运气思维指导流感治疗
丁酉年发生的流感由于特殊的气候特征和运气条件，造成了与往常流感的不同。通过观察，流感具有两段鲜明的运气病机。第一个阶段，2017年12月发病期间，患者多见“外寒内燥型”，临床表现多为恶寒高热、头身疼痛、口干、干咳、舌边尖红，舌苔薄而干，有少部分见有腻苔的。第二个阶段就是丁酉年六之气末端(2018年1月1日以来)，特别是近期的流感患者，大多表现为“外寒夹湿，并见火热津损”之证，临床大多表现为憎寒后立即高热，且蕴寒夹湿，如头身困重、胃纳不香、舌苔中后腻、前部少苔或无苔，舌质却现红色，多数患者同时兼有火热津伤之象，如舌体干燥，苔少且燥，患者感觉口干舌燥，饮不解渴，夜间烦躁，寐差，甚至出现胸闷气急咳嗽等，尤其是小孩或老年人群，因体质弱病情发展较快，外寒未解除，随之就出现损津阴伤，另外，由于大多数患者开始发热就用各类解热退烧西药，也易导致过汗伤津之弊，还有的一出现发热就输液甚至滥用抗生素，也易于表现脾虚生湿的情景，这种“寒湿夹火津伤”局面给临床诊疗带来困难。
出现这样特殊表现多是丁酉年的运气条件造成的，因为“丁酉岁：阳明燥金司天，少阴君火在泉，中见少角木运”，进入“六之气”则为“主位少羽水(太阳寒水)，客气少阴君火，中见木运”。从中医五行看“水生木，木生火”，所以今年冬天不冷，出现暖冬气候。在这种特殊气候环境下，天人相应，体弱之人易于患“外寒夹燥热”的特殊类型疫病，再加上前期南方大部分地区都下了暴雪，寒凉之气对燥火有些抑制，所以临床表现多属风寒郁热型，或外寒内燥、夹有湿热类型；而到六之气末，尤其是近阶段，燥火郁发(主要是少阴君火)，而大寒气交后戊戌年又面临“火运之年”(司天之气是太阳寒水，在泉之气是太阴湿土)，且戊戌年初之气客气是“少阳火”，因此，临床多见“外寒(湿)，兼夹火热津伤”的类型。有鉴于此，笔者前期多选《此事难知》里的九味羌活汤以两解外寒里热；近期遇寒湿火热津伤者，则选用《类证活人书》中葳蕤汤，既祛散风寒湿，又清热润燥滋阴，疗效卓著。遵循《瘟疫论》里“时疫贵解其邪热”的要旨，根据运气思维，辨机处方，往往能够迅速截断疫病传变，多可收一剂即热退身爽的卓效。笔者结合数十例的临床案例观察验证，将二方的运用体会介绍如次，供同道参考。
案1 王某，男，76岁，以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”于2017年12月19日收入我院，当天晚上与其他三位患者同时发热，第二天诊视，患者发热，体温38.9℃，恶寒，发热，头痛身痛明显，咽喉干痛，口干，干咳，白痰黏难咯，纳差，舌质红，苔薄腻舌质边尖红，脉浮紧数。根据患者临床表现及发病时间，我选用九味羌活汤化裁，拟方如下：羌活10克，防风10克，炒苍术10克，白芷10克，细辛3克，川芎10克，薄荷6克(后下)、苦杏仁10克，炒黄芩10克，板蓝根15克，生石膏50克(先煎)、桔梗6克，炙甘草5克，生姜5克，红枣10克，六神曲10克。2剂，每剂煎取200毫升，每日1剂，每日2次。
二诊(2017年12月22日)：诉服用上方1剂发热即退，2剂服完头痛、身痛消失，稍有咽干，咳嗽，口渴，大便偏干，舌苔薄干边尖红，脉细数，改用桑杏汤、《千金》苇茎汤化裁服用5剂，服后痊愈。
按：本案发病时间正处于丁酉年的六之气，结合此阶段的运气特征和患者临床表现符合外感寒(湿)较甚、内有郁热之机，故选用九味羌活汤化裁，方取羌活之辛苦温，散表寒、祛风湿、利关节、止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药，故为君药；防风辛甘温，为风药中之润剂，祛风除湿、散寒止痛；苍术辛苦温，功能发汗祛湿，为祛太阴寒湿的重要药物。两药相合，协助羌活祛风散寒、除湿止痛，是为臣药；细辛、白芷、川芎祛风散寒、宣痹止痛，其中细辛善治少阴头痛、白芷擅解阳明头痛、川芎长于止少阳厥阴头痛，此三味与羌活、苍术合用，突出了“分经论治”的特色。黄芩清气分热；生地清血分热，用此可防诸辛温燥烈之品伤津之弊，共为佐药，因本案热在卫分气分，故去之；甘草调和诸药为使。诸药配伍，既能用治风寒湿邪，又能兼顾郁热、协调表里，共奏发汗解表、退热镇痛之效。因本案口干、咽喉干痛、干咳明显，故加用薄荷、桔梗、板蓝根清宣利咽解毒，加用石膏既能清解气分热，又能辛散表热，与桔梗、杏仁相配，又能清宣肺气，故药服1~2剂后发热身痛等症即迅速消解，外邪渐解。因干咳，予以桑杏汤、苇茎汤辈清润宣肺，兼以清化，咳嗽诸症得愈。需要指出的是，九味羌活汤毕竟以外寒夹湿为主，发病时患者多感恶寒甚，发热高，头身疼痛厉害，无汗，用此方得汗则热退，头身疼痛立解，如果里热较甚时，则需要灵活增减药物，本案就加用了石膏、板蓝根清解之辈，倘若有燥甚津伤之兆时，也可加入葳蕤汤。
案2 吴某，男，36岁，因疲劳后复受凉，导致高热恶寒1天，其单位同时有数人一起感冒，2018年1月12日来诊，患者高热，体温39.8℃，恶寒，头痛昏重，眼睛疼痛，全身酸痛，咽喉干燥，鼻腔干疼，口干舌燥严重，夜间烦渴燥热有汗，伴胸脘痞闷，纳差，干咳，气喘，舌苔薄黄腻中前部苔少而干、舌边红，脉浮数。据症及发病时间，考虑外感寒湿，同时兼有火热津损，选用《类证活人书》葳蕤汤，拟方：麻黄5克，羌活10克，杏仁10克，玉竹30克，白薇10克，川芎10克，木香10克，生石膏50克(先煎)、葛根25克，甘草5克，2剂。每剂煎取200毫升，每日2次。
二诊：2018年1月14日，诉上方服用1次，当晚就汗出热退，夜寐安睡，因担心病起再，将剩余药服完即已痊愈如常。
按：由于运气特征导致本次流感易见“燥热与寒湿”相争兼夹的局面，寒湿痹阻经络，临床就可出现“头昏头痛，全身酸痛”之症，燥热又易损津耗液，出现烦热口渴，尤其是夜间躁烦异常，且肺所主的器官出现如鼻腔干、皮肤干、肠燥等症状；燥热伤肺易发咳嗽，故选朱肱《类证活人书》葳蕤汤(此方由《千金方》葳蕤汤改独活为羌活，加葛根而来)，方用玉竹滋阴生津为君；石膏、白薇清热凉血，气血分兼顾；葛根解肌退热、生津止渴，共为臣药；麻黄、杏仁宣降肺气平喘；羌活祛风胜湿、散寒止痛；木香既能辟秽散结、下气宽中，又取其升动清阳、疏通行气，可防寒凉腻滞；川芎为血中气药，行血通经止痛为佐；甘草清热解毒、调和诸药为使。本方尤宜于寒湿郁结，同时兼夹燥火津伤，又蕴气血郁滞之证。倘遇寒湿而无燥火津伤，或燥热阴伤而无寒湿者，则不相宜。
张璐在《千金方衍义》中评论该方：“《千金》体究长沙余蕴，悟得发汗后汗出而喘无大热者可与麻黄杏仁甘草石膏汤，借此以治温病汗后灼热，兼取麻黄升麻汤中葳蕤合麻杏甘草，仅取方中四味而麻黄升麻汤之格局，俨然葳蕤滋肾益肺，内化厥阴火热，外通少阳风气；佐石膏以降逆满；独活、川芎、杏仁佐麻黄以解郁蒸，得石膏之寒化不独解表，并能散火；甘草一味专和麻黄、杏仁之性也。此方中葳蕤、白薇、青木香、石膏自是一路，为方中之主；麻黄、杏仁、川芎、独活自是一路，为方中之宾，作两路看方，得宾主历然之妙，深得风温主治之奥”。
顾植山教授在2018年1月12日的《中国中医药报》曾经说过“目前的流感属于冬温，可按冬温进行辨机论治。因为目前气候偏燥，可参考朱肱《类证活人书》用葳蕤汤治疗：“冬温，此属春时阳气发于冬时，则伏寒变为温病，宜葳蕤汤”。
据笔者观察，本次流感确与往常不同，感邪早期即现外寒内热，如果不识此证，极易燥化津损，究其原因：一方面，与运气特征、气候环境有关；另一方面，很多患者一开始高热就喜用解热退烧药物，结果不仅出现发热暂退又复起的现象，还会出现过汗损津伤阴的弊端。因此，需要遵循《素问·至真要大论》“审察病机，无失气宜”，所谓“随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙也”。(史锁芳) (史锁芳 江苏省中医院)
出现这样特殊表现多是丁酉年的运气条件造成的，因为“丁酉岁：阳明燥金司天，少阴君火在泉，中见少角木运”，进入“六之气”则为“主位少羽水(太阳寒水)，客气少阴君火，中见木运”。从中医五行看“水生木，木生火”，所以今年冬天不冷，出现暖冬气候。在这种特殊气候环境下，天人相应，体弱之人易于患“外寒夹燥热”的特殊类型疫病，再加上前期南方大部分地区都下了暴雪，寒凉之气对燥火有些抑制，所以临床表现多属风寒郁热型，或外寒内燥、夹有湿热类型；而到六之气末，尤其是近阶段，燥火郁发(主要是少阴君火)，而大寒气交后戊戌年又面临“火运之年”(司天之气是太阳寒水，在泉之气是太阴湿土)，且戊戌年初之气客气是“少阳火”，因此，临床多见“外寒(湿)，兼夹火热津伤”的类型。有鉴于此，笔者前期多选《此事难知》里的九味羌活汤以两解外寒里热；近期遇寒湿火热津伤者，则选用《类证活人书》中葳蕤汤，既祛散风寒湿，又清热润燥滋阴，疗效卓著。遵循《瘟疫论》里“时疫贵解其邪热”的要旨，根据运气思维，辨机处方，往往能够迅速截断疫病传变，多可收一剂即热退身爽的卓效。笔者结合数十例的临床案例观察验证，将二方的运用体会介绍如次，供同道参考。
案1 王某，男，76岁，以“慢性阻塞性肺病伴有急性加重”于2017年12月19日收入我院，当天晚上与其他三位患者同时发热，第二天诊视，患者发热，体温38.9℃，恶寒，发热，头痛身痛明显，咽喉干痛，口干，干咳，白痰黏难咯，纳差，舌质红，苔薄腻舌质边尖红，脉浮紧数。根据患者临床表现及发病时间，我选用九味羌活汤化裁，拟方如下：羌活10克，防风10克，炒苍术10克，白芷10克，细辛3克，川芎10克，薄荷6克(后下)、苦杏仁10克，炒黄芩10克，板蓝根15克，生石膏50克(先煎)、桔梗6克，炙甘草5克，生姜5克，红枣10克，六神曲10克。2剂，每剂煎取200毫升，每日1剂，每日2次。
二诊(2017年12月22日)：诉服用上方1剂发热即退，2剂服完头痛、身痛消失，稍有咽干，咳嗽，口渴，大便偏干，舌苔薄干边尖红，脉细数，改用桑杏汤、《千金》苇茎汤化裁服用5剂，服后痊愈。
按：本案发病时间正处于丁酉年的六之气，结合此阶段的运气特征和患者临床表现符合外感寒(湿)较甚、内有郁热之机，故选用九味羌活汤化裁，方取羌活之辛苦温，散表寒、祛风湿、利关节、止痹痛，为治太阳风寒湿邪在表之要药，故为君药；防风辛甘温，为风药中之润剂，祛风除湿、散寒止痛；苍术辛苦温，功能发汗祛湿，为祛太阴寒湿的重要药物。两药相合，协助羌活祛风散寒、除湿止痛，是为臣药；细辛、白芷、川芎祛风散寒、宣痹止痛，其中细辛善治少阴头痛、白芷擅解阳明头痛、川芎长于止少阳厥阴头痛，此三味与羌活、苍术合用，突出了“分经论治”的特色。黄芩清气分热；生地清血分热，用此可防诸辛温燥烈之品伤津之弊，共为佐药，因本案热在卫分气分，故去之；甘草调和诸药为使。诸药配伍，既能用治风寒湿邪，又能兼顾郁热、协调表里，共奏发汗解表、退热镇痛之效。因本案口干、咽喉干痛、干咳明显，故加用薄荷、桔梗、板蓝根清宣利咽解毒，加用石膏既能清解气分热，又能辛散表热，与桔梗、杏仁相配，又能清宣肺气，故药服1~2剂后发热身痛等症即迅速消解，外邪渐解。因干咳，予以桑杏汤、苇茎汤辈清润宣肺，兼以清化，咳嗽诸症得愈。需要指出的是，九味羌活汤毕竟以外寒夹湿为主，发病时患者多感恶寒甚，发热高，头身疼痛厉害，无汗，用此方得汗则热退，头身疼痛立解，如果里热较甚时，则需要灵活增减药物，本案就加用了石膏、板蓝根清解之辈，倘若有燥甚津伤之兆时，也可加入葳蕤汤。
案2 吴某，男，36岁，因疲劳后复受凉，导致高热恶寒1天，其单位同时有数人一起感冒，2018年1月12日来诊，患者高热，体温39.8℃，恶寒，头痛昏重，眼睛疼痛，全身酸痛，咽喉干燥，鼻腔干疼，口干舌燥严重，夜间烦渴燥热有汗，伴胸脘痞闷，纳差，干咳，气喘，舌苔薄黄腻中前部苔少而干、舌边红，脉浮数。据症及发病时间，考虑外感寒湿，同时兼有火热津损，选用《类证活人书》葳蕤汤，拟方：麻黄5克，羌活10克，杏仁10克，玉竹30克，白薇10克，川芎10克，木香10克，生石膏50克(先煎)、葛根25克，甘草5克，2剂。每剂煎取200毫升，每日2次。
二诊：2018年1月14日，诉上方服用1次，当晚就汗出热退，夜寐安睡，因担心病起再，将剩余药服完即已痊愈如常。
按：由于运气特征导致本次流感易见“燥热与寒湿”相争兼夹的局面，寒湿痹阻经络，临床就可出现“头昏头痛，全身酸痛”之症，燥热又易损津耗液，出现烦热口渴，尤其是夜间躁烦异常，且肺所主的器官出现如鼻腔干、皮肤干、肠燥等症状；燥热伤肺易发咳嗽，故选朱肱《类证活人书》葳蕤汤(此方由《千金方》葳蕤汤改独活为羌活，加葛根而来)，方用玉竹滋阴生津为君；石膏、白薇清热凉血，气血分兼顾；葛根解肌退热、生津止渴，共为臣药；麻黄、杏仁宣降肺气平喘；羌活祛风胜湿、散寒止痛；木香既能辟秽散结、下气宽中，又取其升动清阳、疏通行气，可防寒凉腻滞；川芎为血中气药，行血通经止痛为佐；甘草清热解毒、调和诸药为使。本方尤宜于寒湿郁结，同时兼夹燥火津伤，又蕴气血郁滞之证。倘遇寒湿而无燥火津伤，或燥热阴伤而无寒湿者，则不相宜。
张璐在《千金方衍义》中评论该方：“《千金》体究长沙余蕴，悟得发汗后汗出而喘无大热者可与麻黄杏仁甘草石膏汤，借此以治温病汗后灼热，兼取麻黄升麻汤中葳蕤合麻杏甘草，仅取方中四味而麻黄升麻汤之格局，俨然葳蕤滋肾益肺，内化厥阴火热，外通少阳风气；佐石膏以降逆满；独活、川芎、杏仁佐麻黄以解郁蒸，得石膏之寒化不独解表，并能散火；甘草一味专和麻黄、杏仁之性也。此方中葳蕤、白薇、青木香、石膏自是一路，为方中之主；麻黄、杏仁、川芎、独活自是一路，为方中之宾，作两路看方，得宾主历然之妙，深得风温主治之奥”。
顾植山教授在2018年1月12日的《中国中医药报》曾经说过“目前的流感属于冬温，可按冬温进行辨机论治。因为目前气候偏燥，可参考朱肱《类证活人书》用葳蕤汤治疗：“冬温，此属春时阳气发于冬时，则伏寒变为温病，宜葳蕤汤”。
据笔者观察，本次流感确与往常不同，感邪早期即现外寒内热，如果不识此证，极易燥化津损，究其原因：一方面，与运气特征、气候环境有关；另一方面，很多患者一开始高热就喜用解热退烧药物，结果不仅出现发热暂退又复起的现象，还会出现过汗损津伤阴的弊端。因此，需要遵循《素问·至真要大论》“审察病机，无失气宜”，所谓“随机达变，因时识宜，庶得古人未发之旨，而能尽其不言之妙也”。(史锁芳) (史锁芳 江苏省中医院)