[中医内科学课件2].(ppt):29噎膈.ppt
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噎 膈
刘凤斌
概述
一、概念
噎膈:食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现的一种病证。
噎即噎塞，吞咽之时噎塞不顺；
膈为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃，食入即吐。
噎膈：痰、气、瘀郁结于食道 食管狭窄
二、发病：中、老年为主
三、源流
1.病名
膈证:《内经》首见膈证。
又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。
病因：津液与情志；
病位：胃
《素问·通评虚实论》"膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也"。
《灵枢·四时气》"饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘" 。
噎证:《诸病源候论》 首见噎证。
气、忧、劳、食、思五噎。
唐宋以后噎膈并称。
2.病因
《内经》：津液与情志；
《济生方》"寒温失宜......饮食乖度"
《景岳全书》"酒色过度"，"少年少见。"
3.病机：
《局方发挥》--强调热结津血亏耗
"血液俱耗，胃脘亦槁"，治以"润养津血，降气散结" 。
《景岳全书》 --阳气衰弱为主
"惟中衰耗伤者多有之"，"下以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行......即噎膈之属是也"。
清代叶天士"食管窄隘使然"，认识已趋完善。
证候特征
1、单纯表现为噎。
2、早期:噎证
中期:噎膈
晚期:膈证,伴有气血虚弱
四、范围
食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。
病因病机
叶天仕《临证指南医案·噎膈》"噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。"
综上所述
病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚，相关因素: 水土、禀赋。
相互影响、互为因果
病机：气滞、痰阻、血瘀
病位：食道，属胃气所主。
与肝脾肾关系密切。
脏腑相关：食道、胃与肝脾肾
1、经脉相连
2、生理上相互促进
3、病理上相互影响
噎膈轻证：
由于肝脾气结，痰气交阻；
或因胃津亏虚，食道涩滞；
均使食物咽下不顺，噎膈重证：
痰气交阻+血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气；
胃津亏耗而损及胃阴；
食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。
阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭 形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。
在此阶段，阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格， "关则小便不利，格则吐逆"。是开合之机已废，阴阳离决的表现。
诊断
一、征候特征：
初起为吞咽困难，或食道内有异物感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出，甚则吐出物如赤豆汁
胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰惫。
二、诱因和相关因素：
平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。
三、辅助检查：
食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。
鉴别诊断
反胃：《金匮要略》"朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反"。食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。
呕吐：患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。
梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。
辨证论治
一、辨证要点：
1.辨虚与实：
病因
忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。
热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微--虚。
病程：
新病多实或实多虚少
久病多虚或虚中夹实。
症状：
吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。
食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。
2.辨别标本：
初起标实为主，可见：
气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作
血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移
痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎
后期正虚为主，可见：
津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津
气虚阳微：面色晄白、形寒气短、面浮足肿
治疗原则
噎膈本虚标实之证，故当急则治其标、缓则治其本。
初期--标实为主，气结、痰浊、瘀血的不同，确立治疗原则，但均需加入滋阴养血润燥之品，
后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。
用药上
? 攻伐匆伤正气，补勿塞滞
? 辛燥之药不可多用
? 滋腻则有伤脾胃
? 以清润和降为顺，顾护胃气为先。
分证论治
一、痰气交阻
主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，甚则疼痛，情志舒畅时减轻
兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥，大便艰涩
舌象：舌红，苔薄腻
脉象：脉弦滑。
治法：开郁化痰，润燥降气
方药：启膈散为主方。
丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。
沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。
荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。
? 可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。
? 加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。
? 嗳气，可加沉香、陈皮和胃降逆
? 呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭汤降逆消痰。
? 痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。
? 大便不通，可用增液承气汤生津润下，但中病即止，以免伤津。
二、津亏热结
主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下，固体食物难入，兼次症：胸背灼痛，形体渐疲，肌肤枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便干结，舌象：舌红干，或带裂纹
脉象：脉弦细数。
治则：滋养阴液，清热散结
方药：五汁安中加味。
方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。
生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。
可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴，以增疗效。
? 若肠中燥结，大便不通，可用大黄甘草汤泻热存阴，但宜中病即止。
? 胃火盛，格拒不入，黄芩、黄连、栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火止吐。
? 火灼津伤，可用滋阴清隔饮。
三、瘀血内结
主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进。
兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血
舌象：舌红少苔，或带青紫
脉象：脉细涩。
治法：滋阴养血、破结行瘀
方药：通幽汤为主方。
地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降浊。
? 酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络；
? 海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。
? 牛乳汁润其燥。
? 呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁；
? 气虚加党参、黄芪；
? 气滞血瘀，胸隔胀痛者，或用血府逐瘀汤；
? 服药即吐，难于下咽可先服玉枢丹。
四、气虚阳微
主症：长期吞咽受阻，纳食下不，面色晄白，精神疲惫，形寒气短
兼次症：面足浮肿，泛吐清涎，腹胀便溏。
舌象：舌淡，苔白
脉象：脉细弦。
治法：温补脾肾、益气回阳
方药：温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。
前方：人参、黄芪、白术、茯苓等补气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。
后方：熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳，为阴中求阳之法。
? 中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤
? 脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补汤。
转归预后：
预防调理：
1.养成良好的饮食习惯，勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。
2.保持情志舒畅
3.早期诊断，早期治疗。
常用中成药:
六神丸10-15粒4次/日
冬凌草片 5片3次/日
西黄丸 1/2丸2次/日
反胃
《金匮要略》称为"胃反"，《圣惠方》"反胃"。
食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆属未消化食物。
病因：
饮食不当，饥饱不常；
或嗜食生冷，损及脾阳；
或忧愁思虑，有伤脾胃；
以致中焦虚寒，不能消化谷食，终至呕吐而出。
《圣济总录》"食久反出，是无火也。"
反胃日久，可致肾阳亦虚，所谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水谷，则病情更为严重。
【症状】食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细缓无力。
【治法】温中健脾，降气和胃
【方药】丁沉透膈散。
噎 膈
刘凤斌
概述
一、概念
噎膈:食管干涩、食管狭窄导致的以吞咽食物梗噎不顺、甚则食物不能下咽入胃、食入即吐为主要表现的一种病证。
噎即噎塞，吞咽之时噎塞不顺；
膈为格拒，食管阻塞，饮食不能下咽入胃，食入即吐。
噎膈：痰、气、瘀郁结于食道 食管狭窄
二、发病：中、老年为主
三、源流
1.病名
膈证:《内经》首见膈证。
又称膈、鬲、鬲中、隔塞、膈气。指食入阻隔，未曾入胃即吐出者。
病因：津液与情志；
病位：胃
《素问·通评虚实论》"膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也"。
《灵枢·四时气》"饮食不下，膈塞不通，邪在胃脘" 。
噎证:《诸病源候论》 首见噎证。
气、忧、劳、食、思五噎。
唐宋以后噎膈并称。
2.病因
《内经》：津液与情志；
《济生方》"寒温失宜......饮食乖度"
《景岳全书》"酒色过度"，"少年少见。"
3.病机：
《局方发挥》--强调热结津血亏耗
"血液俱耗，胃脘亦槁"，治以"润养津血，降气散结" 。
《景岳全书》 --阳气衰弱为主
"惟中衰耗伤者多有之"，"下以命门无火，气不化精，所以凝结于下而治节不行......即噎膈之属是也"。
清代叶天士"食管窄隘使然"，认识已趋完善。
证候特征
1、单纯表现为噎。
2、早期:噎证
中期:噎膈
晚期:膈证,伴有气血虚弱
四、范围
食道癌、贲门癌、食道憩室、食道炎、弥漫性贲门痉挛、贲门失弛缓证等出现吞咽梗阻，饮食难下时，可参照本篇辨证。
病因病机
叶天仕《临证指南医案·噎膈》"噎膈之证，必有瘀血、顽痰、逆气，阻膈胃气。"
综上所述
病因：忧思郁怒、酒食所伤、年老肾虚，相关因素: 水土、禀赋。
相互影响、互为因果
病机：气滞、痰阻、血瘀
病位：食道，属胃气所主。
与肝脾肾关系密切。
脏腑相关：食道、胃与肝脾肾
1、经脉相连
2、生理上相互促进
3、病理上相互影响
噎膈轻证：
由于肝脾气结，痰气交阻；
或因胃津亏虚，食道涩滞；
均使食物咽下不顺，噎膈重证：
痰气交阻+血瘀 痰瘀互结，阻膈胃气；
胃津亏耗而损及胃阴；
食物咽下即发生疼痛，甚至食入即吐，水饮亦难咽下。
阴损及阳，肾之精气并耗，脾之生化告竭 形体消疲日甚，或伴肢体浮肿，病情危重。
在此阶段，阳竭于上，而水谷不入，阴竭于下而二便不通，称为关格， "关则小便不利，格则吐逆"。是开合之机已废，阴阳离决的表现。
诊断
一、征候特征：
初起为吞咽困难，或食道内有异物感，虽勉强咽入，亦阻塞不下，随即吐出，甚则吐出物如赤豆汁
胸膈疼痛，全身消疲，面容憔悴，精神衰惫。
二、诱因和相关因素：
平素嗜酒、嗜食肥甘霉变食物、情志抑郁者，中年以上。
三、辅助检查：
食道吞钡、胃镜及活检、食管拉网脱落细胞检查、CT等有助诊断。
鉴别诊断
反胃：《金匮要略》"朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反"。食物能全部入胃，入胃后从胃反出，有朝食暮吐，暮食朝吐特点。
呕吐：患者进食并无困难，食物从胃而出。与噎膈进食困难，食物不曾入胃即反出不同。
梅核气：自觉咽中如物梗塞不适，进食并无妨碍。
辨证论治
一、辨证要点：
1.辨虚与实：
病因
忧思恼怒、饮食所伤、寒温失宜而致气滞血瘀、痰浊内阻--实。
热饮伤津、房劳伤肾而致津枯血燥，气虚阳微--虚。
病程：
新病多实或实多虚少
久病多虚或虚中夹实。
症状：
吞咽困难、梗塞不顺、胸隔胀痛者为实。
食道干涩、饮食难下或食入即吐者多虚。
2.辨别标本：
初起标实为主，可见：
气郁：梗塞不舒，胸膈胀满，嗳气频作
血瘀：胸膈疼痛、痛如针刺、痛处不移
痰阻：胸膈满闷，泛吐痰涎
后期正虚为主，可见：
津亏血燥：形体消瘦、皮肤干枯、舌质红、少津
气虚阳微：面色晄白、形寒气短、面浮足肿
治疗原则
噎膈本虚标实之证，故当急则治其标、缓则治其本。
初期--标实为主，气结、痰浊、瘀血的不同，确立治疗原则，但均需加入滋阴养血润燥之品，
后期本虚为主，重在扶正，宜滋阴润燥，温补脾肾，可少佐祛邪之品。
用药上
? 攻伐匆伤正气，补勿塞滞
? 辛燥之药不可多用
? 滋腻则有伤脾胃
? 以清润和降为顺，顾护胃气为先。
分证论治
一、痰气交阻
主症：吞咽时自觉梗噎不舒，胸膈痞闷，甚则疼痛，情志舒畅时减轻
兼次症：嗳气呃逆、呕吐痰涎、口干咽燥，大便艰涩
舌象：舌红，苔薄腻
脉象：脉弦滑。
治法：开郁化痰，润燥降气
方药：启膈散为主方。
丹参、郁金、砂仁化瘀解郁，理气和胃。
沙参、川贝、茯苓养阴生津，化痰散结。
荷叶、杵头糠生津降浊，和胃气。
? 可酌加瓜蒌、陈皮增理气化痰之力。
? 加麦冬、玄参、花粉、白蜜增生津润燥。
? 嗳气，可加沉香、陈皮和胃降逆
? 呕吐食物与痰涎的混合物，旋覆代赭汤降逆消痰。
? 痰气郁结、痞塞满闷可选用四七汤、温胆汤、导痰汤、来复丹。
? 大便不通，可用增液承气汤生津润下，但中病即止，以免伤津。
二、津亏热结
主症：吞咽梗涩而痛，汤水可下，固体食物难入，兼次症：胸背灼痛，形体渐疲，肌肤枯燥，五心烦热，口干咽燥，渴欲冷饮，大便干结，舌象：舌红干，或带裂纹
脉象：脉弦细数。
治则：滋养阴液，清热散结
方药：五汁安中加味。
方中梨汁、藕汁、牛乳养胃生津。
生姜汁和胃降逆，韭汁活血行瘀。
可加沙参、石斛、生地、熟地等双补胃肾之阴，以增疗效。
? 若肠中燥结，大便不通，可用大黄甘草汤泻热存阴，但宜中病即止。
? 胃火盛，格拒不入，黄芩、黄连、栀子、竹茹、批把叶、芦根、花粉等降火止吐。
? 火灼津伤，可用滋阴清隔饮。
三、瘀血内结
主症：吞咽梗阻，胸膈疼痛，食不得下，甚则滴水难进。
兼次症：面色暗黑，肌肤枯燥，形体消疲，大便坚如羊屎，或吐出物如赤豆汁，或便血
舌象：舌红少苔，或带青紫
脉象：脉细涩。
治法：滋阴养血、破结行瘀
方药：通幽汤为主方。
地黄、当归滋阴养血；桃仁、红花破血行瘀，甘草益脾和中，升麻升清降浊。
? 酌加三七、丹参、赤勺、五灵脂祛瘀通络；
? 海藻、昆布、贝母、栝楼、黄药子软坚化痰。
? 牛乳汁润其燥。
? 呕吐痰涎，加莱菔子、生姜汁；
? 气虚加党参、黄芪；
? 气滞血瘀，胸隔胀痛者，或用血府逐瘀汤；
? 服药即吐，难于下咽可先服玉枢丹。
四、气虚阳微
主症：长期吞咽受阻，纳食下不，面色晄白，精神疲惫，形寒气短
兼次症：面足浮肿，泛吐清涎，腹胀便溏。
舌象：舌淡，苔白
脉象：脉细弦。
治法：温补脾肾、益气回阳
方药：温脾用补气运脾汤，温肾用右归丸。
前方：人参、黄芪、白术、茯苓等补气益脾。半夏、陈皮、生姜等和胃降逆等。可加旋覆花、代赭石增强降逆止吐。
后方：熟地、山茱萸、当归、枸杞子等滋肾阴。鹿角胶、肉桂、附子、杜仲等温肾阳，为阴中求阳之法。
? 中气下陷，少气懒言，可用补中益气汤
? 脾虚血亏，心悸气短，可用十全大补汤。
转归预后：
预防调理：
1.养成良好的饮食习惯，勿食过烫、粗糙、发霉、咸腐食物，少饮烈酒。
2.保持情志舒畅
3.早期诊断，早期治疗。
常用中成药:
六神丸10-15粒4次/日
冬凌草片 5片3次/日
西黄丸 1/2丸2次/日
反胃
《金匮要略》称为"胃反"，《圣惠方》"反胃"。
食入之后，停留胃中，朝食暮吐，皆属未消化食物。
病因：
饮食不当，饥饱不常；
或嗜食生冷，损及脾阳；
或忧愁思虑，有伤脾胃；
以致中焦虚寒，不能消化谷食，终至呕吐而出。
《圣济总录》"食久反出，是无火也。"
反胃日久，可致肾阳亦虚，所谓下焦火衰，釜底无薪，不能腐熟水谷，则病情更为严重。
【症状】食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，吐出宿食不化，吐后即觉舒适，神疲乏力，面色少华，舌淡，苔薄，脉细缓无力。
【治法】温中健脾，降气和胃
【方药】丁沉透膈散。
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