[中医内科学课件2].(ppt):14急性胆胰病变.ppt
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急性胆胰病变
广州中医药大学第一附属医院
急诊科
急性胆囊炎
* 概述 是由化学刺激和细菌感染引起的急性胆囊炎症性疾病，临床表现为：发热，右上腹疼痛和压痛，恶心，呕吐，轻度黄疸和血白细胞增多等。是仅次于急性兰尾炎的常见急腹症。
* 本病多见于中年女性，男女比例约1：2
* 本病属中医"胁痛"、"胆胀"范畴
病因和发病机理
* 病因
1、胆囊出口梗阻急性胆囊炎患者96%有胆囊管结石梗阻。
2、胰酶反流
3、细菌感染
病理
* 急性水肿型
* 急性化脓型
* 急性坏疽型
中医病因病机
* 本病多由于饮食不节、恣食油腻，克伤脾胃，致运化失常，湿浊内生，脾胃之湿可阻碍肝胆之气机疏泄，肝胆气郁，进而导致血瘀或化热，肝胆郁热再与脾胃湿浊蕴蒸，则促成本病。
* 肝胆气机不畅是本病的根本病机。
临床表现
* 症状
1、腹痛：2/3以上患者腹痛发生在右上腹，也有发生在中上腹者。可反射至右肩胛、肩峰或胸椎。
2、恶心呕吐：60-70%患者出现
3、全身症状：发热、寒战、烦躁、谵妄等，严重者可发生感染性休克。
体征
* 急性面容，呼吸表浅。
* 黄疸(约20%)
* 右上腹肌紧张，压痛、反跳痛，墨菲征阳性
辅助检查
* 血白细胞分类及记数：一般均升高
* 生化检查：如血清胆红素等
* 血培养及血清内毒素检测
* B超检查：是首选的辅助检查方法
* X线检查
* 放射性核素胆系扫描
诊断及鉴别诊断
* 诊断
* 鉴别诊断：
1、急性胰腺炎
2、急性溃疡并穿孔
3、急性兰尾炎
4、冠心病
5、急性病毒性肝炎等
治疗
* 治疗原则：抗感染、解痉止痛利胆，支持、防治并发症。
* 一般治疗：卧床、禁食。
* 必要时胃肠减压
* 解痉止痛利胆
* 抗感染
* 手术治疗
预后
* 本病的死亡率约5-10%，几乎均发生于老年人并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。急性胆囊炎并发局限性穿孔时，可通过手术治疗取得满意疗效，并发游离性穿孔，则预后较差，死亡率高达25%
* 中医治疗：用大柴胡汤加减，方药组成：柴胡、黄芩、姜半夏、木香、广郁金、生大黄、热中加板蓝根、黄柏，有黄疸加茵陈蒿。
急性胰腺炎
* 是胰腺的急性炎症过程。临床表现为急性起病，有上腹部疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征，常有呕吐、发热、心率加快、白细胞升高、血、尿和腹水淀粉酶升高。
* 发病机制迄今未完全明确
* 临床分为轻型和重型
* 本病属中医"腹痛"、"胃脘痛"、"结胸证"、"阳明腑实证"范畴
病因和病机
* 各种胰酶原的不适时提前被激活是急性胰腺炎形成的主要始动因素。
病因(胆道结石和酗酒最常见约75%)
* 机械性
* 代谢性
* 感染性
* 血管性
* 药物性
* 其他病因
* 特发性
病理
* 急性水肿型：约占90%。外形肿大，质地结实，胰周围组织可有少量坏死。竟下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润为主，可见少量腺跑坏死，血管变化常不明显。内外分泌腺无损伤表现。
* 急性出血坏死型：此型少见。基本变化为1、胰实质坏死，2、血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，3、脂肪坏死，4、伴随的炎症反应。
临床表现和体征
* 典型表现：起病突然，多伴轻度发热。疼痛多在中上腹，呈持续性或阵发性加剧，可向腰背部放射，进食可加剧疼痛，一般解痉药不易缓解。常伴腹胀、恶心、呕吐，吐后腹痛不减严重可出现休克、猝死、胰性脑病、ARDS或MODS。
* 体征：上腹部多有压痛，出血坏死型可出现急性腹膜炎体征和腹水征。伴有麻痹性肠梗阻是腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，少数患者可有Grey-Turner征(季肋及腹部蓝棕色血瘀)或Gullen征(脐周蓝色血瘀)。胆源性胰腺炎可出现黄疸。
检查
* 实验室检查：外周血白细胞及中性粒细胞增高。血清淀粉酶病后6-12小时开始升高，超过正常值5倍即可确诊。尿淀粉酶或血清脂肪酶升高较迟也有诊断价值。
* 腹部B超与CT显象：B超对了解胆囊、胆道、胰腺及脓肿、囊肿有诊断意义。CT对鉴别水肿型和出血坏死型有较大价值。
* 其他淀粉酶内生肌酐清除率比值可增加3倍，胸水腹水淀粉酶明显升高，血清正铁白蛋白阳性，血糖升高，低钙低氧血症表示病情较严重。
诊断
* 初步诊断水肿性胰腺炎：急性、剧烈持续上腹痛，恶心、呕吐、血清和(或)尿淀粉酶显著升高。
* 初步诊断出血坏死型胰腺炎：1、全腹剧痛，出现腹肌强直、腹膜刺激征；2、休克；3、血清钙< 2mmol；4、高淀粉酶活性腹水；5、血尿淀粉酶骤降；6、肠鸣音减弱或消失；7、 Grey-Turner或Gullen征；8、正铁血白蛋白阳性；9、肢体出现脂肪坏死；10、低氧血症；11、WBC>18×109/L，BUN>14.3mmol，血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史)
鉴别诊断
* 消化性溃疡穿孔
* 胆结石及胆囊炎
* 急性肠梗阻
* 心绞痛或心肌梗塞
常见并发症
* 局部并发症
1、急性液体积聚
2、胰腺坏死
3、急性胰腺假性囊肿
4、胰腺脓肿
* 全身并发症
1、低血压及休克
2、消化道出血
3、细菌或真菌感染
4、慢性胰腺炎和糖尿病
5、代谢异常
6、血液异常
7、心、肾或肺功能不全或衰竭
8、胰性脑病
9、多器官功能障碍或衰竭
内科治疗
* 抑制胰腺分泌
1、禁食，较重者胃肠减压。
2、抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药。
3、阿托品、山莨菪碱(654-2)、普鲁本辛等抗当碱能药，因可至肠麻痹、尿潴留、多不主张用。
4、胰升糖素、降钙素或生长抑素(奥曲肽、施他宁)皮下或静脉滴注。
5、重症可静点生长抑素加生长激素(4u，2次)
内科治疗
* 抑制胰酶活性：抑肽酶20-50万u/d；乌司他丁：轻症5万u加入5%糖盐水中静滴，1-3次/日；重症10-20万u静滴，3次/日，三天后改为10万u，1次/日，5~10日。
* 镇痛解痉：疼痛剧烈可用度冷丁50mg,im;并可加用阿托品1 50mg,im。
内科治疗
* 抗菌药物：水肿型不用抗生素，重症着常有胰腺坏死，继发感染或合并胆道系统感染要及时给予足量抗生素，疗程1~2周。
* 维持水电解质及酸碱平衡：禁食病人应每日静脉补液2500~3500ml，低血钙时，予10%葡萄糖酸钙10~20ml静注。
* 肾上腺皮质激素：仅在有毒血症或休克时考虑短期大剂量使用，但必须与抗生素同用。
其他治疗
* 内镜下oddi括约肌切开术(EST)：对胆源性胰腺炎作为一种非手术疗法用于胆道紧急减压、引流和去除结石梗阻。
* 腹腔灌洗：是抢救急性坏死性胰腺炎重要措施，灌洗要充分，时间一般不少于5天。
* 中医治疗：以通为主，
外科治疗
* 与其他急腹症难以鉴别。
* 出血坏死型经内科积极治疗无效。
* 并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死。
* 胆源性胰腺炎需外科解除梗阻。
急性胆胰病变
广州中医药大学第一附属医院
急诊科
急性胆囊炎
* 概述 是由化学刺激和细菌感染引起的急性胆囊炎症性疾病，临床表现为：发热，右上腹疼痛和压痛，恶心，呕吐，轻度黄疸和血白细胞增多等。是仅次于急性兰尾炎的常见急腹症。
* 本病多见于中年女性，男女比例约1：2
* 本病属中医"胁痛"、"胆胀"范畴
病因和发病机理
* 病因
1、胆囊出口梗阻急性胆囊炎患者96%有胆囊管结石梗阻。
2、胰酶反流
3、细菌感染
病理
* 急性水肿型
* 急性化脓型
* 急性坏疽型
中医病因病机
* 本病多由于饮食不节、恣食油腻，克伤脾胃，致运化失常，湿浊内生，脾胃之湿可阻碍肝胆之气机疏泄，肝胆气郁，进而导致血瘀或化热，肝胆郁热再与脾胃湿浊蕴蒸，则促成本病。
* 肝胆气机不畅是本病的根本病机。
临床表现
* 症状
1、腹痛：2/3以上患者腹痛发生在右上腹，也有发生在中上腹者。可反射至右肩胛、肩峰或胸椎。
2、恶心呕吐：60-70%患者出现
3、全身症状：发热、寒战、烦躁、谵妄等，严重者可发生感染性休克。
体征
* 急性面容，呼吸表浅。
* 黄疸(约20%)
* 右上腹肌紧张，压痛、反跳痛，墨菲征阳性
辅助检查
* 血白细胞分类及记数：一般均升高
* 生化检查：如血清胆红素等
* 血培养及血清内毒素检测
* B超检查：是首选的辅助检查方法
* X线检查
* 放射性核素胆系扫描
诊断及鉴别诊断
* 诊断
* 鉴别诊断：
1、急性胰腺炎
2、急性溃疡并穿孔
3、急性兰尾炎
4、冠心病
5、急性病毒性肝炎等
治疗
* 治疗原则：抗感染、解痉止痛利胆，支持、防治并发症。
* 一般治疗：卧床、禁食。
* 必要时胃肠减压
* 解痉止痛利胆
* 抗感染
* 手术治疗
预后
* 本病的死亡率约5-10%，几乎均发生于老年人并发化脓性感染和合并有其他严重疾病者。急性胆囊炎并发局限性穿孔时，可通过手术治疗取得满意疗效，并发游离性穿孔，则预后较差，死亡率高达25%
* 中医治疗：用大柴胡汤加减，方药组成：柴胡、黄芩、姜半夏、木香、广郁金、生大黄、热中加板蓝根、黄柏，有黄疸加茵陈蒿。
急性胰腺炎
* 是胰腺的急性炎症过程。临床表现为急性起病，有上腹部疼痛，伴有不同程度的腹膜炎体征，常有呕吐、发热、心率加快、白细胞升高、血、尿和腹水淀粉酶升高。
* 发病机制迄今未完全明确
* 临床分为轻型和重型
* 本病属中医"腹痛"、"胃脘痛"、"结胸证"、"阳明腑实证"范畴
病因和病机
* 各种胰酶原的不适时提前被激活是急性胰腺炎形成的主要始动因素。
病因(胆道结石和酗酒最常见约75%)
* 机械性
* 代谢性
* 感染性
* 血管性
* 药物性
* 其他病因
* 特发性
病理
* 急性水肿型：约占90%。外形肿大，质地结实，胰周围组织可有少量坏死。竟下见间质充血、水肿和炎症细胞浸润为主，可见少量腺跑坏死，血管变化常不明显。内外分泌腺无损伤表现。
* 急性出血坏死型：此型少见。基本变化为1、胰实质坏死，2、血管损伤引起水肿、出血和血栓形成，3、脂肪坏死，4、伴随的炎症反应。
临床表现和体征
* 典型表现：起病突然，多伴轻度发热。疼痛多在中上腹，呈持续性或阵发性加剧，可向腰背部放射，进食可加剧疼痛，一般解痉药不易缓解。常伴腹胀、恶心、呕吐，吐后腹痛不减严重可出现休克、猝死、胰性脑病、ARDS或MODS。
* 体征：上腹部多有压痛，出血坏死型可出现急性腹膜炎体征和腹水征。伴有麻痹性肠梗阻是腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，少数患者可有Grey-Turner征(季肋及腹部蓝棕色血瘀)或Gullen征(脐周蓝色血瘀)。胆源性胰腺炎可出现黄疸。
检查
* 实验室检查：外周血白细胞及中性粒细胞增高。血清淀粉酶病后6-12小时开始升高，超过正常值5倍即可确诊。尿淀粉酶或血清脂肪酶升高较迟也有诊断价值。
* 腹部B超与CT显象：B超对了解胆囊、胆道、胰腺及脓肿、囊肿有诊断意义。CT对鉴别水肿型和出血坏死型有较大价值。
* 其他淀粉酶内生肌酐清除率比值可增加3倍，胸水腹水淀粉酶明显升高，血清正铁白蛋白阳性，血糖升高，低钙低氧血症表示病情较严重。
诊断
* 初步诊断水肿性胰腺炎：急性、剧烈持续上腹痛，恶心、呕吐、血清和(或)尿淀粉酶显著升高。
* 初步诊断出血坏死型胰腺炎：1、全腹剧痛，出现腹肌强直、腹膜刺激征；2、休克；3、血清钙< 2mmol；4、高淀粉酶活性腹水；5、血尿淀粉酶骤降；6、肠鸣音减弱或消失；7、 Grey-Turner或Gullen征；8、正铁血白蛋白阳性；9、肢体出现脂肪坏死；10、低氧血症；11、WBC>18×109/L，BUN>14.3mmol，血糖>11.2mmol/L(无糖尿病史)
鉴别诊断
* 消化性溃疡穿孔
* 胆结石及胆囊炎
* 急性肠梗阻
* 心绞痛或心肌梗塞
常见并发症
* 局部并发症
1、急性液体积聚
2、胰腺坏死
3、急性胰腺假性囊肿
4、胰腺脓肿
* 全身并发症
1、低血压及休克
2、消化道出血
3、细菌或真菌感染
4、慢性胰腺炎和糖尿病
5、代谢异常
6、血液异常
7、心、肾或肺功能不全或衰竭
8、胰性脑病
9、多器官功能障碍或衰竭
内科治疗
* 抑制胰腺分泌
1、禁食，较重者胃肠减压。
2、抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药。
3、阿托品、山莨菪碱(654-2)、普鲁本辛等抗当碱能药，因可至肠麻痹、尿潴留、多不主张用。
4、胰升糖素、降钙素或生长抑素(奥曲肽、施他宁)皮下或静脉滴注。
5、重症可静点生长抑素加生长激素(4u，2次)
内科治疗
* 抑制胰酶活性：抑肽酶20-50万u/d；乌司他丁：轻症5万u加入5%糖盐水中静滴，1-3次/日；重症10-20万u静滴，3次/日，三天后改为10万u，1次/日，5~10日。
* 镇痛解痉：疼痛剧烈可用度冷丁50mg,im;并可加用阿托品1 50mg,im。
内科治疗
* 抗菌药物：水肿型不用抗生素，重症着常有胰腺坏死，继发感染或合并胆道系统感染要及时给予足量抗生素，疗程1~2周。
* 维持水电解质及酸碱平衡：禁食病人应每日静脉补液2500~3500ml，低血钙时，予10%葡萄糖酸钙10~20ml静注。
* 肾上腺皮质激素：仅在有毒血症或休克时考虑短期大剂量使用，但必须与抗生素同用。
其他治疗
* 内镜下oddi括约肌切开术(EST)：对胆源性胰腺炎作为一种非手术疗法用于胆道紧急减压、引流和去除结石梗阻。
* 腹腔灌洗：是抢救急性坏死性胰腺炎重要措施，灌洗要充分，时间一般不少于5天。
* 中医治疗：以通为主，
外科治疗
* 与其他急腹症难以鉴别。
* 出血坏死型经内科积极治疗无效。
* 并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死。
* 胆源性胰腺炎需外科解除梗阻。
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