从“马兜铃酸”事件谈中药合理使用
从“马兜铃酸”事件谈中药合理使用
□吴桂月
近日，美国《Science Translation Medicine》(《科学转化医学》)杂志刊发了一篇题为“马兜铃酸及其衍生物与台湾和整个亚洲的肝癌广泛相关”的新闻，引起了广泛关注。围绕这篇文章，一些媒体刊发了对中药的看法，诸如“我国肝癌高发与含马兜铃酸的中药相关”“中草药导致肝损伤”“有毒中药千万别吃”等，引起民众对中药产生恐慌、疑虑、担心等情绪。事实上，这篇论文并没有直接证据显示马兜铃酸以及含有马兜铃酸的中药会导致人体罹患肝癌。事实上，许多癌症的发生并不是由某一个单一因素导致，而是许多因素叠加的结果。
一、马兜铃酸致癌已不是新鲜事，含马兜铃酸的药品已被严格管制
马兜铃酸(aristolochic acids AA)是一类结构类似于硝基菲类羧酸的化合物，存在于马兜铃属和细辛属植物中，其中含量相对较高的有马兜铃酸I(AAI)和马兜铃酸II(AAII)。马兜铃酸的肾毒性、致癌以及致突变作用早在2003年前即有较多文献报道；2002年，其被世界卫生组织国际癌症研究机构列入第一类致癌物。
, 百拇医药
1992年比利时发生马兜铃酸肾毒性事件，马兜铃酸具有的肾毒性逐渐为人所知。2008年，国家食品药品监督管理局(现为国家食品药品监督管理总局)制定《含毒性药材及其他安全性问题中药品种的处理原则》，要求加强对相关药物的研究和管理。目前，马兜铃酸含量高的关木通、广防己、青木香等药材已被禁用，含马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲4个药材的中成药品种按处方药管理。最新版《中华人民共和国药典》仅收录细辛、天仙藤和马兜铃3种含有马兜铃酸的中草药，对其使用方法也有明确限制。
以细辛为例，其马兜铃酸含量必须低于十万分之一。按照规定，患者每天服用细辛的量为两三克，其中马兜铃酸的含量不超过30微克，且马兜铃酸水溶性差，煎煮过程可以降低其含量。因而，患者服用的药物中马兜铃酸含量极低。
二、客观看待中药毒性，不可过分解读
古贤对中药的毒性很早就有认识。比如《淮南子·修务训》云：“神农尝百草之滋味，一日而遇七十毒。”《周礼·天宫篇》云：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事。”《神农本草经》根据毒性大小把药物分为上、中、下三品。张景岳云：“药以治病，因毒为能，所谓毒药，是以气味之有偏也。盖气味之正者，谷食之属也，所以养人之正气。气味之偏者，药饵之属也，所以去人之邪气。其为故也，正以人之为病，病在阴阳偏胜耳。是凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药攻邪也。”张景岳的论述，阐明了毒性作为药物性能之一，是一种偏性，以偏治偏也就是药物治病的基本原理。无论中药、西药均有两重性，既有治疗作用，又有不良反应。比如砒霜，其毒性众所周知，但其治疗白血病的功效亦是举世公认的。
, 百拇医药
使用中药既不能树立“中药纯天然、绝对无毒”“有病治病，无病健身”的理念，又不能因为毒性完全抵制中药。“善用彼者，多能取效于顽病痼疾，不善用者，则祸见于须臾之间”。也就是说，不加限定地将某药视为有毒或无毒，并将其绝对化，既不符合客观实际，又违背了科学发展的规律。规范、合理使用中药，严格掌握剂量与疗程，辨证使用，方为医道。
三、合理使用中药，避免毒副作用
一是严把药品质量关。中药材由于其本身的特性，其科属、品种、用药部位、性状及采摘时节等对药性都有很大影响，《中华人民共和国药典》及各省中药材标准对我们常用中药材的科属、品种、用药部位、性状等均进行了详细描述和规范。比如细辛，我们使用的是北细辛、汉城细辛或华细辛的干燥根和根茎，如果使用全草，则可能产生较大的毒副作用。
二是规范使用炮制品。中药材通过规范炮制和煎煮达到减毒增效的作用。比如朱砂，其主要成分为硫化汞，我们在使用前须水飞成红色细粉，若用球磨机研磨则可能有游离汞产生，细粉呈黑色，毒性增强。比如附子，其含有双酯型生物碱，应煎煮一两个小时。研究人员发现，久煎可使有毒的双酯型生物碱降解成无毒的单酯型生物碱，从而大大降低其毒性。我们在使用时应遵循相应的规范，减少不良事件发生。
, http://www.100md.com
三是合理组方。与西药不同的是，中药复方配伍讲究“君、臣、佐、使，生克制化”，中药复方配伍能有效抵消某种中药的毒性反应。比如附子有毒，配伍甘草可以减轻毒性。
四是辨证用药。中医之精髓在于辨证论治。中药是否对人体有毒害，在于其合理使用。每一位医者都必须对药物的性效、有毒无毒或毒性的大小，以及对用药方法等诸多方面有所了解，同时还必须准确地辨析用药者的体质、年龄、性别、种族以及皮肤等各方面的情况，作为用药依据，才能有效地减少或防止中药对人体的损伤。比如，素体脾胃虚寒者，慎用苦寒之剂，以防伤及脾胃；素患脾热胃火盛者，慎用辛热之品，以免生热助火：正虚滑脱不禁而邪未尽或又感新邪者，不宜单用收涩之品，以防闭门留寇；气虚阴亏者，不宜单用或大量用辛热之品，以防再伤气阴等。
对于中医药人来说，群众的用药安全永远是摆在第一位的；针对由中药安全性问题引发的社会舆论，应本着实事求是的态度，以严谨的科研和准确的数据来回应。充分利用好现代科技，既要理性解读科研成果，又要正视传统中医药的不足，不断地规范中药的使用，这样，才能真正继承、发展、创新中医药。
(作者供职于河南省中医院药学部), 百拇医药
□吴桂月
近日，美国《Science Translation Medicine》(《科学转化医学》)杂志刊发了一篇题为“马兜铃酸及其衍生物与台湾和整个亚洲的肝癌广泛相关”的新闻，引起了广泛关注。围绕这篇文章，一些媒体刊发了对中药的看法，诸如“我国肝癌高发与含马兜铃酸的中药相关”“中草药导致肝损伤”“有毒中药千万别吃”等，引起民众对中药产生恐慌、疑虑、担心等情绪。事实上，这篇论文并没有直接证据显示马兜铃酸以及含有马兜铃酸的中药会导致人体罹患肝癌。事实上，许多癌症的发生并不是由某一个单一因素导致，而是许多因素叠加的结果。
一、马兜铃酸致癌已不是新鲜事，含马兜铃酸的药品已被严格管制
马兜铃酸(aristolochic acids AA)是一类结构类似于硝基菲类羧酸的化合物，存在于马兜铃属和细辛属植物中，其中含量相对较高的有马兜铃酸I(AAI)和马兜铃酸II(AAII)。马兜铃酸的肾毒性、致癌以及致突变作用早在2003年前即有较多文献报道；2002年，其被世界卫生组织国际癌症研究机构列入第一类致癌物。
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1992年比利时发生马兜铃酸肾毒性事件，马兜铃酸具有的肾毒性逐渐为人所知。2008年，国家食品药品监督管理局(现为国家食品药品监督管理总局)制定《含毒性药材及其他安全性问题中药品种的处理原则》，要求加强对相关药物的研究和管理。目前，马兜铃酸含量高的关木通、广防己、青木香等药材已被禁用，含马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲4个药材的中成药品种按处方药管理。最新版《中华人民共和国药典》仅收录细辛、天仙藤和马兜铃3种含有马兜铃酸的中草药，对其使用方法也有明确限制。
以细辛为例，其马兜铃酸含量必须低于十万分之一。按照规定，患者每天服用细辛的量为两三克，其中马兜铃酸的含量不超过30微克，且马兜铃酸水溶性差，煎煮过程可以降低其含量。因而，患者服用的药物中马兜铃酸含量极低。
二、客观看待中药毒性，不可过分解读
古贤对中药的毒性很早就有认识。比如《淮南子·修务训》云：“神农尝百草之滋味，一日而遇七十毒。”《周礼·天宫篇》云：“医师掌医之政令，聚毒药以供医事。”《神农本草经》根据毒性大小把药物分为上、中、下三品。张景岳云：“药以治病，因毒为能，所谓毒药，是以气味之有偏也。盖气味之正者，谷食之属也，所以养人之正气。气味之偏者，药饵之属也，所以去人之邪气。其为故也，正以人之为病，病在阴阳偏胜耳。是凡可辟邪安正者，均可称为毒药，故曰毒药攻邪也。”张景岳的论述，阐明了毒性作为药物性能之一，是一种偏性，以偏治偏也就是药物治病的基本原理。无论中药、西药均有两重性，既有治疗作用，又有不良反应。比如砒霜，其毒性众所周知，但其治疗白血病的功效亦是举世公认的。
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使用中药既不能树立“中药纯天然、绝对无毒”“有病治病，无病健身”的理念，又不能因为毒性完全抵制中药。“善用彼者，多能取效于顽病痼疾，不善用者，则祸见于须臾之间”。也就是说，不加限定地将某药视为有毒或无毒，并将其绝对化，既不符合客观实际，又违背了科学发展的规律。规范、合理使用中药，严格掌握剂量与疗程，辨证使用，方为医道。
三、合理使用中药，避免毒副作用
一是严把药品质量关。中药材由于其本身的特性，其科属、品种、用药部位、性状及采摘时节等对药性都有很大影响，《中华人民共和国药典》及各省中药材标准对我们常用中药材的科属、品种、用药部位、性状等均进行了详细描述和规范。比如细辛，我们使用的是北细辛、汉城细辛或华细辛的干燥根和根茎，如果使用全草，则可能产生较大的毒副作用。
二是规范使用炮制品。中药材通过规范炮制和煎煮达到减毒增效的作用。比如朱砂，其主要成分为硫化汞，我们在使用前须水飞成红色细粉，若用球磨机研磨则可能有游离汞产生，细粉呈黑色，毒性增强。比如附子，其含有双酯型生物碱，应煎煮一两个小时。研究人员发现，久煎可使有毒的双酯型生物碱降解成无毒的单酯型生物碱，从而大大降低其毒性。我们在使用时应遵循相应的规范，减少不良事件发生。
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三是合理组方。与西药不同的是，中药复方配伍讲究“君、臣、佐、使，生克制化”，中药复方配伍能有效抵消某种中药的毒性反应。比如附子有毒，配伍甘草可以减轻毒性。
四是辨证用药。中医之精髓在于辨证论治。中药是否对人体有毒害，在于其合理使用。每一位医者都必须对药物的性效、有毒无毒或毒性的大小，以及对用药方法等诸多方面有所了解，同时还必须准确地辨析用药者的体质、年龄、性别、种族以及皮肤等各方面的情况，作为用药依据，才能有效地减少或防止中药对人体的损伤。比如，素体脾胃虚寒者，慎用苦寒之剂，以防伤及脾胃；素患脾热胃火盛者，慎用辛热之品，以免生热助火：正虚滑脱不禁而邪未尽或又感新邪者，不宜单用收涩之品，以防闭门留寇；气虚阴亏者，不宜单用或大量用辛热之品，以防再伤气阴等。
对于中医药人来说，群众的用药安全永远是摆在第一位的；针对由中药安全性问题引发的社会舆论，应本着实事求是的态度，以严谨的科研和准确的数据来回应。充分利用好现代科技，既要理性解读科研成果，又要正视传统中医药的不足，不断地规范中药的使用，这样，才能真正继承、发展、创新中医药。
(作者供职于河南省中医院药学部), 百拇医药
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