整体辨证 审因论治 ——辛智科治疗闭经临证经验
辛智科，陕西省中医药研究院研究员、陕西省中医院中医内科主任医师、陕西中医药大学硕士生导师，长期从事中医临床、科研、教学工作，擅长运用中医思维和经方治疗中医内科和妇科杂病及亚健康的中医调理。
闭经是妇科常见病症，致病因素多，病机复杂，临证有原发性和继发性之分。治疗难度大，疗程长短不一，疗效差异悬殊。辛智科致力于闭经的临床观察和研究，临证运用中医思维和方药予以调理治疗，取得了较好的疗效。
重视脾胃 益气养血
月经为女性生理特点，是生殖功能成熟的标志之一。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。冲脉为十二经之海，胃为水谷之海，多气多血之腑，足阳明胃经与冲脉会于气街，故有“冲脉隶属于阳明”之说。《素问·阳明别论》则说“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”《女科经论》引张若水之说，指出“妇人脾胃之虚，或形羸气血俱虚，而致经水断绝不行。”可见脾胃对月经生成之重要。
辛智科承前人学术精华用于临证实践，认为女子以血为本，脾胃为后天之本，气血化生之源，气机升降之枢，脾强胃健，运化有常，升降有序，则能益气生血，下注冲任滋养胞宫，使月经顺畅。若脾胃虚弱，运化无力，使气血不足，则易致闭经。闭经患者临床常症见头晕、神疲乏力、少气懒言，舌淡苔白，脉细弱者，多为脾胃虚弱。辛智科治疗此类闭经以健脾益气、补气生血为原则，选用补中益气汤、升阳益气汤、八珍汤、生脉散等方加减治疗。常加用焦三仙、鸡内金、莪术等药物，助脾胃，行消导，以助脾胃运化之功。血不能速生，补气自易生血。通过健脾胃、益气血，促进冲任经血充盈，滋养胞宫，使月经正常。
行气解郁 血和经行
《内经·举痛论》有“百病生于气”说。人的情志活动变化直接影响脏腑气机升降出入、气血运行，七情过激会诱发多种疾病。女性情绪容易波动、抑郁，常导致肝气郁结、气血不畅，影响月经，《女科经纶》有“忧思过度则气结，气结则血亦结”。朱丹溪善治杂病，对妇科治疗亦独具特色，有“血气冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉”之语，此说同样适于闭经之症。《傅青主女科》从郁论治闭经，指出“人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎。使其血枯，安能久延于人世。医见其经水不行，妄谓之血枯耳，其实非血之枯，乃经之闭也。”“治法必须散心肝脾之郁。而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣。”疏肝理气、健脾养心、益气生血，临床常用益经汤、解郁汤等方。
辛智科治疗闭经，效法前贤理论与经验，同时又独具创新。对于平素多忧善怒、情绪低落、性格内向的闭经者，尤重心理调适配合药物，疏肝解郁、理气和血，善用傅青主开郁汤和逍遥散加减。若肝郁气滞，肝火偏盛者，用丹栀逍遥丸加泽兰、益母草、丹参、莪术等活血祛瘀药，清热凉肝、调气解郁、疏通经血。在闭经病症中，郁为不可忽视之因，辨明病因后，应以开郁为先，常获良效。《萧山竹林寺妇科秘方考》有云“疏肝之郁，宣肺之气，自然经血疏通”。曾治一中年女子，因父亲去世，又家庭财产纠纷，悲伤恼怒情绪交织，闭经半年，用逍遥散合四物汤加减，疏肝解郁养血，服用20余剂后月经正常。
化痰祛湿 通调气血
闭经之症，治法多样，医家多用活血化瘀法。然痰湿阻滞导致闭经，临床亦为多见，不可忽视。朱丹溪《局方发挥》有“调经不离痰，调经先调气”之说。《妇科切要》强调“肥人闭经，必是痰湿与脂膜壅滞之故”。辛智科治闭经，谨记经典论述，效法前人之法，融合创新于临证应用。辛智科认为，肥胖之人多痰多湿，痰易致病，痰易生湿，若恣食肥甘厚味，过食生冷水湿之物，居处潮湿之地，湿浊内生，气郁湿停，水湿不行，痰湿阻滞，血行不畅，易致津液代谢与脏腑机能失调。若痰湿之邪下注，阻塞胞宫，冲任不利，经行受阻，易致闭经。常用二陈汤、傅青主温脐化湿汤加减，治以利湿化痰，通利气血，经水自调，临证常获良效。笔者曾治一名22岁青年学生，因肥胖服用减肥药物，后闭经半年，服用多剂活血化瘀药物未效，后以二陈汤合五苓散、四物汤加减治疗，经血来潮。坚持服用月余，体重亦减，病人颇为高兴，治愈闭经又瘦身，一举两得。
经本于肾 补肾调经
《素问·上古天真论》载：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。马莳注释《素问》时说“天癸竭，阴精也”。天癸是指肾中精气充盛溢泻，阴阳调和，始有生殖之功能。天癸是影响人体生育的一种精微物质，是“肾主生殖”必不可少的物质基础。《傅青主女科》有“经本于肾”“经水出诸肾”之句。《医学正传·妇人科》曰：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸而闭也。”肾藏精，精生髓，精血同源，互化互生，补肾生精以化血。《张氏医通》说：“血之源头在乎肾，气之源头在乎脾”。所以肾气盛衰直接关乎血之形成，关乎女子经水之疏泄。
辛智科治闭经，尤其是中年女子闭经，症见腰膝酸软，疲乏无力，尿频无力，性欲淡漠者，多以补肾入手，兼及他脏。常用《保命歌括》补肾地黄丸，《景岳全书》归肾丸以及八珍汤、六味地黄丸等方为基础，菟丝子、枸杞子、巴戟天、杜仲、淫羊藿、熟地等为常选之药，补肾生精，益血生血，助阳补阴，务求气血平和，血行自畅，不求速效，缓图其功，若大量用破血活血之品，反而促使精血乏源，适得其反。
着眼整体 同病异治
闭经是妇科常见病症，多种原因可引起，闭经是该病之主症，兼证却各不相同。治疗闭经，要抓主症，也要看兼证，既要看局部，更要看全身。由于致病因素、个体差异、环境和诊治情况不同，同为闭经，治则相异。同病异证、同病异治在闭经治法中尤为重要。辛智科治闭经，强调从患者全身症状中搜寻信息，着眼于人的整体，跳出闭经症状所限。曾治一患者，28岁，闭经3月余，前医多用活血理气调经之药，药后经水未潮，其他症状亦未改善。辛智科详询病情后，得知患者平素有过敏性鼻炎，反复发作，就诊时有鼻塞，流清涕，咳嗽咽干，怕风怕冷症状。辨证为肺气不宣，上下失和，经水不通。用柴胡桂枝汤、玉屏风散合辛夷散加减。患者服用4剂后月经来潮，其他症状亦随之减轻或消失。不惟活血行血，着眼整体调理，未治经血而经血自通。又治疗一患者，45岁，闭经半年。患者口腔溃疡4年余，加重1年，时好时坏，反复发作，疼痛难忍。辛智科辨为气阴两虚，升降失常，闭经。用四物汤、升降散合补中益气汤加减，患者服用至6剂时，月经来潮，口腔溃疡亦逐渐减轻而愈。辛智科强调中医整体观念、辨证施治不是口号，应落实在诊疗全过程中。
病案
李某，女，20岁，2015年1月14日初诊。
主诉：停经3个月，伴腹胀1月。
症见：3个月前因节食后出现停经，伴上腹胀，食后加重，胃脘隐痛，神疲乏力，纳差，口干，二便调，眠可。既往月经周期28天，行经3～5天，无痛经、无血块等。舌红苔白腻，脉弦细。
处方：当归12克，赤芍12克，熟地15克，杜仲15克，桃仁12克，红花10克，淫羊藿18克，牛膝15克，党参18克，麦冬15克，五味子12克，香附12克，川芎12克，甘草8克。7剂，水煎服，2次1日。
服药后于2015年2月24日月经来潮，7天干净。此后再次闭经，于2015年5月13日再次就诊，自诉胃胀、胃痛等症明显减轻，现症见腰痛、白带多且稀薄。舌淡苔白，脉弦细。处方：菟丝子12克，枸杞10克，女贞子12克，茜草15克，旱莲草15克，巴戟天15克，淫羊藿15克，牛膝12克，桂枝10克，麦冬12克，益母草15克，白术15克，党参15克，黄芪20克，五味子12克，枳实15克，桃仁12克，甘草8克。7剂，水煎服，2次1日。于服药7天后月经来潮，此后月经正常，继续坚持服药21付，疾病痊愈。
按语：本案为一典型的闭经案例，病因为节食，伤及脾胃，运化功能失司，后天失养，气血化生乏源，气虚血少而经断血亏。治疗上重视脾胃，益气养血而不忘和血行经，辨证精当而疗效显著。然闭经日久，损及元阴元阳，又未及时治疗，故3个月后再次形成闭经的症状，此次辨证以肾虚、湿浊下注为主，治疗以补肾调经为本，健脾化湿为辅，治疗及时有效，坚持服药后使疾病痊愈。
辛智科在治疗闭经中始终强调辨证精准、对证用药的原则，以健脾、行气、化湿、补肾、养血、和血为大法，着眼整体，审因论治，以期直达病所、药到病除，值得学习。(李芳 鱼涛 王晓琳) (李芳 鱼涛 陕西省中医医院 王晓琳 陕西省中医药研究院)
闭经是妇科常见病症，致病因素多，病机复杂，临证有原发性和继发性之分。治疗难度大，疗程长短不一，疗效差异悬殊。辛智科致力于闭经的临床观察和研究，临证运用中医思维和方药予以调理治疗，取得了较好的疗效。
重视脾胃 益气养血
月经为女性生理特点，是生殖功能成熟的标志之一。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”。冲脉为十二经之海，胃为水谷之海，多气多血之腑，足阳明胃经与冲脉会于气街，故有“冲脉隶属于阳明”之说。《素问·阳明别论》则说“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”《女科经论》引张若水之说，指出“妇人脾胃之虚，或形羸气血俱虚，而致经水断绝不行。”可见脾胃对月经生成之重要。
辛智科承前人学术精华用于临证实践，认为女子以血为本，脾胃为后天之本，气血化生之源，气机升降之枢，脾强胃健，运化有常，升降有序，则能益气生血，下注冲任滋养胞宫，使月经顺畅。若脾胃虚弱，运化无力，使气血不足，则易致闭经。闭经患者临床常症见头晕、神疲乏力、少气懒言，舌淡苔白，脉细弱者，多为脾胃虚弱。辛智科治疗此类闭经以健脾益气、补气生血为原则，选用补中益气汤、升阳益气汤、八珍汤、生脉散等方加减治疗。常加用焦三仙、鸡内金、莪术等药物，助脾胃，行消导，以助脾胃运化之功。血不能速生，补气自易生血。通过健脾胃、益气血，促进冲任经血充盈，滋养胞宫，使月经正常。
行气解郁 血和经行
《内经·举痛论》有“百病生于气”说。人的情志活动变化直接影响脏腑气机升降出入、气血运行，七情过激会诱发多种疾病。女性情绪容易波动、抑郁，常导致肝气郁结、气血不畅，影响月经，《女科经纶》有“忧思过度则气结，气结则血亦结”。朱丹溪善治杂病，对妇科治疗亦独具特色，有“血气冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉”之语，此说同样适于闭经之症。《傅青主女科》从郁论治闭经，指出“人以为血枯经闭也，谁知是心肝脾之气郁乎。使其血枯，安能久延于人世。医见其经水不行，妄谓之血枯耳，其实非血之枯，乃经之闭也。”“治法必须散心肝脾之郁。而大补其肾水，仍大补其心肝脾之气，则精溢而经水自通矣。”疏肝理气、健脾养心、益气生血，临床常用益经汤、解郁汤等方。
辛智科治疗闭经，效法前贤理论与经验，同时又独具创新。对于平素多忧善怒、情绪低落、性格内向的闭经者，尤重心理调适配合药物，疏肝解郁、理气和血，善用傅青主开郁汤和逍遥散加减。若肝郁气滞，肝火偏盛者，用丹栀逍遥丸加泽兰、益母草、丹参、莪术等活血祛瘀药，清热凉肝、调气解郁、疏通经血。在闭经病症中，郁为不可忽视之因，辨明病因后，应以开郁为先，常获良效。《萧山竹林寺妇科秘方考》有云“疏肝之郁，宣肺之气，自然经血疏通”。曾治一中年女子，因父亲去世，又家庭财产纠纷，悲伤恼怒情绪交织，闭经半年，用逍遥散合四物汤加减，疏肝解郁养血，服用20余剂后月经正常。
化痰祛湿 通调气血
闭经之症，治法多样，医家多用活血化瘀法。然痰湿阻滞导致闭经，临床亦为多见，不可忽视。朱丹溪《局方发挥》有“调经不离痰，调经先调气”之说。《妇科切要》强调“肥人闭经，必是痰湿与脂膜壅滞之故”。辛智科治闭经，谨记经典论述，效法前人之法，融合创新于临证应用。辛智科认为，肥胖之人多痰多湿，痰易致病，痰易生湿，若恣食肥甘厚味，过食生冷水湿之物，居处潮湿之地，湿浊内生，气郁湿停，水湿不行，痰湿阻滞，血行不畅，易致津液代谢与脏腑机能失调。若痰湿之邪下注，阻塞胞宫，冲任不利，经行受阻，易致闭经。常用二陈汤、傅青主温脐化湿汤加减，治以利湿化痰，通利气血，经水自调，临证常获良效。笔者曾治一名22岁青年学生，因肥胖服用减肥药物，后闭经半年，服用多剂活血化瘀药物未效，后以二陈汤合五苓散、四物汤加减治疗，经血来潮。坚持服用月余，体重亦减，病人颇为高兴，治愈闭经又瘦身，一举两得。
经本于肾 补肾调经
《素问·上古天真论》载：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。马莳注释《素问》时说“天癸竭，阴精也”。天癸是指肾中精气充盛溢泻，阴阳调和，始有生殖之功能。天癸是影响人体生育的一种精微物质，是“肾主生殖”必不可少的物质基础。《傅青主女科》有“经本于肾”“经水出诸肾”之句。《医学正传·妇人科》曰：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸而闭也。”肾藏精，精生髓，精血同源，互化互生，补肾生精以化血。《张氏医通》说：“血之源头在乎肾，气之源头在乎脾”。所以肾气盛衰直接关乎血之形成，关乎女子经水之疏泄。
辛智科治闭经，尤其是中年女子闭经，症见腰膝酸软，疲乏无力，尿频无力，性欲淡漠者，多以补肾入手，兼及他脏。常用《保命歌括》补肾地黄丸，《景岳全书》归肾丸以及八珍汤、六味地黄丸等方为基础，菟丝子、枸杞子、巴戟天、杜仲、淫羊藿、熟地等为常选之药，补肾生精，益血生血，助阳补阴，务求气血平和，血行自畅，不求速效，缓图其功，若大量用破血活血之品，反而促使精血乏源，适得其反。
着眼整体 同病异治
闭经是妇科常见病症，多种原因可引起，闭经是该病之主症，兼证却各不相同。治疗闭经，要抓主症，也要看兼证，既要看局部，更要看全身。由于致病因素、个体差异、环境和诊治情况不同，同为闭经，治则相异。同病异证、同病异治在闭经治法中尤为重要。辛智科治闭经，强调从患者全身症状中搜寻信息，着眼于人的整体，跳出闭经症状所限。曾治一患者，28岁，闭经3月余，前医多用活血理气调经之药，药后经水未潮，其他症状亦未改善。辛智科详询病情后，得知患者平素有过敏性鼻炎，反复发作，就诊时有鼻塞，流清涕，咳嗽咽干，怕风怕冷症状。辨证为肺气不宣，上下失和，经水不通。用柴胡桂枝汤、玉屏风散合辛夷散加减。患者服用4剂后月经来潮，其他症状亦随之减轻或消失。不惟活血行血，着眼整体调理，未治经血而经血自通。又治疗一患者，45岁，闭经半年。患者口腔溃疡4年余，加重1年，时好时坏，反复发作，疼痛难忍。辛智科辨为气阴两虚，升降失常，闭经。用四物汤、升降散合补中益气汤加减，患者服用至6剂时，月经来潮，口腔溃疡亦逐渐减轻而愈。辛智科强调中医整体观念、辨证施治不是口号，应落实在诊疗全过程中。
病案
李某，女，20岁，2015年1月14日初诊。
主诉：停经3个月，伴腹胀1月。
症见：3个月前因节食后出现停经，伴上腹胀，食后加重，胃脘隐痛，神疲乏力，纳差，口干，二便调，眠可。既往月经周期28天，行经3～5天，无痛经、无血块等。舌红苔白腻，脉弦细。
处方：当归12克，赤芍12克，熟地15克，杜仲15克，桃仁12克，红花10克，淫羊藿18克，牛膝15克，党参18克，麦冬15克，五味子12克，香附12克，川芎12克，甘草8克。7剂，水煎服，2次1日。
服药后于2015年2月24日月经来潮，7天干净。此后再次闭经，于2015年5月13日再次就诊，自诉胃胀、胃痛等症明显减轻，现症见腰痛、白带多且稀薄。舌淡苔白，脉弦细。处方：菟丝子12克，枸杞10克，女贞子12克，茜草15克，旱莲草15克，巴戟天15克，淫羊藿15克，牛膝12克，桂枝10克，麦冬12克，益母草15克，白术15克，党参15克，黄芪20克，五味子12克，枳实15克，桃仁12克，甘草8克。7剂，水煎服，2次1日。于服药7天后月经来潮，此后月经正常，继续坚持服药21付，疾病痊愈。
按语：本案为一典型的闭经案例，病因为节食，伤及脾胃，运化功能失司，后天失养，气血化生乏源，气虚血少而经断血亏。治疗上重视脾胃，益气养血而不忘和血行经，辨证精当而疗效显著。然闭经日久，损及元阴元阳，又未及时治疗，故3个月后再次形成闭经的症状，此次辨证以肾虚、湿浊下注为主，治疗以补肾调经为本，健脾化湿为辅，治疗及时有效，坚持服药后使疾病痊愈。
辛智科在治疗闭经中始终强调辨证精准、对证用药的原则，以健脾、行气、化湿、补肾、养血、和血为大法，着眼整体，审因论治，以期直达病所、药到病除，值得学习。(李芳 鱼涛 王晓琳) (李芳 鱼涛 陕西省中医医院 王晓琳 陕西省中医药研究院)