同为发热 治则万变
河南省肿瘤医院 郭宏强
——专家名片——
郭宏强，副主任医师，医学博士，是河南省抗癌协会肿瘤精准诊断与治疗专业委员会青年委员会副主任委员、河南省抗癌协会靶向治疗专业委员会常委等；在乳腺癌、肺癌、胃肠道肿瘤等多种实体瘤的诊治方面有一定造诣，特别是对于淋巴瘤、多发性骨髓瘤、生殖系统肿瘤的治疗具有独到见解。
欢迎关注其个人微信公众号：郭宏强医论与医案。
发热，是临床常见症状，有时却会使临床医生束手无策。
西医有感染性发热和非感染性发热之分，感染性发热可继续分为细菌性、病毒性、真菌性和少见的寄生虫、微生物等引起的发热，非感染性发热有免疫结缔组织病、肿瘤吸收热等。
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中医认为，发热只是一种表象，而引起发热的病机则是千变万化的。笔者将几年来记录较详细的发热病例总结一下，与大家分享。
病例一
患者为女性，68岁，骨髓增生异常综合征合并骨髓坏死，患者出现高热，体温达39摄氏度以上，使用抗菌药物等治疗效果不佳。主管医生打电话询问是否可用安宫牛黄丸控制发热，我观察患者舌苔照片，估计为寒湿蕴热，此非安宫牛黄丸可用之证，如用则冰伏，其寒湿会加重。
诊见：患者精神差，乏力，食欲差，大便干结，腹胀，面色晄白，高热39摄氏度，口干甚，小便频，身有瘀点，舌苔白厚腻，舌质淡红，脉沉涩。
辨证：阳虚湿滞，血虚血瘀。当务之急应去其寒湿疏通气机，使热无所依附，则发热自退。故予以半夏泻心汤加减，加鹿角胶以丽督脉，因督脉为阳脉之海，加当归以养血活血。
, 百拇医药
处方：半夏泻心汤加减。半夏30克，黄芩12克，黄连3克，干姜15克，党参15克，炙甘草6克，厚朴15克，茯苓20克，泽泻30克，桂枝15克，草果9克，藿香15克，鹿角胶12克，当归30克。
共7剂，水煎服，每日3次。
第二天随访，患者服药后大便通畅，未用退热药，体温最高38摄氏度。
二诊：患者精神好转，言语比以前有力，大便顺畅，腹胀较之前明显减轻，口干，小便不利但频数，色黄，腰酸痛，活动受限，双下肢浮肿，全身多处瘀斑，查舌质淡，苔水滑，脉沉，尺脉弱。
辨证：肾阴阳俱虚，虚火上炎，中气下陷。肾主骨生髓，患者腰疼不可转侧，故予以桂附地黄汤去熟地(因有腹胀)峻补肾阴肾阳，龟甲补任脉，鹿角胶补督脉以治其本，腹胀考虑为肾中火虚致使清气不升，中气下陷，故予以大剂黄芪补气升阳。
, 百拇医药
二诊处方：桂附地黄汤加减。黄芪90克，当归20克，生山药60克，山茱萸30克，茯苓15克，泽泻20克，肉桂6克，制附子12克，制龟甲30克，鹿角胶12克，生麦芽30克，五味子9克，怀牛膝20克，天冬15克。
共7剂，水煎服，每日3次。
按：治病首先要使气机畅通，然后再补益，否则会越补越重。而用中成药时也需要辨证，不然会加重病情。
病例二
患者为女性，29岁，患难治性乳腺癌，乳腺局部有巨大肿块，化疗后3天出现高热40摄氏度，给予抗炎治疗却效果不佳。患者诉口干，淡而无味，进食后剑突下胀满，大便干结，发热前有寒战，平素畏寒，手脚冰凉。
诊见：舌质淡暗红、苔滑，右手脉弦细，左手脉沉涩。
, 百拇医药 辨证：肝脾不和，上热下寒，中焦痞塞，气滞血瘀。
处方：柴胡桂枝干姜汤合半夏泻心汤加减。柴胡25克，黄芩10克，桂枝15克，干姜15克，天花粉30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，炙甘草6克，清半夏20克，黄连3克，党参15克，当归30克，桃仁10克，代赭石30克，生姜5片。
共7剂，水煎服，每日3次。
按：两日后随访，主管医生诉患者服药后没有再出现发热症状。
病例三
患者为老年男性，79岁，弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗8周期后，间断性发热两周，最高体温38.7摄氏度，服用各种西药退热效果均欠佳。会诊时，患者口干甚，腹胀，排便困难需用开塞露，小便不利，需要插导尿管排尿。
诊见：舌质绛红无苔，中间焦黑，而且舌体颤动，双手脉躁急，有间歇。
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辨证：热灼阴液，肝风内动。此证为温病学重症，进一步发展则可能转化阴证，此即为阳极转阴。
处方：重用增液汤加减增液凉血，仿三甲复脉汤意重镇肝阳柔肝养肝，并轻用白虎汤清燥热。玄参30克，麦冬20克，生地20克，丹皮15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，制龟甲30克，沙参30克，生山药30克，生白芍15克，炙甘草6克，知母12克，生石膏30克。
共7剂，水煎服，每日3次。
按：5日后随访，患者舌质已不红，并生苔，舌体已不颤，大便自行解出，体温也好转。此证多见于素体阴虚患者长期发热出汗伤阴，稍有不慎会危及性命。此患者舌体颤动，脉间歇，已为肝风内动，再不养阴则会出现高热、抽搐等肝风大动之像，那时命即危矣。
病例四
患者为女性，一个月前出现发热，体温在38.5摄氏度，继之咳嗽，咽痒，痰多、黄，逐渐变成白色黏稠痰，伴气喘，乏力，食欲差。静脉输注阿奇霉素、氨溴索，口服抗病毒口服液等效果不佳。
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诊见：患者口干口苦，手心热，查舌质淡红，因含服西地碘片，舌苔无法辨别，脉弦。
辨证：太阳与少阳合病，予以小柴胡汤与桂枝汤合方加杏仁、厚朴降气平喘，加小剂生石膏清里郁热，天花粉生津止咳。笔者叮嘱患者每日3次服药，服后半小时喝稀粥一碗以滋汗源。
处方：柴胡25克，黄芩12克，桂枝15克，白芍15克，半夏12克，党参12克，杏仁10克，桔梗12克，炙甘草6克，厚朴9克，茯苓12克，生石膏15克，天花粉20克，生姜5片，枣3枚。
共2剂，水煎服，每日1剂。
两剂药喝完，患者出汗后顿觉身体轻松，咳嗽明显减轻，能够入睡。
二诊：患者轻微咳嗽，咳嗽时会引发胃气上逆，胸中微有不适，进食后剑突下堵，辨证为上热下寒，阻滞中焦，予以苓桂姜辛五味加半夏杏仁汤合半夏泻心汤以温肺化饮，降逆除痞。加代赭石以降肝逆，肝气不逆，则肺胃之气可下行。
, 百拇医药
二诊处方：茯苓30克，桂枝15克，干姜10克，细辛3克，杏仁9克，五味子9克，半夏20克，黄芩9克，黄连3克，党参10克，炙甘草6克，厚朴9克，代赭石30克，生姜5片，大枣3枚。
共5剂，水煎服，每日1剂。
5剂服完，诸症消失。
病例五
方某，男，14岁，间断发热2年有余，因发热已休学2年。患者曾入住郑州大学第一附属医院、首都医科大学附属北京儿童医院，血常规及CRP(C反应蛋白)未见异常，进行血培养及骨髓检查均未见异常。鼻窦胸腹部CT(电子计算机断层扫描)及各种病毒抗体和免疫功能检测均未见异常，治疗后无缓解。患者经朋友介绍找我诊治，诉口苦口干，食欲差，近日从上午10时左右开始体温升高，至午后可达39摄氏度，发热前有畏寒症状。
诊见：舌质红，舌苔薄白，脉弦有力。
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辨证：少阳证已传阳明经，追问其发病时可曾感冒，其母代诉好像是受了外感。此病应为邪入太阳不解，传至少阳，因小孩体质较好，一直处于正邪斗争状态，近段时间出现高热、口渴，脉弦中带洪意，已显阳明经证。故给予小柴胡汤和解少阳，加大剂生石膏清阳明，加生麦芽、神曲助消化，且可助柴胡疏利气机。
处方：柴胡25克，黄芩15克，半夏15克，天花粉20克，党参12克，炙甘草9克，生麦芽30克，神曲30克，生石膏50克，生姜6片，大枣5枚。
共3剂，水煎服。每日服药三四次，3剂药2天喝完。
按：1剂药喝完，患者已不再发热，体温最高达37.1摄氏度。以温胆汤加减善后，再次随访，患者体温恢复正常。
病例六
患者为老年人，胰腺癌，发热两三个月。该患者曾接受各种抗生素及抗真菌药物治疗均无效。患者口苦口干，发热从上午10时左右开始逐渐升高，至下午5时左右达到39摄氏度左右，发热前有时有畏寒、咳嗽、偶有黄痰、乏力等症状。
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诊见：舌质红，苔白，脉弦数。
辨证：胆郁而刑金。
处方：小柴胡汤合苇茎汤加减。柴胡25克，黄芩15克，天花粉30克，党参15克，炙甘草6克，桃仁10克，薏苡仁60克，芦根30克，冬瓜子30克，桔梗12克，半夏20克，黄芪60克，当归15克，牡蛎30克，生姜20克，大枣15克。
共7剂，水煎服，每日3次。
按：患者喝了3次药，第二天随访未再发热。
总 结
上述病例包含了伤寒、温病及内伤等各种原因导致的发热。这些病例只是近3年来笔者记录得较详细的病例，其实引起发热的病机还有很多。但是，从这些病例可以看出，只有辨证准确才能效如桴鼓。
笔者曾经有一次同时会诊两个发热患者，看完我说这两个患者的病都一样；主管医生却说不一样，一个是胰漏，一个是肛瘘。我说都是湿热，都用三仁汤加减。这就是中医西医的不同，一个看病，一个看证。, 百拇医药
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发热，是临床常见症状，有时却会使临床医生束手无策。
西医有感染性发热和非感染性发热之分，感染性发热可继续分为细菌性、病毒性、真菌性和少见的寄生虫、微生物等引起的发热，非感染性发热有免疫结缔组织病、肿瘤吸收热等。
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中医认为，发热只是一种表象，而引起发热的病机则是千变万化的。笔者将几年来记录较详细的发热病例总结一下，与大家分享。
病例一
患者为女性，68岁，骨髓增生异常综合征合并骨髓坏死，患者出现高热，体温达39摄氏度以上，使用抗菌药物等治疗效果不佳。主管医生打电话询问是否可用安宫牛黄丸控制发热，我观察患者舌苔照片，估计为寒湿蕴热，此非安宫牛黄丸可用之证，如用则冰伏，其寒湿会加重。
诊见：患者精神差，乏力，食欲差，大便干结，腹胀，面色晄白，高热39摄氏度，口干甚，小便频，身有瘀点，舌苔白厚腻，舌质淡红，脉沉涩。
辨证：阳虚湿滞，血虚血瘀。当务之急应去其寒湿疏通气机，使热无所依附，则发热自退。故予以半夏泻心汤加减，加鹿角胶以丽督脉，因督脉为阳脉之海，加当归以养血活血。
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处方：半夏泻心汤加减。半夏30克，黄芩12克，黄连3克，干姜15克，党参15克，炙甘草6克，厚朴15克，茯苓20克，泽泻30克，桂枝15克，草果9克，藿香15克，鹿角胶12克，当归30克。
共7剂，水煎服，每日3次。
第二天随访，患者服药后大便通畅，未用退热药，体温最高38摄氏度。
二诊：患者精神好转，言语比以前有力，大便顺畅，腹胀较之前明显减轻，口干，小便不利但频数，色黄，腰酸痛，活动受限，双下肢浮肿，全身多处瘀斑，查舌质淡，苔水滑，脉沉，尺脉弱。
辨证：肾阴阳俱虚，虚火上炎，中气下陷。肾主骨生髓，患者腰疼不可转侧，故予以桂附地黄汤去熟地(因有腹胀)峻补肾阴肾阳，龟甲补任脉，鹿角胶补督脉以治其本，腹胀考虑为肾中火虚致使清气不升，中气下陷，故予以大剂黄芪补气升阳。
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二诊处方：桂附地黄汤加减。黄芪90克，当归20克，生山药60克，山茱萸30克，茯苓15克，泽泻20克，肉桂6克，制附子12克，制龟甲30克，鹿角胶12克，生麦芽30克，五味子9克，怀牛膝20克，天冬15克。
共7剂，水煎服，每日3次。
按：治病首先要使气机畅通，然后再补益，否则会越补越重。而用中成药时也需要辨证，不然会加重病情。
病例二
患者为女性，29岁，患难治性乳腺癌，乳腺局部有巨大肿块，化疗后3天出现高热40摄氏度，给予抗炎治疗却效果不佳。患者诉口干，淡而无味，进食后剑突下胀满，大便干结，发热前有寒战，平素畏寒，手脚冰凉。
诊见：舌质淡暗红、苔滑，右手脉弦细，左手脉沉涩。
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处方：柴胡桂枝干姜汤合半夏泻心汤加减。柴胡25克，黄芩10克，桂枝15克，干姜15克，天花粉30克，生龙骨30克，生牡蛎30克，炙甘草6克，清半夏20克，黄连3克，党参15克，当归30克，桃仁10克，代赭石30克，生姜5片。
共7剂，水煎服，每日3次。
按：两日后随访，主管医生诉患者服药后没有再出现发热症状。
病例三
患者为老年男性，79岁，弥漫性大B细胞淋巴瘤化疗8周期后，间断性发热两周，最高体温38.7摄氏度，服用各种西药退热效果均欠佳。会诊时，患者口干甚，腹胀，排便困难需用开塞露，小便不利，需要插导尿管排尿。
诊见：舌质绛红无苔，中间焦黑，而且舌体颤动，双手脉躁急，有间歇。
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处方：重用增液汤加减增液凉血，仿三甲复脉汤意重镇肝阳柔肝养肝，并轻用白虎汤清燥热。玄参30克，麦冬20克，生地20克，丹皮15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，制龟甲30克，沙参30克，生山药30克，生白芍15克，炙甘草6克，知母12克，生石膏30克。
共7剂，水煎服，每日3次。
按：5日后随访，患者舌质已不红，并生苔，舌体已不颤，大便自行解出，体温也好转。此证多见于素体阴虚患者长期发热出汗伤阴，稍有不慎会危及性命。此患者舌体颤动，脉间歇，已为肝风内动，再不养阴则会出现高热、抽搐等肝风大动之像，那时命即危矣。
病例四
患者为女性，一个月前出现发热，体温在38.5摄氏度，继之咳嗽，咽痒，痰多、黄，逐渐变成白色黏稠痰，伴气喘，乏力，食欲差。静脉输注阿奇霉素、氨溴索，口服抗病毒口服液等效果不佳。
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诊见：患者口干口苦，手心热，查舌质淡红，因含服西地碘片，舌苔无法辨别，脉弦。
辨证：太阳与少阳合病，予以小柴胡汤与桂枝汤合方加杏仁、厚朴降气平喘，加小剂生石膏清里郁热，天花粉生津止咳。笔者叮嘱患者每日3次服药，服后半小时喝稀粥一碗以滋汗源。
处方：柴胡25克，黄芩12克，桂枝15克，白芍15克，半夏12克，党参12克，杏仁10克，桔梗12克，炙甘草6克，厚朴9克，茯苓12克，生石膏15克，天花粉20克，生姜5片，枣3枚。
共2剂，水煎服，每日1剂。
两剂药喝完，患者出汗后顿觉身体轻松，咳嗽明显减轻，能够入睡。
二诊：患者轻微咳嗽，咳嗽时会引发胃气上逆，胸中微有不适，进食后剑突下堵，辨证为上热下寒，阻滞中焦，予以苓桂姜辛五味加半夏杏仁汤合半夏泻心汤以温肺化饮，降逆除痞。加代赭石以降肝逆，肝气不逆，则肺胃之气可下行。
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二诊处方：茯苓30克，桂枝15克，干姜10克，细辛3克，杏仁9克，五味子9克，半夏20克，黄芩9克，黄连3克，党参10克，炙甘草6克，厚朴9克，代赭石30克，生姜5片，大枣3枚。
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5剂服完，诸症消失。
病例五
方某，男，14岁，间断发热2年有余，因发热已休学2年。患者曾入住郑州大学第一附属医院、首都医科大学附属北京儿童医院，血常规及CRP(C反应蛋白)未见异常，进行血培养及骨髓检查均未见异常。鼻窦胸腹部CT(电子计算机断层扫描)及各种病毒抗体和免疫功能检测均未见异常，治疗后无缓解。患者经朋友介绍找我诊治，诉口苦口干，食欲差，近日从上午10时左右开始体温升高，至午后可达39摄氏度，发热前有畏寒症状。
诊见：舌质红，舌苔薄白，脉弦有力。
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辨证：少阳证已传阳明经，追问其发病时可曾感冒，其母代诉好像是受了外感。此病应为邪入太阳不解，传至少阳，因小孩体质较好，一直处于正邪斗争状态，近段时间出现高热、口渴，脉弦中带洪意，已显阳明经证。故给予小柴胡汤和解少阳，加大剂生石膏清阳明，加生麦芽、神曲助消化，且可助柴胡疏利气机。
处方：柴胡25克，黄芩15克，半夏15克，天花粉20克，党参12克，炙甘草9克，生麦芽30克，神曲30克，生石膏50克，生姜6片，大枣5枚。
共3剂，水煎服。每日服药三四次，3剂药2天喝完。
按：1剂药喝完，患者已不再发热，体温最高达37.1摄氏度。以温胆汤加减善后，再次随访，患者体温恢复正常。
病例六
患者为老年人，胰腺癌，发热两三个月。该患者曾接受各种抗生素及抗真菌药物治疗均无效。患者口苦口干，发热从上午10时左右开始逐渐升高，至下午5时左右达到39摄氏度左右，发热前有时有畏寒、咳嗽、偶有黄痰、乏力等症状。
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诊见：舌质红，苔白，脉弦数。
辨证：胆郁而刑金。
处方：小柴胡汤合苇茎汤加减。柴胡25克，黄芩15克，天花粉30克，党参15克，炙甘草6克，桃仁10克，薏苡仁60克，芦根30克，冬瓜子30克，桔梗12克，半夏20克，黄芪60克，当归15克，牡蛎30克，生姜20克，大枣15克。
共7剂，水煎服，每日3次。
按：患者喝了3次药，第二天随访未再发热。
总 结
上述病例包含了伤寒、温病及内伤等各种原因导致的发热。这些病例只是近3年来笔者记录得较详细的病例，其实引起发热的病机还有很多。但是，从这些病例可以看出，只有辨证准确才能效如桴鼓。
笔者曾经有一次同时会诊两个发热患者，看完我说这两个患者的病都一样；主管医生却说不一样，一个是胰漏，一个是肛瘘。我说都是湿热，都用三仁汤加减。这就是中医西医的不同，一个看病，一个看证。, 百拇医药