医案结合 看不孕症的中医辨证法
河南省中医院 王祖龙 马慧杰——专家名片——
王祖龙，河南中医药大学三级教授、主任医师、硕士研究生导师。现任中国医师协会中西医结合医师分会男科专家委员会副主任委员，中华中医药学会生殖医学分会常委及青年委员会副主委，河南省医学会男科分会候任主委等。
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【病例】————————————————————————
段某，女，38岁，婚后12年未避孕但未怀孕，2次做试管婴儿均以失败告终。患者来到河南省中医院求诊，经笔者辨证治疗2个月经周期后顺利怀孕。
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现重观其病历，笔者将辨证用药经验整理如下，希望能给予同道小小启迪，也能给予漫漫求子路上的不孕症患者一份信心。
2017年3月4日初诊：患者段某月经先后不定期，量少，心烦、易怒，两次辅助生殖均失败，焦虑不安，食欲不振，时有少腹胀痛，自汗、口干，夜寐欠佳。舌红苔薄黄，脉弦数。
末次月经：2017年2月3日，量少，无血块，色暗红，经期偶有腹痛及乳房胀痛，白带正常。
既往史：段某曾先后于2010及2012年在某生殖中心做试管婴儿，均失败。余无特殊病史。
妇科检查：外阴成人型，阴毛发育可；阴道畅，无红肿及特殊分泌物；宫颈常大，质软；子宫前位，无压痛；双侧附件区无增厚，无压痛。
辅助检查：子宫输卵管造影显示子宫形态正常，双侧输卵管通畅；彩超显示子宫及双侧附件未见明显异常(内膜厚度约7.0毫米)。
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中医诊断：不孕症(肝郁肾虚型)。
西医诊断：原发性不孕。
【治疗】————————————————————————
治则：疏肝解郁，补肾活血。
处方：①丹栀逍遥散加减。牡丹皮15克，炒栀子10克，柴胡12克，赤芍15克，白术15克，茯苓15克，薄荷6克，全当归10克，神曲15克，山楂15克，酸枣仁15克，郁金15克，合欢皮15克，甘草6克。共14剂，每日1剂，水煎服，早、晚各200毫升温服。
②五子衍宗丸。每天2次，1次10克。
③血府逐瘀颗粒。经期用药，每天3次，每次1袋，开水冲服。
2017年3月23日二诊：服药两周余，用药期间3月14日月经来潮，6天净，经期服用血府逐瘀颗粒，自诉经量较前有所增加，余无明显不适。
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现诊见：心烦、易怒较前好转，仍有焦虑不安，腹胀痛减轻，纳眠可，二便调，今来复诊。
处方：①上方去神曲、山楂，加杜仲12克，党参20克，三七粉3克(冲服)。共7剂，每日1剂，水煎服，早、晚各200毫升温服。
②巴戟口服液。每天3次，每次1支，口服。
③调经助孕胶囊(院内制剂)。每天3次，每次4粒，口服。
2017年4月6日三诊：服药1周，其间有停药，未诉说有明显不适，焦虑状态较前缓解，纳眠可，二便调。
医嘱：①遵上方继用半个月，经期继续用血府逐瘀颗粒，同时开始补充叶酸片。
②嘱咐患者放松心情，加强锻炼，饮食清淡，适时监测卵泡、备孕。
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2017年5月4日四诊：患者携早孕检查单前来门诊报喜。嘱咐患者注意休息，定期检查。
【总结】———————————————————————————————
对于该患者的治疗，首当完善检查，明确病因；再则四诊合参，辨证治疗；最后不应忽视心理疏导，明确告诉患者并没有必须进行试管婴儿的指征，即使两次因求子心切进行试管辅助生育都失败了，也并不能就此否定其生育能力，以求患者能够放下心结，抛开包袱。
中医认为，不孕症的发病多责之于肝肾，而“肾为女子先天，肝为一生枢纽”。该患者婚后多年不孕，处于来自工作、婚姻、家庭、孕育的巨大压力之中，身心负担极重，导致情怀不畅，忧思郁怒；加上盼子心切，烦躁焦虑，肝气郁结，气血不调，郁而成瘀而见月经先后不定期、痛经、不孕等。
正如《景岳全书·妇人规》所云：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”且“种子重在调经”，肾藏精，主生殖；肝藏血，主疏泄；二者同居下焦，乙癸同源，为子母之脏，精血同源而互生，同为月经的物质基础。若天癸不足，肾气亏虚则冲任虚衰，藏泄失司；肝郁不舒，肝血不足则冲任失调，血海蓄溢失常；加上木郁土壅，脾虚则运化失常，生化乏源，血海不充，湿邪杂生，均可导致月经先后不定期。
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笔者辨证该患者为肝郁肾虚之证，肝郁日久，郁而化热，热则耗气伤津，久之成瘀，肾精亏虚，治疗重点在于疏肝与补肾，并佐以健脾。
处方以丹栀逍遥散为主方，依据其兼证进行加减应用。方中柴胡疏肝解郁，使肝气条达；郁金、合欢皮助柴胡解郁行气之力，同时和血宁心；当归、芍药养血和血；当归、赤芍、柴胡同用，使血和而肝气柔；木郁不达而致脾虚不运，气血生化无源，故用茯苓、白术健脾益气；方中薄荷可疏散肝经郁遏之气，透达肝经郁遏之热；胃不和则卧不安，以神曲、山楂健脾胃、消食；栀子泻火除烦，酸枣仁敛心阴、安神，兼以牡丹皮活血祛瘀、三七活血养血；如此则达到健脾益气、疏泄肝气、活血祛瘀等效。
在经期给予血府逐瘀颗粒，取其活血祛瘀、行气止痛、去瘀新生之效，使瘀血清、新血生，而有助于下一月经周期内膜的生长。
此外，“五七”之后(35岁以后)的高龄女性，往往卵巢储备下降，卵细胞质量降低。给予患者五子衍宗丸、巴戟口服液、调经助孕胶囊等补益肾精的中成药，可以显著提高卵细胞质量及数量，改善子宫内膜的容受性，提高受孕率。
笔者认为，不孕症需要男女同治。该患者爱人39岁，无特殊不适，纳可眠安，二便调。查精液分析报告单显示：精子畸形率稍高，活力低。给予清脉通络丸及海马补肾壮阳丸(院内制剂)口服，并嘱咐其口服21金维他以改善精子质量及活力。, http://www.100md.com