治疗慢性收缩性心力衰竭右房-左室起搏疗效确切
治疗慢性收缩性心力衰竭
右房-左室起搏疗效确切
郑州市心血管病医院(郑州市第七人民医院)心内科五病区主任 张 杰 文/图
术前，心脏扩大。
术后三个月，心脏较术前明显缩小。
心力衰竭已经成为21世纪全球范围的流行病，对卫生保健体系的影响日益增强。
目前，我们已经认识到，心肌重构是心力衰竭发生发展的基本机制，神经内分泌血管紧张素转化酶抑制剂(RAS系统)是治疗的基础，能延缓、逆转心肌重构。这些认知使心力衰竭进入了药物治疗的新纪元，并在21世纪初的各国相关治疗指南中，均已得到了确认。
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药物治疗的新纪元延续至今，尽管在心力衰竭治疗方面取得了成功，但心力衰竭发病率和死亡率仍然相对较高。最新的研究发现，在ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)标准治疗的基础上加ARBs(血管紧张素受体抑制剂)或肾素抑制剂阿利吉仑，不但不能增加获益，反而会增加副作用。
这些研究表明，抑制肾素血管紧张素系统(RAS)的治疗方案已达到极限。而非药物治疗，如左室辅助装置、心脏再同步化治疗(CRT)等在慢性心力衰竭的领域作为重要的治疗手段得到了不断发展。本文就右房-左室起搏治疗在慢性收缩性心力衰竭的应用进行简要阐述。
经典CRT治疗CHF(慢性充血性心力衰竭，由各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征)在于通过右房及左、右双心室三腔起搏模式，恢复正常的心房、房室、室间电传导及房室、室间、室内机械运动的同步性。
右房-左室双腔起搏治疗主要是通过右房与左室双腔起搏模式实现心力衰竭患者心脏顺序激动，从而达到再同步化治疗，是经典CRT治疗的简化版，两者具有相似的治疗机制，主要包括以下几个方面。
, 百拇医药
一、调整房室(AV)间期，改善心室舒张功能。CRT置入后， 在超声心动图的指导下，通过程控起搏器的AV间期，能够获得最佳的AV间期值，使舒张期E峰和A峰持续时间明显延长，增加心室前负荷，从而改善心功能。
二、调整VV间期(心室同步)，促进左右心室收缩同步。心力衰竭时左右心室收缩不同步，CRT置入后，VV间期可以动态调整，并同时测定左室向主动脉射血血流的速度积分值(VTI)。VV间期最优值相当于获得左室最大的每搏量及最佳的心室收缩功能。
三、纠正二尖瓣后乳头肌功能不全，减少瓣膜反流。慢性收缩性心力衰竭合并左束支传导阻滞时，左室后侧壁基底部的心肌电活动和机械活动病理性延迟，而导致左室后乳头肌收缩严重滞后，引起二尖瓣后叶脱垂，瓣膜反流。CRT置入时，左室起搏电极的置入部位靠近左室侧后壁的基底部，使该部位原来处于最滞后的电和机械活动大大提前，从而纠正了后乳头肌功能不全，使二尖瓣反流明显减少或消失，心脏功能得到改善。
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四、纠正电和机械功能延迟耦联。慢性收缩性心力衰竭患者病态心肌的电与机械活动的耦联间期大大超过60毫秒，因而心室各部分电活动可能处于同步状态，除极形成的QRS波(指正常心电图中幅度最大的波群，反映心室除极的全过程)时限正常，但延迟耦联的机械活动可能病理性延迟，从而引起心肌的收缩延迟和不同步。CRT植入后能使延迟耦联部位的心肌经再同步化，从而改善整体的心功能。
全世界多中心研究结果已经证实了心脏在同步化治疗慢性充血性心力衰竭中的确切疗效，但当前三腔起搏器的标准双室起搏，绝大多数设置短而固定的房室延迟(AVD)，摒弃了房室结生理传导功能，致使左、右室得不到更好的同步激动，从而无法实现更加符合生理性的心脏再同步化。
另外，右心室特别是心尖部起搏，降低了心脏再同步化治疗的效果，从某种程度上使心脏再同步化治疗效果打了折扣，这也可能是一些患者植入CRT后反应较差的原因。为了减少右室起搏所带来的不良影响，起搏器工程师及电生理专家都在探索更符合人体生理的心脏再同步化起搏方式，而右房-左室双腔起搏模式可能更符合这一需求。
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右房-左室双腔起搏治疗与经典的CRT三腔起搏相比，除了上述相似的机制外，还具有以下的优势。
一、右房-左室双腔起搏治疗能优化AV间期，在保留房室结生理性延迟功能的同时，又减少了来源于右室的非生理性起搏，保留右室的生理性收缩功能，同时左室电极同步激动左室，达到最佳的机械同步收缩。因而，右房一左室起搏也更符合生理性规律。
二、右房-左室双腔起搏在治疗慢性收缩性心力衰竭疗效方面与经典的CRT三腔起搏相仿。国内的部分学者已进行关于右房-左室双腔起搏与经典的CRT三腔起搏疗效对比。这些研究发现，右房-左室起搏与右房双室起搏模式相比，两者引起血流动力学变化基本一致，临床症状的改善相仿，充分证明了右房-左室起搏同样可有效改善慢性心力衰竭患者的心功能。
三、从卫生经济学角度，右房-左室起搏模式与经典CRT相比，减少了右室电极的置入，可使用双腔起搏脉冲发生器，费用明显减少，并且技术相对简化，但其疗效与经典CRT相仿，可使充血性心力衰竭患者在得益于起搏治疗的同时明显降低医疗费用，有更好的经济效益比，比较适合我国国情。
截至目前，郑州市心血管病医院(郑州市第七人民医院)心内科完成的十余例右房-左室双腔起搏手术，疗效显著，而且此项技术已申请河南省医学科技攻关项目。
综上所述，右房-左室双腔起搏在慢性收缩性心力衰竭患者的治疗中必定会有广阔的应用前景。, http://www.100md.com
右房-左室起搏疗效确切
郑州市心血管病医院(郑州市第七人民医院)心内科五病区主任 张 杰 文/图
术前，心脏扩大。
术后三个月，心脏较术前明显缩小。
心力衰竭已经成为21世纪全球范围的流行病，对卫生保健体系的影响日益增强。
目前，我们已经认识到，心肌重构是心力衰竭发生发展的基本机制，神经内分泌血管紧张素转化酶抑制剂(RAS系统)是治疗的基础，能延缓、逆转心肌重构。这些认知使心力衰竭进入了药物治疗的新纪元，并在21世纪初的各国相关治疗指南中，均已得到了确认。
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药物治疗的新纪元延续至今，尽管在心力衰竭治疗方面取得了成功，但心力衰竭发病率和死亡率仍然相对较高。最新的研究发现，在ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)标准治疗的基础上加ARBs(血管紧张素受体抑制剂)或肾素抑制剂阿利吉仑，不但不能增加获益，反而会增加副作用。
这些研究表明，抑制肾素血管紧张素系统(RAS)的治疗方案已达到极限。而非药物治疗，如左室辅助装置、心脏再同步化治疗(CRT)等在慢性心力衰竭的领域作为重要的治疗手段得到了不断发展。本文就右房-左室起搏治疗在慢性收缩性心力衰竭的应用进行简要阐述。
经典CRT治疗CHF(慢性充血性心力衰竭，由各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征)在于通过右房及左、右双心室三腔起搏模式，恢复正常的心房、房室、室间电传导及房室、室间、室内机械运动的同步性。
右房-左室双腔起搏治疗主要是通过右房与左室双腔起搏模式实现心力衰竭患者心脏顺序激动，从而达到再同步化治疗，是经典CRT治疗的简化版，两者具有相似的治疗机制，主要包括以下几个方面。
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一、调整房室(AV)间期，改善心室舒张功能。CRT置入后， 在超声心动图的指导下，通过程控起搏器的AV间期，能够获得最佳的AV间期值，使舒张期E峰和A峰持续时间明显延长，增加心室前负荷，从而改善心功能。
二、调整VV间期(心室同步)，促进左右心室收缩同步。心力衰竭时左右心室收缩不同步，CRT置入后，VV间期可以动态调整，并同时测定左室向主动脉射血血流的速度积分值(VTI)。VV间期最优值相当于获得左室最大的每搏量及最佳的心室收缩功能。
三、纠正二尖瓣后乳头肌功能不全，减少瓣膜反流。慢性收缩性心力衰竭合并左束支传导阻滞时，左室后侧壁基底部的心肌电活动和机械活动病理性延迟，而导致左室后乳头肌收缩严重滞后，引起二尖瓣后叶脱垂，瓣膜反流。CRT置入时，左室起搏电极的置入部位靠近左室侧后壁的基底部，使该部位原来处于最滞后的电和机械活动大大提前，从而纠正了后乳头肌功能不全，使二尖瓣反流明显减少或消失，心脏功能得到改善。
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四、纠正电和机械功能延迟耦联。慢性收缩性心力衰竭患者病态心肌的电与机械活动的耦联间期大大超过60毫秒，因而心室各部分电活动可能处于同步状态，除极形成的QRS波(指正常心电图中幅度最大的波群，反映心室除极的全过程)时限正常，但延迟耦联的机械活动可能病理性延迟，从而引起心肌的收缩延迟和不同步。CRT植入后能使延迟耦联部位的心肌经再同步化，从而改善整体的心功能。
全世界多中心研究结果已经证实了心脏在同步化治疗慢性充血性心力衰竭中的确切疗效，但当前三腔起搏器的标准双室起搏，绝大多数设置短而固定的房室延迟(AVD)，摒弃了房室结生理传导功能，致使左、右室得不到更好的同步激动，从而无法实现更加符合生理性的心脏再同步化。
另外，右心室特别是心尖部起搏，降低了心脏再同步化治疗的效果，从某种程度上使心脏再同步化治疗效果打了折扣，这也可能是一些患者植入CRT后反应较差的原因。为了减少右室起搏所带来的不良影响，起搏器工程师及电生理专家都在探索更符合人体生理的心脏再同步化起搏方式，而右房-左室双腔起搏模式可能更符合这一需求。
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右房-左室双腔起搏治疗与经典的CRT三腔起搏相比，除了上述相似的机制外，还具有以下的优势。
一、右房-左室双腔起搏治疗能优化AV间期，在保留房室结生理性延迟功能的同时，又减少了来源于右室的非生理性起搏，保留右室的生理性收缩功能，同时左室电极同步激动左室，达到最佳的机械同步收缩。因而，右房一左室起搏也更符合生理性规律。
二、右房-左室双腔起搏在治疗慢性收缩性心力衰竭疗效方面与经典的CRT三腔起搏相仿。国内的部分学者已进行关于右房-左室双腔起搏与经典的CRT三腔起搏疗效对比。这些研究发现，右房-左室起搏与右房双室起搏模式相比，两者引起血流动力学变化基本一致，临床症状的改善相仿，充分证明了右房-左室起搏同样可有效改善慢性心力衰竭患者的心功能。
三、从卫生经济学角度，右房-左室起搏模式与经典CRT相比，减少了右室电极的置入，可使用双腔起搏脉冲发生器，费用明显减少，并且技术相对简化，但其疗效与经典CRT相仿，可使充血性心力衰竭患者在得益于起搏治疗的同时明显降低医疗费用，有更好的经济效益比，比较适合我国国情。
截至目前，郑州市心血管病医院(郑州市第七人民医院)心内科完成的十余例右房-左室双腔起搏手术，疗效显著，而且此项技术已申请河南省医学科技攻关项目。
综上所述，右房-左室双腔起搏在慢性收缩性心力衰竭患者的治疗中必定会有广阔的应用前景。, http://www.100md.com