从一则湿疹案体会中医精细辨证
从一则湿疹案体会中医精细辨证
河南省中医院皮肤科 郭雪枫
病例：患者刘某，女，25岁，以“四肢伸侧出丘疱疹，瘙痒半个月”为主诉就诊。半个月前，患者冒雨涉水后四肢出现丘疱疹，以伸侧为多，自行外用激素药膏及口服中药，效果不佳。
诊见：四肢出丘疱疹，伸侧较多，可见抓痕、血痂，皮损遇热加重。平素体健，畏寒，纳眠可，二便正常，月经调。舌体淡、尖稍红，苔白腻，脉弱。
辨证：患者患病时值夏季多雨之时，天气多湿热，机体多易感受湿热之邪，故病机在于湿热，同时冒雨涉水易感受风寒之邪，风寒外束，水湿停聚，加之内生之湿热外溢肌肤，致出丘疱疹；皮损主要分布在四肢三阳经部位，属实证；风善行数变，故瘙痒难忍。纵观此案例，根据其临床症状及舌质脉象，余辨证为风寒外束，湿热内蕴。
处方：生麻黄6克，桂枝6克，防风12克，桑白皮15克，连翘15克，赤小豆20克，茯苓20克，生薏苡仁20克，陈皮9克，白鲜皮20克。
共3剂，每日1剂，水煎服。
方义：方中麻黄、桂枝、防风辛温散寒、宣肺通阳；桑白皮苦寒肃肺行水，与辛温宣散之麻黄合用，一开一合，使肺宣发肃降功能得以恢复，水道通利，湿热得除。但效与愿违，服药3剂，皮损并未减轻，遂请刘爱民老师诊视。
刘爱民老师看罢此方，谓方药与患者病因病机不尽相符，说该患者夏季淋雨，感受湿热，故于阳经部位出丘疱疹、瘙痒；但是，该患者除了肌表湿热之外，还存在气虚阳弱，这就导致湿热较难祛除，所谓“正气不足，无力祛邪”也，故治疗应扶正祛邪，具体到该患者，应祛风除湿清热与益气温阳并施，气阳得补，则湿热易除。
二诊处方：荆芥10克，防风15克，赤小豆10克，连翘15克，苍术15克，生薏苡仁20克，白豆蔻9克(后下)，黄柏12克，白鲜皮20克，黄芪18克，制附子6克(先煎)，桂枝6克。
共7剂，每日1剂，水煎服。
患者7日后复诊，皮损基本消退，遗留色素沉着，轻微瘙痒。舌淡、尖稍红，苔薄白，脉弱。
三诊处方：荆芥10克，防风15克，苍术10克，生薏苡仁20克，陈皮9克，桂枝9克，制附子6克(先煎)，黄柏10克，白鲜皮20克，甘草6克。
共7剂，每日1剂，水煎服。
此方义与上方大致相同，但有所偏重，患者皮损已大部分消退，湿热之邪较前已减轻，故可去赤小豆、连翘、白豆蔻，改用陈皮健脾除湿，稍增桂枝用量以增强助阳化气之功。
四诊：患者皮损全部消退，无瘙痒，病情告愈。
通过本例的辨证，我深深体会到中医辨证与整体观念在皮肤病辨证用药中的重要性，更感到四诊与辨证精细与临床疗效的密切关系。“差之毫厘，谬以千里”，此之谓也。, 百拇医药
河南省中医院皮肤科 郭雪枫
病例：患者刘某，女，25岁，以“四肢伸侧出丘疱疹，瘙痒半个月”为主诉就诊。半个月前，患者冒雨涉水后四肢出现丘疱疹，以伸侧为多，自行外用激素药膏及口服中药，效果不佳。
诊见：四肢出丘疱疹，伸侧较多，可见抓痕、血痂，皮损遇热加重。平素体健，畏寒，纳眠可，二便正常，月经调。舌体淡、尖稍红，苔白腻，脉弱。
辨证：患者患病时值夏季多雨之时，天气多湿热，机体多易感受湿热之邪，故病机在于湿热，同时冒雨涉水易感受风寒之邪，风寒外束，水湿停聚，加之内生之湿热外溢肌肤，致出丘疱疹；皮损主要分布在四肢三阳经部位，属实证；风善行数变，故瘙痒难忍。纵观此案例，根据其临床症状及舌质脉象，余辨证为风寒外束，湿热内蕴。
处方：生麻黄6克，桂枝6克，防风12克，桑白皮15克，连翘15克，赤小豆20克，茯苓20克，生薏苡仁20克，陈皮9克，白鲜皮20克。
共3剂，每日1剂，水煎服。
方义：方中麻黄、桂枝、防风辛温散寒、宣肺通阳；桑白皮苦寒肃肺行水，与辛温宣散之麻黄合用，一开一合，使肺宣发肃降功能得以恢复，水道通利，湿热得除。但效与愿违，服药3剂，皮损并未减轻，遂请刘爱民老师诊视。
刘爱民老师看罢此方，谓方药与患者病因病机不尽相符，说该患者夏季淋雨，感受湿热，故于阳经部位出丘疱疹、瘙痒；但是，该患者除了肌表湿热之外，还存在气虚阳弱，这就导致湿热较难祛除，所谓“正气不足，无力祛邪”也，故治疗应扶正祛邪，具体到该患者，应祛风除湿清热与益气温阳并施，气阳得补，则湿热易除。
二诊处方：荆芥10克，防风15克，赤小豆10克，连翘15克，苍术15克，生薏苡仁20克，白豆蔻9克(后下)，黄柏12克，白鲜皮20克，黄芪18克，制附子6克(先煎)，桂枝6克。
共7剂，每日1剂，水煎服。
患者7日后复诊，皮损基本消退，遗留色素沉着，轻微瘙痒。舌淡、尖稍红，苔薄白，脉弱。
三诊处方：荆芥10克，防风15克，苍术10克，生薏苡仁20克，陈皮9克，桂枝9克，制附子6克(先煎)，黄柏10克，白鲜皮20克，甘草6克。
共7剂，每日1剂，水煎服。
此方义与上方大致相同，但有所偏重，患者皮损已大部分消退，湿热之邪较前已减轻，故可去赤小豆、连翘、白豆蔻，改用陈皮健脾除湿，稍增桂枝用量以增强助阳化气之功。
四诊：患者皮损全部消退，无瘙痒，病情告愈。
通过本例的辨证，我深深体会到中医辨证与整体观念在皮肤病辨证用药中的重要性，更感到四诊与辨证精细与临床疗效的密切关系。“差之毫厘，谬以千里”，此之谓也。, 百拇医药