中医药辨治失眠
曹玉山教授是甘肃省首批名中医，中国中医科学院临床医学(中医师承)博士研究生导师，国家第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床、教学及科研工作50余年，中西医临床经验丰富，现将曹教授治疗失眠的经验总结如下，以飨读者。
曹玉山教授将失眠的病因分为虚实两端，认为失眠的病机与阴虚火旺、痰热扰心、肝胆郁热、瘀血阻滞有关，运用黄连阿胶汤、交泰丸、黄连温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤等治疗，取得良好的效果。
论病因，二分虚实
引起失眠的病因甚多，可由情志内伤、劳逸失度、久病体虚、饮食失宜等引起阴阳失交、夜间阳不入阴而成。《景岳全书·不寐》曰：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”曹玉山遵从古籍经典，结合自己多年辨治失眠经验，执简驭繁，提纲挈领，总结出失眠的病理因素不外乎虚、实两端，虚者多为阴虚，实者多为瘀、痰、火交结。
阴虚火旺：五行之中心属火，肾属水，在正常情况下，心之火下降以暖肾水，肾水上升以济心火，水火既济，心肾相交，方可寤寐正常。如果因素体羸弱或年老肾阴不足，肾水不能上交于心，水不济火，心火独旺，火性炎上，虚热扰心神，故可见心烦不寐。《类证治裁·不寐》言：“不寐者，病在阳不交阴也”；《清代名医医案精华》有“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣”之论。
痰火瘀交结，上扰心神：曹玉山临证时尤其重视因人、因时、因地制宜。曹教授强调：年轻的失眠患者，其病因多为实证，究其原因，多因目前人们的饮食结构发生了很大的变化，加之西北地处高原，气候寒冷、干燥，人们常食肥甘厚味、辛辣刺激之物，致使脾胃运化功能失常，宿食内停，故而积湿生痰，痰积化热，痰热上扰心神，则心烦不寐。如《景岳全书》所载：“痰火扰乱，心神不宁……火炽痰郁而致不眠者多矣。”再者，当代社会竞争激烈，人们工作、生活压力大，长期情志不舒，肝失调畅，气郁化火，上扰于心，心神不安，故而不寐。痰湿阻滞，或肝郁气结，或阴亏血少，均可致血行不畅，心血瘀阻，心神失养而不寐。失眠病久，迁延入络，可致病程缠绵，病情复杂，故而曹玉山认为，顽固性失眠患者除精血内耗之外，瘀血阻滞也是重要病因之一，恰如《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》所云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”
据经典，分证论治
曹玉山认为，失眠的治疗应当首辨虚实，治则总予补虚泻实，调整阴阳，使人体达到阴平阳秘、阴阳平衡状态。曹玉山临证时根据引起失眠的病因，将本病分为阴虚内热、痰热扰心、肝胆郁热、瘀血阻络4种常见证型治疗。
阴虚内热：症见心烦、失眠、心悸、头晕、健忘、耳鸣、腰膝酸软、梦遗、口咽干燥、五心烦热、大便干结、小便短赤、舌红、苔少、脉细数等。曹玉山据辨证，多选用黄连阿胶汤合交泰丸加减，以滋阴降火，养心宁神。黄连阿胶汤出自《伤寒论》，主治“心中烦，不得卧”。五味之中，苦入心，方中黄连、黄芩苦寒，以清心泻火、除烦热；《黄帝内经》讲到“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴……”，曹玉山认为，白芍味属酸苦，涌泻为阴，并形象地解释为其可以增加静脉循环，使静脉血回心速度加快，而大量血流回心脏，正所谓阳入阴也；阿胶具有滋阴养血润燥之功；鸡子黄引诸药入心，更有补阴以升阳，融通水火之功。诸药相合，使阴复火降，心肾相交，水火既济，则心烦不寐可自愈。若心火偏亢较显著，则选用交泰丸，方中重用黄连，清心火为主，反佐肉桂之温以入心肾，取引火归原之意。同时可选用龙骨、牡蛎、龟板、石决明、磁石等重镇安神之品。
痰热扰心：症见心烦失眠、眩晕头重、胸闷心悸、口干口苦、恶心欲吐,或食欲不振、大便或秘结或不爽、舌质偏红、舌苔黄腻或白厚腻，脉滑数等症状。曹玉山喜用黄连温胆汤清热化痰，和胃安神。黄连温胆汤出自清代陆廷珍的《六因条辨》，其所治诸症，均以痰热为患。方中半夏、陈皮、枳实、竹茹，理气化痰，和胃降逆；栀子、黄连，清心降火；茯苓健脾利湿化痰；生姜和胃止呕；甘草调和诸药，全方合用，共奏清热除烦、和胃化痰安神之功。曹玉山临证若遇此证，多选用此方加减治疗，得效甚速。正所谓“治痰者，必降其火；治火者，必顺其气”，故曹玉山在治疗中，既以化痰清热为基本法，又同时注意理气消滞，佛手、香橼、神曲、山楂、莱菔子等药，均为曹玉山常用。若痰热重而大便不通者，可加大黄、黄芩、芒硝等降火泻热。
肝胆郁热：症见失眠、性情急躁、口渴喜饮、不思饮食、口苦目赤、大便秘结、小便短赤、舌红、苔黄燥、脉弦数等症状。曹玉山临证时，常用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》。原文主治“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，药用柴胡、桂枝和黄芩，和里解外；龙骨、牡蛎重镇安神；半夏、生姜和中降逆；大黄清泻里热；茯苓宁心安神；人参、大枣补气养血，扶正祛邪。因原方中所用铅丹有毒，曹玉山临证多用磁石代替。全方共奏和解少阳、泄热宁心、重镇安神之功。若胸闷、喜叹息者加郁金、香附、川楝子之类以疏肝解郁。
瘀血阻络：症见心悸、怔忡、心烦失眠、胸闷胸痛、四肢麻木、头晕头痛、舌质暗或有瘀点瘀斑、脉虚涩或结代等症。若遇此证，曹玉山善用血府逐瘀汤加减，以活血化瘀、宁心安神。常用药如当归、生地黄、赤芍、桃仁、红花、川芎、白芍、桂枝、丹参、牛膝、琥珀、三七等，配合宁心安神或重镇安神之品。因气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故临证常伍枳壳、柴胡、香附、陈皮、青皮等，行气以活血，或合黄芪、党参、太子参等药，益气以行血。血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，全方共奏解气分郁结、行血分瘀滞之功，寓行气于活血之中，为气血兼顾之方，有活血化瘀不伤血、疏肝解郁不伤气之妙，此方治疗失眠证，能达到标本兼治之奇效，有“夜不能眠，用安神养血之药治之不效者，此方若神”之验。
病案举例
案例一：林某，男，70岁。2012年10月22日初诊。主诉：心烦失眠2月余。患者2月来无明显诱因，出现心烦失眠，难以入睡，入睡后易醒，伴梦多，有时彻夜不能入眠，伴头晕、耳鸣、心烦、健忘、汗出、腰膝酸软、口干、纳差、舌红、苔少、脉沉细、大便干结等症。诊断：失眠(阴虚火旺)。治用黄连阿胶汤加味：黄连12克，黄芩、阿胶(烊化)、白芍、生地黄、龟板、柏子仁各10克，牡蛎、炒酸枣仁各15克，肉桂6克，鸡子黄2枚。7服。水煎服，每天1服，分2次服。
二诊：服药后睡眠明显较前好转，现每晚能睡5小时左右，口干、耳鸣、头晕、大便干结等症状减轻，但仍有汗出、腰膝酸软，偶有心烦、舌质淡红、脉沉细等症。依前方加减。处方：黄连、黄芩、阿胶(烊化)、白芍、生地黄、熟地黄、龟板、山茱萸、当归、炙甘草、夜交藤各10克，肉桂、木香各6克，鸡子黄2枚。7服。水煎服，每天1服，分2次服。
三诊：睡眠已基本恢复，心烦、头晕、汗出减轻，一般情况较前明显好转，在原方基础上加减治疗1月后痊愈。
此患者年龄较大，肾阴亏虚，心阳独亢，阳不入阴则心神不宁，故而不眠。其特点是除失眠外常常伴有口干、五心烦热、汗出、腰膝酸软、耳鸣、耳聋等症。治疗以黄连阿胶汤为主，滋阴降火。用交泰丸交通心肾。
案例二：李某，女，50岁。2013年1月7日初诊。诉失眠2年余。睡前需服用艾司唑仑2毫克才能入睡，但睡后易醒、梦多，伴有疲乏无力、头晕头痛、心烦易怒、健忘、口干口苦、口渴喜饮、纳差、小便色黄短赤、大便干结、舌质暗红、有瘀斑、脉弦数等症。测血压130/75毫米汞柱。诊断：失眠(肝胆郁热)。方用柴胡龙骨牡蛎汤加减。方药：柴胡12克，黄芩、法半夏、茯苓、栀子、川芎、牛膝各10克，党参、炒酸枣仁、郁金、当归各15克，龙骨、牡蛎各30克，大黄(后下)6克，磁石(先煎)20克。7服。每天1服，水煎，分早晚服用，嘱患者晚上最好在睡前服用。
复诊：自诉服药后入睡较易，也较少做梦，睡眠时间每晚4小时左右，头晕头痛、口苦心烦等症状明显好转，经加减治疗3月余，患者现已每晚都能正常入睡，睡眠质量颇佳，之前不适的症状基本消失。
曹玉山认为，失眠疗效的关键在于辨证准确。此类患者易出现肝气不舒、肝郁化火、上扰心神故而失眠。张仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤对此类型失眠有好的疗效。该患者舌质暗、有瘀斑，舌下静脉迂曲，是瘀血阻滞的表现，故曹玉山在原方的基础上合血府逐瘀汤之意，用活血化瘀之品当归、川芎、牛膝，再加养心安神之品酸枣仁，疏肝清热之品郁金、栀子，因此能取得良效。(张朝宁 余臣祖) (张朝宁 甘肃中医药大学附属医院 余臣祖 甘肃中医药大学)
曹玉山教授将失眠的病因分为虚实两端，认为失眠的病机与阴虚火旺、痰热扰心、肝胆郁热、瘀血阻滞有关，运用黄连阿胶汤、交泰丸、黄连温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、血府逐瘀汤等治疗，取得良好的效果。
论病因，二分虚实
引起失眠的病因甚多，可由情志内伤、劳逸失度、久病体虚、饮食失宜等引起阴阳失交、夜间阳不入阴而成。《景岳全书·不寐》曰：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”曹玉山遵从古籍经典，结合自己多年辨治失眠经验，执简驭繁，提纲挈领，总结出失眠的病理因素不外乎虚、实两端，虚者多为阴虚，实者多为瘀、痰、火交结。
阴虚火旺：五行之中心属火，肾属水，在正常情况下，心之火下降以暖肾水，肾水上升以济心火，水火既济，心肾相交，方可寤寐正常。如果因素体羸弱或年老肾阴不足，肾水不能上交于心，水不济火，心火独旺，火性炎上，虚热扰心神，故可见心烦不寐。《类证治裁·不寐》言：“不寐者，病在阳不交阴也”；《清代名医医案精华》有“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣”之论。
痰火瘀交结，上扰心神：曹玉山临证时尤其重视因人、因时、因地制宜。曹教授强调：年轻的失眠患者，其病因多为实证，究其原因，多因目前人们的饮食结构发生了很大的变化，加之西北地处高原，气候寒冷、干燥，人们常食肥甘厚味、辛辣刺激之物，致使脾胃运化功能失常，宿食内停，故而积湿生痰，痰积化热，痰热上扰心神，则心烦不寐。如《景岳全书》所载：“痰火扰乱，心神不宁……火炽痰郁而致不眠者多矣。”再者，当代社会竞争激烈，人们工作、生活压力大，长期情志不舒，肝失调畅，气郁化火，上扰于心，心神不安，故而不寐。痰湿阻滞，或肝郁气结，或阴亏血少，均可致血行不畅，心血瘀阻，心神失养而不寐。失眠病久，迁延入络，可致病程缠绵，病情复杂，故而曹玉山认为，顽固性失眠患者除精血内耗之外，瘀血阻滞也是重要病因之一，恰如《医林改错·血府逐瘀汤所治症目》所云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”
据经典，分证论治
曹玉山认为，失眠的治疗应当首辨虚实，治则总予补虚泻实，调整阴阳，使人体达到阴平阳秘、阴阳平衡状态。曹玉山临证时根据引起失眠的病因，将本病分为阴虚内热、痰热扰心、肝胆郁热、瘀血阻络4种常见证型治疗。
阴虚内热：症见心烦、失眠、心悸、头晕、健忘、耳鸣、腰膝酸软、梦遗、口咽干燥、五心烦热、大便干结、小便短赤、舌红、苔少、脉细数等。曹玉山据辨证，多选用黄连阿胶汤合交泰丸加减，以滋阴降火，养心宁神。黄连阿胶汤出自《伤寒论》，主治“心中烦，不得卧”。五味之中，苦入心，方中黄连、黄芩苦寒，以清心泻火、除烦热；《黄帝内经》讲到“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴……”，曹玉山认为，白芍味属酸苦，涌泻为阴，并形象地解释为其可以增加静脉循环，使静脉血回心速度加快，而大量血流回心脏，正所谓阳入阴也；阿胶具有滋阴养血润燥之功；鸡子黄引诸药入心，更有补阴以升阳，融通水火之功。诸药相合，使阴复火降，心肾相交，水火既济，则心烦不寐可自愈。若心火偏亢较显著，则选用交泰丸，方中重用黄连，清心火为主，反佐肉桂之温以入心肾，取引火归原之意。同时可选用龙骨、牡蛎、龟板、石决明、磁石等重镇安神之品。
痰热扰心：症见心烦失眠、眩晕头重、胸闷心悸、口干口苦、恶心欲吐,或食欲不振、大便或秘结或不爽、舌质偏红、舌苔黄腻或白厚腻，脉滑数等症状。曹玉山喜用黄连温胆汤清热化痰，和胃安神。黄连温胆汤出自清代陆廷珍的《六因条辨》，其所治诸症，均以痰热为患。方中半夏、陈皮、枳实、竹茹，理气化痰，和胃降逆；栀子、黄连，清心降火；茯苓健脾利湿化痰；生姜和胃止呕；甘草调和诸药，全方合用，共奏清热除烦、和胃化痰安神之功。曹玉山临证若遇此证，多选用此方加减治疗，得效甚速。正所谓“治痰者，必降其火；治火者，必顺其气”，故曹玉山在治疗中，既以化痰清热为基本法，又同时注意理气消滞，佛手、香橼、神曲、山楂、莱菔子等药，均为曹玉山常用。若痰热重而大便不通者，可加大黄、黄芩、芒硝等降火泻热。
肝胆郁热：症见失眠、性情急躁、口渴喜饮、不思饮食、口苦目赤、大便秘结、小便短赤、舌红、苔黄燥、脉弦数等症状。曹玉山临证时，常用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》。原文主治“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”，药用柴胡、桂枝和黄芩，和里解外；龙骨、牡蛎重镇安神；半夏、生姜和中降逆；大黄清泻里热；茯苓宁心安神；人参、大枣补气养血，扶正祛邪。因原方中所用铅丹有毒，曹玉山临证多用磁石代替。全方共奏和解少阳、泄热宁心、重镇安神之功。若胸闷、喜叹息者加郁金、香附、川楝子之类以疏肝解郁。
瘀血阻络：症见心悸、怔忡、心烦失眠、胸闷胸痛、四肢麻木、头晕头痛、舌质暗或有瘀点瘀斑、脉虚涩或结代等症。若遇此证，曹玉山善用血府逐瘀汤加减，以活血化瘀、宁心安神。常用药如当归、生地黄、赤芍、桃仁、红花、川芎、白芍、桂枝、丹参、牛膝、琥珀、三七等，配合宁心安神或重镇安神之品。因气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故临证常伍枳壳、柴胡、香附、陈皮、青皮等，行气以活血，或合黄芪、党参、太子参等药，益气以行血。血府逐瘀汤出自清代王清任《医林改错》，全方共奏解气分郁结、行血分瘀滞之功，寓行气于活血之中，为气血兼顾之方，有活血化瘀不伤血、疏肝解郁不伤气之妙，此方治疗失眠证，能达到标本兼治之奇效，有“夜不能眠，用安神养血之药治之不效者，此方若神”之验。
病案举例
案例一：林某，男，70岁。2012年10月22日初诊。主诉：心烦失眠2月余。患者2月来无明显诱因，出现心烦失眠，难以入睡，入睡后易醒，伴梦多，有时彻夜不能入眠，伴头晕、耳鸣、心烦、健忘、汗出、腰膝酸软、口干、纳差、舌红、苔少、脉沉细、大便干结等症。诊断：失眠(阴虚火旺)。治用黄连阿胶汤加味：黄连12克，黄芩、阿胶(烊化)、白芍、生地黄、龟板、柏子仁各10克，牡蛎、炒酸枣仁各15克，肉桂6克，鸡子黄2枚。7服。水煎服，每天1服，分2次服。
二诊：服药后睡眠明显较前好转，现每晚能睡5小时左右，口干、耳鸣、头晕、大便干结等症状减轻，但仍有汗出、腰膝酸软，偶有心烦、舌质淡红、脉沉细等症。依前方加减。处方：黄连、黄芩、阿胶(烊化)、白芍、生地黄、熟地黄、龟板、山茱萸、当归、炙甘草、夜交藤各10克，肉桂、木香各6克，鸡子黄2枚。7服。水煎服，每天1服，分2次服。
三诊：睡眠已基本恢复，心烦、头晕、汗出减轻，一般情况较前明显好转，在原方基础上加减治疗1月后痊愈。
此患者年龄较大，肾阴亏虚，心阳独亢，阳不入阴则心神不宁，故而不眠。其特点是除失眠外常常伴有口干、五心烦热、汗出、腰膝酸软、耳鸣、耳聋等症。治疗以黄连阿胶汤为主，滋阴降火。用交泰丸交通心肾。
案例二：李某，女，50岁。2013年1月7日初诊。诉失眠2年余。睡前需服用艾司唑仑2毫克才能入睡，但睡后易醒、梦多，伴有疲乏无力、头晕头痛、心烦易怒、健忘、口干口苦、口渴喜饮、纳差、小便色黄短赤、大便干结、舌质暗红、有瘀斑、脉弦数等症。测血压130/75毫米汞柱。诊断：失眠(肝胆郁热)。方用柴胡龙骨牡蛎汤加减。方药：柴胡12克，黄芩、法半夏、茯苓、栀子、川芎、牛膝各10克，党参、炒酸枣仁、郁金、当归各15克，龙骨、牡蛎各30克，大黄(后下)6克，磁石(先煎)20克。7服。每天1服，水煎，分早晚服用，嘱患者晚上最好在睡前服用。
复诊：自诉服药后入睡较易，也较少做梦，睡眠时间每晚4小时左右，头晕头痛、口苦心烦等症状明显好转，经加减治疗3月余，患者现已每晚都能正常入睡，睡眠质量颇佳，之前不适的症状基本消失。
曹玉山认为，失眠疗效的关键在于辨证准确。此类患者易出现肝气不舒、肝郁化火、上扰心神故而失眠。张仲景之柴胡加龙骨牡蛎汤对此类型失眠有好的疗效。该患者舌质暗、有瘀斑，舌下静脉迂曲，是瘀血阻滞的表现，故曹玉山在原方的基础上合血府逐瘀汤之意，用活血化瘀之品当归、川芎、牛膝，再加养心安神之品酸枣仁，疏肝清热之品郁金、栀子，因此能取得良效。(张朝宁 余臣祖) (张朝宁 甘肃中医药大学附属医院 余臣祖 甘肃中医药大学)