，中医俗称其为“八虚”“十二节”等。八虚者，《灵枢·邪客》云：“黄帝问于岐伯曰：人有八虚，各何以候？岐伯答曰：以候五脏。……凡此八虚者，皆机关之室，真气之所过，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故痀挛也。”即在《黄帝内经》中认为，人体的几个大关节都是五脏元真之气所过，经脉血络所布之处，与五脏气血的联系十分密切，可以代受五脏的邪气，为五脏的外候；而八虚本身又为关节屈曲之处，体表虚陷之地，其气血薄弱，腠理疏松，易受风寒湿等外邪的侵袭，致使恶血留止、营卫不行，从而发生关节处的疼痛、重着等。“十二节”语出《灵枢·邪客》，是对人体周身十二大关节的统称，包括了人身左右肩、肘、腕、髋、膝、踝六大关节。《素问·五脏生成篇》云：“人有大谷十二分。”亦是同理。张介宾在《类经八卷·经络类二十一》注之曰：“大谷者，言关节之最大者也。节之大者无如四支，在手者肩、肘、腕，在足者髁(踝)、膝、腕(髋)，四支各有三节，是为十二分。”说明了这十二个关节的重要性。而《素问·五脏生成篇》中则进一步对关节的气血运行特点解释为：“此皆卫气之所留止，邪气之所客也。”明言其是营卫易受阻滞之处。
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由此，我们也可从脉气源流的角度来探讨其治疗。如明代徐灵胎在《医学源流论》中就提出：“人之疾病，由外入内，其流行于经络脏腑，必服药乃驱之，若其病既有定所，在皮肤筋骨之间可按而得者，用膏贴之，闭塞其气，使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力。”认为中药外用刺激五输穴中的脉气运行，使之通贯，不与邪气合，从而治疗痹证，且效果优胜于内服中药。另外，在《灵枢·邪气藏府病形》篇说：“荥俞治外经，合治内府。”《难经·六十八难》又说：“井主心下满，荥主身热，俞主体重节痛，经主喘咳而热，合主逆气而泄。”说明采用针灸推拿的方法，在五输穴中选取相应的肘、膝、腕等关节附近的荥穴、输穴等通调气血，并借五输穴各自的脉气特点来调和营卫，通关过节，达到“针石缘而去之”(《素问·五脏生成篇》)的效果，也为痹证治疗提供了一条可资借鉴的道路。(刘签兴), 百拇医药(刘签兴 中国中医科学院广安门医院)