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宗叶天士从虚论治中风病
http://www.100md.com 2018年1月5日 中国中医药报第4810期
     叶天士,名桂,又名香严。为清代杰出的医学家,临床经验丰富,但生平未曾著书立说。《临证指南医案》由其门人编撰整理叶天士临证经验成书。全书共十卷,在第一卷的卷首详细论述了中风病的病因病机与治疗。

    《黄帝内经》中无中风病名,但对中风病的临床表现有详细论述,如《素问·生气通天论》有“阳气者,大怒则行气绝,而血菀于上,使人薄厥。”“中风”之名,首见于《金匮要略·中风历节病脉证并治》“夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹,脉微而数者,中风使然。”中风病为中医内科常见病,历来为中医四大难症风、痨、臌、膈之首,被历代医家所重视,唐宋前以“外风立论”,唐宋后以“内风立论”。因其发病急骤,变化迅速,轻者风中经络则半身不遂、言语不清、口角歪斜;重者风中脏腑则神志不清、大小便失禁,甚者危及生命,直至急性期过后,幸存者又多遗留后遗症,患者生活难以自理,心理产生沉重的包袱,给家庭造成沉重的经济负担。本病四季均可发病,以冬春两季为高发季节,是一种发病率高,致残率高,复发率高,严重危害中老年人健康的疾病。本病现列入中医优势病种之一。

    《临证指南医案·中风》以药测病,阐发中风病的病因病机着眼于一个“虚”字,并且主要指阴虚。叶天士治疗中风病所列52首验方中共使用了90味中药,有24味中药使用频率在10次以上,依次为茯苓、人参、石斛、枸杞子、天麻,这些药物分别具有利水渗湿、补虚、祛风通络的功效;使用频率在8次以上药物有当归、麦冬、半夏、牛膝、熟地、生地、橘红,分别具有补血、养阴、化痰的功效;使用频率在6次以上的药物有菊花、天冬、羚羊角、菖蒲、黄芪、蒺藜、五味子、元参、沙参、白芍、陈皮、竹沥,其功效分别是补阴、熄风、化痰,以上这些药物配伍有五大特点,即补阴、补气、补血、化痰、熄风。再综合分析每味中药功效, 补虚药占其首位。补气药物有人参、黄芪,补血药物有当归、熟地、白芍,补阴药物有牛膝、沙参、麦冬、石斛、枸杞子、天冬,平肝熄风药有羚羊角、天麻、蒺藜,利水、理气、化痰、清热、开窍药、收涩药有茯苓、陈皮、半夏、橘红、竹沥、生地、元参、菊花、菖蒲、五味子。补虚药11味,占45.83%;平肝熄风药3味,占12.5%;其他药10味,占41.67%。

    中风病根本病因是阴虚。我们临床所见中风发病年龄有一定的规律性,即40岁以后患病率明显增多。《素问·阴阳应象大论》曰:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。”凡阴不足者,必然火偏盛,津液不足,易化燥生风。经脉失于濡养,脉道壁燥涩,易血行不畅,脉管壁易紧张,脉象易出现弦脉。临床观察,弦脉患者多伴有高血压病,高血压病是发生中风病最高的风险因素。阴虚风胜,易伤阳经,多袭阳位,头为诸阳之会,故中风病发病部位多始于首,相当于西医学出血性脑中风。

    叶天士对中风病病因病机的认识来源于临床,在制方用药方面注重补虚。《临证指南医案·中风》曰:“精血衰耗,水不涵木......肝阳偏亢,内风时起”。我们临床常师其法治疗中风病,疗效显著。叶天士谴方施药针对阴虚证多用滋阴润燥药,在治疗过程中,常嘱患者多食蔬菜、素食、水果以补津液之不足。油腻性食物有碍胃的受纳,脾的运化,易致湿聚成痰。痰湿阻络,气血不通,肢体失养,亦可导致肢体废而不用,故少食油腻类食物对预防和治疗中风病有很大益处。

    自拟治疗中风病的基础方:石斛12克,枸杞12克,天麻10克,茯苓10克,人参6克。每日一剂,水煎400毫升分早晚两次餐后温服。功用:养阴熄风。主治:中风中经络或中风后遗症。临床表现:头晕头痛,口舌歪斜,半身不遂,偏身麻木,语言謇涩等临床表现,舌红暗,少苔或无苔,脉弦细或弦细数。30多年来,此方对治疗中风中经络急性期及中风后遗症,确有良效。方中石斛、枸杞子相须配伍为君,滋养肝肾;天麻为臣,熄风;佐制药茯苓,使君药补而不腻,佐助药,健脾祛湿。人参佐使药补五脏,通血脉,即补虚祛实。本方平肝熄风同时,补而不滞。随证加减:风痰阻络证,茯苓增加为20克,去枸杞、石斛,加半夏10克、石菖蒲6克、橘红10克、竹茹10克、当归10克;肝阳上亢证,天麻剂量增加为20克,去人参,加天冬10克、白芍10克、牛膝10克、竹茹10克;气虚络瘀证,人参剂量增加为12克,加黄芪12克、当归10克、赤芍10克、牛膝10克;阴虚风动证,去人参,加石斛24克、枸杞24克、牛膝20克、天冬10克、元参10克、麦冬10克。运用本方治疗中风病,还须详加辨证,灵活化裁,勿机械套用;同时要加强偏瘫肢体的被动活动,进行力所能及的功能锻炼,有益于早日康复。(牛凤景 牛震丙) (牛凤景 河南省鹤壁市淇县中医院 牛震丙 河南省鹤壁市淇县人民医院)